肺超聲評估新生兒肺源性呼吸窘迫的價值

李 微, 李克婷, 楊宏宇, 任 敏

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院超聲醫學科,上海 200040)

新生兒呼吸窘迫是導致新生兒尤其是早產兒死亡的主要原因之一。肺源性呼吸窘迫是新生兒加強監護病房(neonatal intensive care unit, NICU)中呼吸窘迫的主要原因。目前床旁X線和CT檢查是診斷新生兒肺源性呼吸窘迫的主要影像學手段,能顯示肺部病變主要范圍及部位。但床旁X線檢查受新生兒體位影響其確診率[1],而CT檢查不能做到便捷的臨床床旁應用。此外,新生兒對電離輻射的敏感程度亦高于成人[2]。近幾年,隨著超聲技術的不斷提高,肺部超聲表現出良好的應用前景。本研究應用肺超聲診斷呼吸窘迫及其相關性肺部疾病并對其嚴重程度進行量化評分,旨在探討肺超聲在肺源性呼吸窘迫中的應用價值,以期為臨床呼吸支持等治療方案選擇提供有效幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析同濟大學附屬第一婦嬰保健院2021年4月—2022年11月自產房收治入NICU病房的疑似呼吸窘迫的患兒210例,均于臨床治療前行床旁肺超聲和X線檢查。臨床確診164名肺源性呼吸窘迫患兒,根據NICU新生兒呼吸窘迫診療規范,對其呼吸窘迫程度進行臨床評分,分為3個亞組,其中輕度組95例(0-4分),平均胎齡(37±3)周,平均體重(2 945±730) g,均無須用氧或僅采用一般常壓氧療;中度組39例(4-7分),平均胎齡(32±4)周,平均體重(2 027±685) g,均采用無創呼吸機氧療;重度組30例(8分及以上),平均胎齡(32±4)周,平均體重(2 140±846) g,均采用機械通氣支持呼吸。排除標準: 排除患有先天性心臟病、先天性遺傳代謝疾病以及臨床資料不全面病例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用 GE LOGIC p5床旁超聲診斷儀器,配備高頻線陣探頭,頻率為6.6-10 MHz。

1.2.2 檢查方法 肺超聲: 所有患兒分別于仰臥位、側臥位、俯臥位行床旁超聲檢查,將患兒左右兩側肺野分別分為前上、前下、側上、側下、后上、后下6個區域,兩側共計12個區域,高頻線陣探頭通過旋轉探頭進行先橫向后縱向平行掃查,橫向掃查避開肋骨,縱向掃查盡量與肋骨垂直,掃查時每個區域留存圖像,由經驗豐富的超聲醫師操作并進行評估。將肺12區域分別進行評分,計算雙側肺超聲總評分、右側肺評分、左側肺評分,其中正常A線或少量彗星尾征記為0分;有增多B線且每一肋間B線少于3條,或多于3條但連續少于兩個肋間的記為1分;每連續兩個肋間平均一個肋間出現3條以上B線或融合B線的記為2分;可見胸膜下或深部肺實變影或支氣管充氣征或胸腔積液的記為3分,雙肺總分評分在0-36分之間。X線檢查: 采用島津MUX-200D數字化移動DR床旁X線機,患者取臥位檢查。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 肺超聲與放射線診斷效能比較

210例疑似呼吸窘迫患兒中,臨床確診164例,均由肺部疾病引起,分別為新生兒感染性肺炎(infectious pneumonia, IPN)54例,早產兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)31例,新生兒暫時性呼吸增快(transient tachypnea of the newborn, TTN)45例,胎糞吸入性肺炎(meconium aspiration syndrome, MAS)20例,支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)11例,新生兒氣胸2例,肺出血1例。其中肺超聲和X線檢查的陽性檢出率分別為71.42%(150/210)和64.28%(135/210),陽性預測值分別為96.77%(150/155)和94.40%(135/143),陰性預測值分別為63.63%(35/55)和53.33%(40/75),差異均無統計學意義(P>0.05)。以臨床最終診斷為金標準,肺超聲診斷新生兒呼吸窘迫的靈敏度和準確率分別為88.23%和88.09%,高于X線診斷的靈敏度(79.41%)和準確率(79.52%),差異有統計學意義(P<0.05),兩者間特異度差異無統計學意義(87.50%vs80.00%,P>0.05),見表1。IPN大片狀肺實變時,肺超聲和X線均表現突出(圖1),對于小片狀肺實變,尤其是緊貼胸膜表面的實變,肺超聲表現優于X線(圖2);出生不久的早產兒NRDS和重度TTN X線均表現為白肺,肺超聲前者表現為雪花征,后者則表現為密集融合B線,鑒別診斷優于X線,見圖3、4。

