頭電針聯合低頻經顱重復磁刺激治療腦梗死后Broca失語的臨床研究

戴思佳，張 泓*，張 鵬，何 可，游瑩喬

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

Broca 失語即運動性失語，是腦卒中后失語類型中最常見的一類非流暢性失語[1]。 病灶多見于優勢半球Broca 區（額下回后部三分之一），臨床主要表現為輕度理解障礙、重度口語表達障礙[2]。 失語癥的傳統治療主要是通過Schulle 刺激法及交流效果促進法進行一對一的語言功能康復訓練，能一定程度地改善患者的言語功能[3]。 但是研究表明，即便早期介入了語言康復訓練，仍有約1/5 的失語癥患者無法重獲最基本的日常交流能力[4]。電針是指采用針電結合的方式，針刺腧穴得氣后，在針上接入微量的感應電流， 以增加刺激量提高針刺療效的一種治療方式[5]。經顱重復磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）是一種利用時變的脈沖磁場作用于大腦的非侵入性刺激技術[6]。近年來，電針和rTMS皆被納入了卒中后功能障礙的綜合康復治療中，能促進卒中后失語癥的康復[7]。 基于此，本研究選用頭電針聯合低頻經顱重復磁刺激（low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, LF-rTMS）的方式，觀察其治療腦梗死后Broca 失語的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年1 月在湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸推拿康復科先后收治的63例腦梗死后Broca 失語患者為研究對象，隨機分為觀察組（n=31）、對照組（n=32），完成所有結果評價者共有60 例，其中觀察組和對照組各有1 例患者因中途出院出組，對照組有1 例患者因病情加重出組。 兩組患者的一般資料如性別、年齡、病程和神經功能缺損評分（national institute of health stroke scale,NIHSS）經統計分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。 本研究方案的實施通過本院倫理審查(批件號：KYLL20180905)。

表1 兩組腦梗死后Broca 失語患者一般資料比較

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 （1）中醫診斷標準、證型分類標準參照《中醫病證診斷療效標準》[8]；（2）西醫診斷標準參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》，診斷為左側腦梗死且經CT 或MRI 證實[9]；（3）失語癥診斷標準根據西方失語癥成套測驗（the Western aphasia battery, WAB），診斷為Broca 失語[10]。

1.2.2 納入標準 （1）同時符合以上各項診斷標準者；（2）病情平穩，病程處于7～60 d 的恢復期者；（3）MRI 顯示左側半球額葉Broca 區受損者；（4）右利手者；（5）年齡30～75 歲；（6）本次發病前可用普通話溝通者；（7）神志清楚，能配合完成各項評估治療者；（8）患者或家屬知情所有治療內容，自愿知情且簽署入組同意書。

1.2.3 排除標準 （1）合并有嚴重的心、肝、腎器官或軀體病變者；（2）有電針和LF-rTMS 相關治療禁忌證者；（3）有精神障礙、認知障礙而影響治療者；（4）治療部位有外傷或嚴重感染者。

1.2.4 剔除標準 納入后發現存在誤差不符合納入標準者；未遵醫囑者。

1.2.5 脫落標準 治療過程中因出現嚴重的不良反應或并發癥需換治療方案者；治療過程中出現病情加重及死亡者。

1.3 方法

1.3.1 常規治療 根據患者病情，為兩組患者制訂腦梗死后個體化臨床治療方案，如監測調節血壓及血糖、降血脂、營養神經、改善腦循環及對癥藥物治療等。 對于合并肢體功能障礙及吞咽障礙的患者，同時給予運動康復、體針及吞咽功能障礙康復等治療。兩組患者在LF-rTMS 和頭電針（頭針）治療后均予以運動性失語相關的語言康復訓練，如構音器官控制訓練、發音訓練、命名訓練等表達相關訓練和聽詞指圖、聽詞指物、執行口頭命令等聽理解相關訓練。

1.3.2 觀察組治療 觀察組在常規治療的基礎上選擇LF-rTMS 聯合頭電針治療。（1）首先，選用江西腦調控技術發展有限公司生產的型號為NTK-TMS-Ⅱ的經顱磁刺激治療儀，在患者右側大腦半球Broca 鏡像區行LF-rTMS 治療。 操作：錄入患者信息并測量運動閾值（motor threshold, MT）；令患者仰臥，閉眼放松，調整并固定好8 字線圈于患者右額下回三角部且與頭皮相切，距離頭皮約0.5 cm；設定刺激頻率1 Hz，強度為80%×RMT，刺激8 s 后間歇2 s，重復刺激120 次，每次治療20 min。 （2）在LF-rTMS 治療完成后的30 min 內于患者左側大腦半球Broca區行頭電針治療。 操作：令患者仰臥，閉眼放松，在左側頂顳前斜線下2/5 段、顳前線處（Broca 區）行局部常規消毒；針灸師手消毒后，選用蘇州針灸用品有限公司生產的環球牌1.5 寸一次性無菌針灸針，持針與頭皮成30°左右夾角快速進針，頂顳前斜線由前神聰向懸厘下2/5 段平刺，顳前線由頜厭透刺懸厘，當針達皮下層且指尖感到阻力減少后使針與頭皮平行，針刺深度依穴區而定，再行快速捻轉手法至患者得氣；得氣后接電針儀，選用蘇州醫療用品有限公司生產的華佗牌電子針療儀，頂顳前斜線處銀針連接正極，顳前線處銀針連接負極，波形選擇疏波，設置頻率為4 Hz，電流強度根據患者耐受程度逐步調整，留針時間20 min。 （3）在取針后1 h 內，語言治療師一對一指導患者進行唇舌控制訓練、發音訓練、跟讀訓練、命名訓練及描述訓練。 同時，用錄音機記錄患者的發音，幫助其糾正或完善音調、音量以教會患者言語表達技巧；進行卡片匹配、口頭指令執行等聽理解訓練以改善聽理解能力；采用交流效果促進法訓練以提高患者的日常生活交流溝通能力。語言康復訓練每次25 min。

