縣級三級公立醫院績效考核的研究

何賢慧,李玲

［摘 要］全面提升縣級醫院綜合能力一直是國家醫療改革的重要工作之一。縣級三級公立醫院在綜合管理能力和醫療技術水平等方面相較于省、市級三級公立醫院還有較大差距。如何進一步提升縣級三級公立醫院的內在綜合實力，仍需進一步探索和研究?？冃Э己俗鳛獒t院綜合管理的重要抓手，一直是各大醫院關注的重點?？冃Э己四苤庇^反映醫院當前的戰略目標、發展狀況和改進方向，縣級三級公立醫院在應對好國家三級公立醫院績效考核的同時，更應加強醫院內部的績效考核管理工作?；诖耍恼聦h級三級公立醫院績效考核現狀進行分析，并針對醫院績效考核的問題提出解決策略。

［關鍵詞］縣級三級公立醫院；績效考核；精細化管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.16.048

［中圖分類號］F272.92；R197.32［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2023）16-0152-03

0? ? ?引 言

縣級三級公立醫院在我國醫院級別體系中有著特殊的位置，它是加強基層醫院建設、實現患者分級分層分流、保證基層居民健康的必然存在，在縣域醫療體系發展中起著舉足輕重的作用。當前，我國大多數縣級三級公立醫院的內在實力，如技術、科研、醫療設備、綜合管理等方面的能力都弱于省市級三級公立醫院，只有通過進一步提升綜合能力，才能實現醫院健康持續發展?？冃Э己俗鳛獒t院運營管理的重要工具，是幫助醫院實現精細化管理、實現戰略目標的重要手段。本文通過分析縣級三級公立醫院績效考核遇到的問題，從管理認知、考核方式方法、信息化建設、精細化管理等維度提出醫院績效考核管理的建議，期望為我國縣級三級公立醫院的績效考核工作提供參考。

1? ? ?縣級三級公立醫院績效考核現狀

隨著醫院績效考核機制的不斷改革和發展，各級公立醫院都在積極探索優化績效考核的管理模式。當前，大多數縣級三級公立醫院的績效考核管理較為粗獷，績效管理理念較為淡薄，方式方法也相對陳舊。仍有不少縣級三級公立醫院會采用“收—支”的簡單模式，利用主觀性較強的“風險系數”來進行績效分配，單純把績效考核當作績效工資分配的依據，沒有起到績效管理的真正作用。也有不少縣級三級公立醫院采用關鍵業績指標（Key Performance Indicators，KPI）法、平衡計分卡或者將二者結合起來一起使用，但往往選取的指標主觀性較強，定性指標多，定量指標少，抑或對體現運營能力的代表性指標運用不到位，流于形式?？v觀整體現狀，縣級三級公立醫院績效考核改革邁出的步伐還不夠大，仍有很大改進空間。

2? ? ?縣級三級公立醫院績效考核遇到的尖銳問題

隨著信息時代的發展，以及國家相關文件的出臺，越來越多縣級三級公立醫院逐步意識到績效考核的重要性，逐漸加大了對績效考核的重視力度。不少縣級三級公立醫院在績效改革的道路上一直在積極探尋新的思路和方法，但在實際推進過程中仍遇到許多尖銳的問題亟待解決。

2.1? ?醫院管理人員和普通職工對績效考核認識不足、重視度不夠

我國縣級三級公立醫院的綜合管理能力還相對較弱，管理人員大部分是臨床專業而非管理專業出身，對績效考核還不夠了解，績效管理的知識和能力還相對較為薄弱。大多數管理人員和普通職工對績效考核的認識僅停留在表面，認為績效考核僅僅是績效工資分配的工具，并未意識到績效考核是一個完整的管理流程［1］。它可以貫穿醫院的整個發展過程，從醫院愿景目標的分解到醫院經營現狀的評估甚至醫院的持續改革。同時，大多數縣級三級醫院普遍存在重臨床輕管理的現象，對管理人員開展的專業管理知識培訓較少，大多流于形式，無法引起足夠重視，培訓效果較差。普通職工大多專注于繁重的臨床或行政工作，對績效考核的認識更加不足。筆者實地訪問了多家縣級三級公立醫院，從中了解到大多數職工并不了解醫院的績效考核體系，甚至不知道醫院績效考核的內容，對醫院發展目標和各科室亟待突破的發展難題并不清晰。職工很難找準自身努力的目標和方向，甚至會產生即使工作效率很高，但產出效益很低的想法，這會進一步降低職工的工作積極性，不利于醫院長遠發展。

