腦小血管病相關抑郁的臨床研究

楊 文,李春立,楊尚儒,把俊濤,劉曉娟,鐘靜玫

(云南省第一人民醫院/昆明理工大學附屬醫院臨床心理科,云南 昆明 650034)

相關研究表明,腦小血管病患者中55%合并抑郁,28.3%合并焦慮,同時合并抑郁和焦慮者占21.7%,以抑郁情緒為主,并認為是中老年抑郁的獨立危險因素。腦小血管病的情感障礙主要表現為抑郁,表情淡漠,情緒不穩,焦慮,易激惹等。既往臨床抑郁癥診斷主要依靠癥狀學診斷,基于腦小血管病抑郁的相關臨床研究相對較少。結合實際情況,本文對本院收住的患者為研究對象,探討腦小血管病抑郁的發生危險因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年5月-2022年8月在云南省第一人民醫院臨床心理科住院的診斷抑郁的共119名患者,其中男23名(19.3%);女96名(80.7%);平均年齡53.13±6.96歲;最小年齡34歲;最大年齡69歲。經3.0T頭顱MRI檢查(包括T1,T2,SWI,Flair);根據入選及排除標準;選取符合腦小血管病變的抑郁癥患者作為病例組78例。對照組的設立:選取同期就診于云南省第一人民醫院臨床心理科,頭顱MRI檢查正常,無其他可引起精神障礙的器質性疾病的患者例作為對照組41例。納入標準:(1)頭顱MRI符合腦小血管病的診斷;(2)既往無精神疾病史;(3)未服用抗精神病藥物;(4)配合完善相關檢查。排除標準:(1)既往有腦梗死、腦出血等神經系統疾病者;(2)伴有其他可引起精神障礙的器質性疾病者;(3)有精神疾病、中毒、營養障礙、炎癥、免疫、腫瘤疾病者;(4)頭部外傷病史、神經系統疾病常用藥物服用史者;(5)患嚴重心肺肝腎等重要臟器疾病者;(6)存在語言、聽力、視力等方面的障礙者;(7)不能行頭顱MRI檢查者;(8)不配合相關檢查者。本研究患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集及質量控制

對患者均進行一般資料采集:包括姓名、性別、年齡、以及高血壓、糖尿病、心臟病、外傷、中毒、腦卒中或短暫性腦缺血發作、精神疾病等病史;并進行常規體格檢查、神經系統查體、血液生化常規檢驗、甲狀腺功能、頭顱核磁共振檢查、頸部血管彩超、經顱多普勒超聲以及漢密爾頓抑郁量表17項版(HAMD-17)測評。抑郁癥的診斷參照中國精神障礙分類與診斷標準第3版的抑郁診斷標準。參與HAMD-17評定的相關人員通過專業化培訓,測評所應用的量表及用語均執行統一化標準。HAMD-17評分標準:(1)正常:總分≤7分;(2)輕度抑郁:總分>7分,≤17分;(3)中度抑郁:總分>17分,≤24分;(4)重度抑郁:總分>24分。

表1 病例組與對照組一般資料比較

1.2.2 觀察指標

分析2組受試者的人口學資料和臨床資料,對影響腦小血管病患者抑郁障礙的因素進行分析。分析2組患者的HAMD-17分數情況。具體觀察指標包括:年齡、性別、高血壓、糖尿病、動脈硬化、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、T3、T4、D2生化指標及HAMD-17評分。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者人口學資料對比

2組患者年齡、性別差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 單因素分析

經分析,年齡、性別、T3、尿酸是影響腦小血管病患者抑郁的相關因素(P<0.05),見表1。

2.3 2組患者HAMD-17評分結果比較

2組患者間HAMD-17評分(輕中重度)差異無統計學意義,見表2。

表2 病例組與對照組間抑郁程度比較

2.4 Logistics回歸分析

以是否發生腦小血管病抑郁為因變量,以單因素分析中差異有統計學意義的的因素為自變量進行非條件Logistics回歸分析,影響腦小血管病患者抑郁的獨立因素是年齡、性別(P<0.05),見表3。

表3 將單因素分析有統計學意義的指標納入多因素Logistics回歸分析

2.5 腦小血管病抑郁組患者頭顱MRI影像學表現

78例腦小血管病抑郁患者中頭顱MRI影像學表現,其中額頂葉缺血灶30例,額葉缺血灶26例,額葉、側腦室旁缺血灶9例,多發缺血灶9例,側腦室旁缺血灶2例,額葉微出血2例,見表4。