1.3.3 對照組治療 對照組在常規治療的基礎上選擇LF-rTMS 聯合頭針治療。首先在患者右側大腦半球Broca 鏡像區行LF-rTMS 治療，然后在其左側大腦半球頂顳前斜線下2/5 段及顳前線處行頭針治療，最后再介入相關語言康復訓練。 除頭針不通電外，對照組所有治療方式與參數皆同觀察組。

1.3.4 療程 兩組患者行以上治療每天1 次，每周5 次，周六、周日休息，連續治療6 周。 每天的頭電針及頭針治療由同一名針灸師完成，LF-rTMS 治療由同一名理療師完成，語言治療由同一名語言治療師完成，治療場所及治療時間相對固定，減少其他因素干擾。治療過程中記錄好患者各類治療每天的刺激強度，并密切關注患者的不良反應（如頭暈、頭痛、惡心等）。

1.4 觀察指標

在治療前后，由同一名康復評估員采用西方失語癥成套測驗（the Western aphasia battery, WAB）、中國式功能性言語溝通能力檢查法（chinese functional communication profile, CFCP）[11]及波士頓診斷性失語檢查（Boston diagnostic aphasia examination, BDAE）[12]分別對兩組患者進行評定，比較各組患者治療前后的語言功能評分、言語溝通能力評分及失語癥嚴重程度等級劃分。 WAB 評分項目包括自發言語（信息量檢查、流暢度等檢查）、聽理解（是非題、聽詞辨認、相繼指令）、復述和命名（物體命名、自發命名）四項，評分越高表示語言功能越好。 CFCP 評分總共有5 個部分，包括回答問題、命名、復述、自動語序等25項內容，每項以0～10 分表示，滿分250 分，低于200 分表示言語溝通能力受損。 BDAE 評級由27 個分測驗組成，根據評分結果將失語癥程度分0～5級，0級既無有意義的言語也無聽覺理解能力，5 級言語功能基本正常，評級越低表示失語癥越嚴重[13]。

1.5 療效評定標準

療效判定標準參照BDAE 分級，以失語癥等級變動程度劃分。等級提高≥3 級表示顯愈；等級提高2 級表示顯效；等級提高1 級表示有效；失語癥等級無變動表示無效[14]。最終根據顯愈、顯效及有效例數總和與總例數的比值計算出治療總有效率。

1.6 統計學分析

本研究所涉及的數據均采用SPSS 25.0 軟件進行分析。 行正態性檢驗，其中符合正態分布的數據，以“例（%）”表示計數資料，應用χ2檢驗；以“±s”表示計量數據，應用配對樣本t 檢驗或獨立樣本t 檢驗；等級資料及療效比較應用秩和檢驗。均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者語言功能評分比較

治療前，兩組患者的WAB 四項語言功能評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療6 周后，兩組患者的四項評分均較治療前明顯提高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。 詳見表2。

表2 兩組患者治療前后語言功能評分比較（n=30，±s，分）

表2 兩組患者治療前后語言功能評分比較（n=30，±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后自發言語5.89±4.71 16.03±5.21*#5.99±5.91 12.91±8.41*聽理解111.25±50.33 138.97±35.14*#113.00±29.78 123.67±50.53*復述48.03±17.52 87.35±19.23*#47.98±16.17 76.33±43.67*命名43.57±37.02 82.11±20.55*#44.03±19.21 67.59±43.61*

2.2 兩組患者言語溝通能力評分比較

治療前，兩組患者的言語溝通能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6 周后，兩組總分均較治療前有所提高(P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者治療前后言語溝通能力評分比較（n=30，±s，分）

表3 兩組患者治療前后言語溝通能力評分比較（n=30，±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別觀察組對照組治療前109.56±59.44 112.69±60.32治療后185.36±61.34*#165.43±45.67*

2.3 兩組患者失語癥分級比較

治療前，兩組患者的失語癥分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6 周后，兩組患者的失語癥等級均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者治療前后失語癥分級比較（n=30，例）

2.4 兩組患者療效比較

觀察組總有效率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表5。

表5 兩組患者療效比較[n=30，例（%）]