2.2? ?維穩意識過于強烈，績效考核改革力度不足

縣級三級公立醫院大多是國家績效管理改革的試點單位，是響應國家號召進行績效考核改革的第一批探索者，需要通過不斷學習，積極探索新方法，在一定程度上突破以往不科學的績效考核模式。但就目前績效改革情況而言，縣級三級公立醫院改革力度仍有不足。不少縣級三級公立醫院安于現狀，革新意識較弱，擔憂牽一發而動全身，從而不敢輕易大幅度推進績效改革。由此帶來的問題是績效分配平均主義現象仍然很普遍，運營好的科室和運營較差的科室拉不開差距，領頭科室缺乏繼續突破的動力，落后的科室安于現狀，期待院方長期扶持，職工積極性不高，這些問題導致績效考核無法起到激勵引導作用。維穩是保證醫院平穩發展的必要管理手段，但維穩的尺度、改革的決心和幅度對績效考核的效果有著至關重要的影響，這一方面還有待進一步研究和探索。

2.3? ?基礎數據薄弱，績效考核方式方法較為局限

當前，我國主流的績效考核方式有單獨基于疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）、按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）、以資源為基礎的相對價值比率（Resource- based relative value scale，RBRVS）、平衡計分卡、關鍵業績指標和風險系數或者指數的，也有綜合選取其中幾種方法相互配合使用的，也有在這些方式方法的基礎上再進行革新和調整的，但總體來說都是圍繞這些基礎的方式方法來開展績效考核，只是各醫院運用這些方式方法的目的不同、深度不同，進而產生的效果也不同。我國于2017年正式啟動DRG收付費改革，各地市根據當地醫療發展情況也逐步開始了DRG或者DIP收付費改革，但當前仍有不少地區還未開始或者僅處于起步摸索階段。大部分縣級三級公立醫院由于受到各地市醫療衛生事業改革發展相關規劃和自身發展的諸多因素影響，還未完全開始DRG或者DIP的收付費改革，已經開始的少數縣級三級公立醫院也僅處于起步階段，DRG或者DIP改革等各方面還不成熟。尤其在基礎數據處理和數據抓取方面都較為粗略，歷史遺留數據問題仍需要花大量精力去解決。例如，病案首頁仍存在較大的填寫規范問題，數據的抓取準確度不高等。醫院在績效考核中，由于某些指標的數據無法提取或者數據準確率不高，歷史數據不規范，甚至無歷史數據，導致在進行數據類比時可比性不強，從而不得不放棄掉某些定量考核指標，致使考核工作流于形式，未達到預期的管理效果［2］。

2.4? ?粗放式管理向精細化管理過渡不足，弱化績效考核作用

近年來，我國相繼出臺了諸多有關醫院高質量發展的相關文件，多次明確提出醫院精細化管理的重要性。醫院由粗放式管理向精細化管理轉變是順應當前整體醫療環境、確保醫院持續發展的必然選擇，但要實現精細化管理絕非喊喊口號那么簡單。大多數縣級三級公立醫院當前管理仍較為粗放，精細化運營管理水平較低，停留于表面的管理工作較多，粗放式管理向精細化管理過渡不足，績效管理未能真正發揮作用［3］。比較突出的問題是資源整合不充分，尤其是物力和信息資源，同時整合后再分配相關工作的落實性也較差。醫院在預算、成本等相關工作的管理和把控上都較為粗獷，影響了醫院整體成本效益的考核。盡管不少縣級三級公立醫院已經開始著手精細化績效管理，但大都存在行動力不足的問題，離真正的精細化還有較大差距。

3? ? ?縣級三級公立醫院績效考核的對策

縣級三級公立醫院相較于省、市三級公立醫院，各方面基礎都較為薄弱，在應對好國家三級公立醫院績效考核工作的同時，應加強醫院內部績效考核管理和體系構建工作，通過績效考核這個抓手逐步實現醫院精細化運營管理［4］。

3.1? ?提高認知，加強管理人員的培訓和學習

縣級三級公立醫院要進一步提高對績效考核的認知，強化管理人員的培訓和學習，尤其是中高層管理者及關鍵崗位的相關人員。作為中高層管理者，他們的認知和決策決定著醫院當前和未來的發展方向，他們的管理水平決定著醫院發展目標的實現程度?？冃Э己俗鳛榭梢灾苯诱娣从钞斍罢麄€醫院管理情況的工具，是每個中高層管理者的必學內容。醫院不僅要增加“必學培訓”的次數，還須增強培訓效果，針對培訓結果進行部分人員座談，或通過發放調查問卷等方式進行效果分析，了解參培者的實際所學所感，這樣有利于日后培訓的持續改進。同時，要加大不參與培訓學習的懲罰力度，避免培訓流于形式，讓培訓有效果。針對普通職工，中層管理者應組織好科室內部學習。中高層管理者在制定績效體系時，需要對醫院目標進行分解，將目標轉換成實際可操作的具體指標?？剖夜芾碚咴谶M行科室內部管理時，需要將管理目標進一步分解，轉換為員工具體的可操作性事務，對績效考核的相關內容進行公開透明的剖析和宣傳，務必使科室內職工明確了解自己的奮斗目標，找準努力的方向，少做無用功，由小目標匯成大目標，最終共同實現醫院的整體目標和愿景［5］。