表4 78例腦小血管病抑郁患者頭顱MRI影像學資料[n(%)]

41例對照組患者,男女比例為15/26,平均年齡49.63±6.34歲,有高血壓病史患者8例,占(19.51%),有糖尿病病史患者1例,占(2.44%),有動脈硬化患者6例,占(14.63%)。78例病例組患者,男女比例為8/70,平均年齡54.96±6.59歲,有高血壓病史患者20例,占(25.64%),有糖尿病病史患者4例,占(8.33%),有動脈硬化患22例,占(28.21%)。2組患者性別、年齡、尿酸、T3差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、T4、D2、HAMD-17差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

2023年世界衛生組織數據,估計有5%的成年人患有抑郁癥。抑郁會導致自殺等嚴重后果[1]。抑郁癥以情緒低落或對日常活動失去興趣或樂趣為特征,常伴有睡眠、飲食、精力、注意力集中和自我價值方面的問題。抑郁障礙的發病機制與腦微血管因素有關[2]。腦小血管病(cerebral small-vessel disease,CSVD)是指各種病因影響腦內小動脈及其遠端分支、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影響、病理綜合征。由于其起病隱匿,容易受到臨床醫師的忽視。患者可出現認知障礙、情感障礙、運動障礙等臨床表現[3]。情感障礙主要表現為抑郁、焦慮和淡漠,CSVD通常與抑郁癥有關[4]。皮質下神經回路的異常白質改變可能會影響大腦連接的微觀結構功能,可能是CSVD導致與發生一種機制[5]。大腦前額葉控制著一些認知和行為功能,如注意力、習慣形成、決策、長期記憶、工作記憶、厭惡和食欲刺激處理以及情緒和抑制控制[6]。由于前額葉-皮層下回路的結構和功能損傷,可能導致抑郁癥狀的易患性[7]。既往抑郁癥主要通過臨床癥狀學進行診斷和治療,本研究發現,CSVD的發生是導致抑郁癥的一個重要危險因素。CSVD伴抑郁的發生同時會加重患者的認知、行為或神經癥狀,嚴重影響疾病的康復及生存質量。本研究通過對CSVD抑郁患者的MRI發現,與既往研究較為一致:與額葉相關的CSVD在抑郁癥患者中的比例較高。因此,臨床上通過對診斷抑郁癥的患者行CSVD的篩查,對其早期預防及干預,長期隨訪,是十分必要的,而這也是既往基于抑郁癥癥狀學的診斷容易忽略的。

研究證實,女性是抑郁癥發生的獨立危險因素,本研究發現CSVD抑郁患者中女性發病率要明顯高于男性。隨診年齡的增加,CSVD的發病率明顯增高,提示在臨床上需對年齡較大的患者行病因學的篩查。已有研究發現,低尿酸水平和抑郁及卒中的發生密切相關,高尿酸能夠改善女性卒中后抑郁的程度[8]。本研究與既往臨床研究得出結果一致,在CSVD抑郁患者中尿酸程度要明顯低于無CSVD抑郁患者,提示在臨床中可以檢測尿酸水平預測及評估患者的危險因素及抑郁程度。T3是評估甲狀腺功能的一項重要指標,臨床上T3低于正常范圍的低T3綜合征經研究證實,是導致卒中后疲勞抑郁的一個危險因素[9],本研究發現具有CSVD的抑郁的患者T3水平明顯低于無CSVD抑郁的患者,與此研究結果較為一致,可能提示T3水平低下是影響CSVD抑郁患者的一個危險因素。筆者臨床通過觀察研究CSVD抑郁的患者合并T3、T4異常的比例相對較高,臨床上也有指南推薦使用甲狀腺素治療難治性抑郁的患者,這也驗證了抑郁癥的發病機制跟免疫內分泌系統相關性。

綜上,年齡、性別是影響CSVD抑郁患者的獨立因素。年齡增加,女性患者與CSVD抑郁障礙存在密切聯系。尿酸水平、T3水平是CSVD的相關因素,在臨床中結合臨床實驗室檢查尿酸水平及T3水平可以綜合評價CSVD抑郁患者的臨床表現,可以對其水平進行干預、預防疾病進展。本研究也發現,既往腦血管病危險因素高血壓、糖尿病、高膽固醇、高甘油三酯、高同型半胱氨酸、動脈硬化等因素不是CSVD抑郁患者的獨立危險因素。在臨床上,不能忽視既往無血管因素的患者的病因學方面的診治,需及時識別CSVD的風險,以便于指導治療及預后。