3 討論

腦卒中后Broca 失語是卒中后優勢大腦半球額頂葉部位語言皮質的直接或間接損害，導致以口語表達障礙為主要癥狀，合并不同程度的聽理解、閱讀、書寫障礙的一類語言障礙，既嚴重影響了患者的交流能力，又阻礙了患者整體康復進程[15]。目前，關于失語癥的機制還未明晰，臨床上亦無特效治療方式。有學者認為，失語癥的發生與語言中樞或其傳入、傳出纖維損傷破壞而出現的神經元興奮性減低及相關功能喪失有關，而語言中樞功能定位區域大腦皮質的低灌注或低代謝則是導致這些損傷發生的主要原因[16]。

近代醫家認為，中風后失語乃內因之內風暴動、陰陽失調、氣血逆亂所致，其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關，為失語提出了新的理論依據[17]。《素問·脈要精微論》指出：“頭者，精明之府。”頭針是根據中醫經絡學說與現代醫學大腦皮質功能定位理論相結合的一種針刺方式，可通過刺激頭部相應的“穴線”增加腦血流量，改善大腦皮質缺血缺氧狀態，減輕腦組織損傷，調節大腦功能[18]。頭皮針疊加電針能通過電針產生的電磁場將針刺作用透過顱骨，使刺激到達相對應的大腦皮質如額下回后部語言中樞，激活腦皮質活動，重建神經傳導通路[19]。 侯文豪等[20]通過臨床研究發現，頭電針法治療卒中后運動性失語可彌補傳統治療頭穴分區的局限性，擴散并增強針刺效果，使針刺效應更快且更深層次地到達Broca 區，利于卒中后失語的康復。

大腦兩側半球之間的功能存在一種經胼胝體的交互抑制平衡，當一側大腦出現病變失能后，失去對另一側的抑制作用，平衡被破壞，健側半球開始占優勢，并過度抑制患側半球[21]。失語癥通常是由于左側大腦皮質及皮質下損傷導致的語言網格結構破壞所致。研究表明，采用有效的治療方式抑制右側大腦的異常活躍，提升左側大腦的興奮性，能幫助雙側大腦半球的功能恢復平衡，進而重組語言程序[22]。 rTMS作為一種綠色無創的誘導神經可塑的方法，其瞬變磁場在顱內產生的感應電刺激既能改變神經細胞膜電位、調節皮質興奮性、調整腦損傷后半球間的抑制失衡，又能引起神經遞質、激素、腦源性神經營養因子及腦血流量的變化，從而改善大腦功能[23]。 rTMS刺激頻率不同，對神經元活動的影響也不同，低頻率（頻率≤1 Hz）rTMS 可抑制神經元興奮性，高頻率（頻率≥5 Hz）rTMS 可易化神經元活動，提高其興奮性。 故根據大腦半球交互抑制理論，采用LF-rTMS刺激右側大腦可抑制其興奮性以平衡雙側大腦功能，并促進左側大腦功能的重建[24]。

本研究針對非優勢大腦半球（右側）Broca 鏡像區和優勢大腦半球（左側）Broca 區，選擇雙側結合治療，先右側后左側，先抑制后興奮，先LF-rTMS 后頭電針。首先，在右側大腦半球Broca 鏡像區采用LFrTMS 予1 Hz 刺激行抑制治療，通過抑制突觸活動進而抑制右側大腦的興奮性，降低其對左側半球的抑制作用[25]。 然后，在左側Broca 區采用頭電針予以疏波行興奮治療，以激活左側半球，解除損傷皮層的皮質抑制，增加附近區域皮質活動，加強語言中樞反射聯系。

本研究結果顯示，觀察組（頭電針聯合LF-rTMS）和對照組（頭針聯合LF-rTMS）兩種治療方式對腦梗死后Broca 失語的語言功能恢復均有較好的效果，兩組WAB 子項目自發言語、復述、命名能力和言語溝通能力治療前后對比顯著（P＜0.05），因Broca失語以重表達障礙、輕理解障礙為特征，且治療刺激部位Broca 區為語言表達中樞，故兩組關于口語表達相關的語言能力皆有顯著改善，而觀察組又明顯優于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組聽理解能力明顯提高（P＜0.05），提示在頭針基礎上采用電刺激能擴散并提高針刺療效，加強大腦各語言功能區的聯系。 兩組治療后的失語癥等級皆有明顯提高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），觀察組治療總有效率96.66%顯著高于對照組的76.67%(P＜0.05)，提示頭電針聯合LF-rTMS 以雙側刺激大腦半球，既可利用半球間的競爭效應調整雙側大腦興奮性，達到相對平衡，又可利用電流效應和磁效應刺激大腦皮質，調節腦區血流量，促進受損皮質的修復和再生，重建大腦語言網絡系統，從而促進失語癥患者的語言功能恢復，值得臨床推廣。 然而，由于本試驗觀察時間短、樣本量小，無法對腦梗死后不同時期、不同發病部位以及不同失語癥類型的患者制訂一對一聯合治療方案，研究深度有限，今后將繼續在臨床應用中進行更加深入的研究，為臨床治療提供更多依據。