3.2? ?優化績效考核方式方法，切實將績效考核方案落實到位

績效考核方式方法靈活多樣，各有優劣，醫院要選擇最適合的方式。每個醫院的規模不一、發展狀況不一、特殊情況不一，其在落實績效考核體系或者績效考核方案時，須選取適合醫院當前發展狀況的績效考核方式方法?？h級三級公立醫院可以充分發揮一種績效考核方式方法的優勢，同時也可配合使用不同績效考核方法來進行優勢互補。在使用指標考核時，須保證相關指標之間的平衡，以及不同類別科室之間指標的平衡，以免影響準確性。在進行DRG和DIP改革的醫院，可將績效考核作為抓手來完成醫院收付費改革［6］。另外，為有效推動新方案的落實，醫院可采用新老方案并行的方式，由高層管理者逐步推廣，對落實中出現的問題進行方案微調，逐步完善績效考核方案。

3.3? ?完善基礎數據，加強信息系統建設

縣級三級公立醫院基礎數據獲取能力相對較弱，從現有系統中提取的數據準確性不高，不同系統之間并未真正實現信息的整合［7］。當現有系統暫且無法改變時，能采取的具體可操作性措施是以當前時間點為結點，切實確保從現在開始的數據是按照相關要求和規則采錄的，以往的數據須根據醫院制訂的合理計劃，分批進行修正，由專人負責督查和審核，確保數據效果。加強信息系統建設時，要確保不盲目引進信息系統，需要結合醫院整體發展情況及其與其他系統的兼容性來綜合考慮［8］，并對引進的信息系統進行使用效益分析，對系統使用年限短則棄之的科室和相關負責人給予相應處罰。新引入的系統要確保與多系統之間有效連接，實現真正的多系統集成平臺。

3.4? ?建立專業團隊對科室作精細化績效評價和運營分析

2019年國務院辦公廳印發了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，2020年國家衛生健康委會同國家中醫藥局聯合印發了《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》，2021年國務院辦公廳印發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，其均明確指出提升醫院精細化運營水平和內部管理效益的重要性與緊迫性?？h級三級公立醫院應加強落實預算管理和全成本管理的績效考核，在有條件的情況下可建立專業管理團隊對各科室進行績效評價和運營分析［9-10］。醫院年初設立整體目標，由上到下逐級分解，落實目標責任制，而專業管理團隊可依據科室目標和科室實際運營情況，對科室運營管理作出全面統計分析和考核評價，用數據說話，以月度、季度為時間單位進行整理匯總并提供分析報告，讓科室負責人和員工了解本科室運營考核的情況，指導科室提升內部效益，以充分發揮績效考核的作用。

4? ? ?結束語

縣級三級公立醫院應充分結合國家關于績效考核改革的政策和自身的實際發展情況綜合構建醫院內部績效考核體系，全方位開展績效評價工作，將考核結果與內部管理充分結合起來，利用績效考核這個“抓手”實現醫院的精細化運營管理。

注：李玲，通信作者。

主要參考文獻

［1］王彤.公立醫院績效管理存在的問題及改進建議［J］.醫院管理論壇，2018（2）：13-16，12.

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［3］余進，李力.以績效管理為基礎的公立醫院精細化管理實踐探索［J］.中國衛生經濟，2023（1）：82-85.

［4］周霞.現代醫院管理制度下公立醫院績效考核的問題及對策［J］.財富生活，2023（2）：163-165.

［5］季茂玲.公立醫院績效考核的現狀與對策探討［J］.大眾投資指南，2023（2）：59-61.

［6］韓傳恩.公立醫院績效管理的實踐與DRG應用探索［J］.中國醫院管理，2021（1）：74-76.

［7］師慶科，王覓也，鄭濤.基于大數據平臺的公立醫院績效管理系統建設［J］.中國數字醫學，2021（10）：10-15.

［8］陳元棟.內部控制下公立醫院運營管理系統建設的實踐與探索［J］.行政事業資產與財務，2022（20）：40-42.

［9］陳曄，董四平.我國三級公立醫院績效考核指標體系解讀與評析［J］.中國衛生政策研究，2020（2）：19-25.

［10］王薇.縣級公立醫院精細化管理與績效考核探討［J］.江蘇衛生事業管理，2017（5）：61-64.