圖1 同一新生兒感染性肺炎患兒X線與肺超聲表現

圖2 同一呼吸窘迫患兒X線與肺超聲的不同表現

圖3 X線呈白肺狀患兒的超聲表現(病例1)

圖4 X線呈白肺狀患兒的超聲表現(病例2)

表1 肺超聲及放射線診斷效能比較

2.2 肺超聲評分評估呼吸窘迫嚴重程度

應用肺超聲對新生兒呼吸窘迫不同亞組進行評分,輕度組雙側肺總評分6.7±6.1,右側肺評分2.8±2.7,左側肺評分3.4±3.4;中度組雙側肺總評分11.7±8.2,右側肺評分5.4±4.0,左側肺評分6.2±4.5,重度組雙側肺總評分22.4±10.2,右側肺評分10.3±6.0,左側肺評分12.2±12。輕、中、重度呼吸窘迫3組肺超聲總評分、右側肺超聲評分、左側肺超聲評分組間差異均具有統計學意義(P<0.05)。Spearman相關性分析雙側肺總評分、右側肺評分、左側肺評分均與呼吸窘迫分級呈高度正相關,相關系數分別為0.887、0.781和0.843(P<0.05),見表2。

表2 呼吸窘迫分級與肺超聲評分相關性

2.3 臨床呼吸窘迫評分及超聲評分的相關性

164例患兒中臨床呼吸窘迫程度評分為4.87±4.1,與雙側肺超聲總評分、右側肺超聲評分及左側肺超聲評分呈正相關(r分別為0.953、0.867、0.924),見圖5-7。

圖5 臨床呼吸窘迫評分與雙肺超聲總評分相關性散點圖

圖6 臨床呼吸窘迫評分與右肺超聲評分相關性散點圖

圖7 臨床呼吸窘迫評分與左肺超聲評分相關性散點圖

3 討 論

呼吸窘迫常引起新生兒呼吸衰竭直至死亡,原因及病情及早確診、正確評估對其治療效果及預后具有重要價值[3-4],肺部疾病是臨床最常引起呼吸窘迫急癥的原因。X線和CT檢查是診斷和鑒別診斷新生兒呼吸窘迫的首選方法,但在各種肺臟疾病診斷上仍存在不同程度的局限性,靈敏度、特異度及準確率往往較低[5-6]。新生兒呼吸窘迫常出現患兒肺內液體成分增多,氣體成分減少,肺臟密度變化,而超聲對液體探測的影響很敏感,因而近年來國內外學者將超聲檢查應用于新生兒肺臟疾病檢查,臨床實踐和研究表明超聲對新生兒肺源性呼吸窘迫的診斷及鑒別具有重大意義。

肺臟超聲診斷新生兒呼吸窘迫的靈敏度及準確率均高于X線檢查,尤其是對小范圍肺內實變診斷靈敏度高,顯示出顯著優勢。本研究中54例肺源性呼吸窘迫患兒臨床確診為新生兒肺炎,超聲均出現胸膜線及B線異常、A線消失及累及胸膜線下1-2個肋間的小片肺實變;而X線檢查漏診其中10例。此外,肺超聲在NRDS及TTN的鑒別診斷中也優于X線檢查,主要是由于X線檢查主要通過肺紋理改變及肺實變來判斷,當肺部實變范圍<1.0 cm時,X線常不能準確診斷[7],而超聲不僅對大片實變敏感,對各肋間胸膜下小范圍實變亦能準確診斷,能實時觀察實變范圍、胸膜線的變化,為臨床診斷及治療提供依據。張明會等[8]的研究亦指出僅依靠X線檢查往往不能區分TTN和NRDS,可通過肺超聲的肺實變來鑒別二者,現如今,在NRDS的臨床治療中,肺泡表面活性物質的預防性應用已成為大家的共識,而在TTN中并不需要使用[9],肺超聲對兩種疾病的鑒別使TTN患兒避免了肺泡表面活性物質的注射,更能早期地發現及治療NRDS患兒。本研究中另有11例肺源性呼吸窘迫患兒用氧≥28 d仍不能脫離氧氣且出現不同程度的呼吸窘迫癥狀,臨床確診為BPD。肺超聲均出現不同程度的肺部陽性表現: (1) 肺實變伴支氣管充氣征;(2) 胸膜線異常、模糊消失;(3) A線消失等[10-11]。而X線均未提示存在明顯異常,可能考慮患兒長期平臥位,由于重力依賴因素,肺實變范圍多積聚于后胸膜線下,且多為碎片樣散在分布,并常常影響胸膜線的平整光滑,而放射線可能很大程度上由于患兒的平臥體位無法探及胸膜線下的多處碎片狀肺實變。但肺超聲實時性強,靈活便捷,對肺實變尤其是肺部表面實變較為敏感,能夠實時評估肺實變的大小及胸膜線以及A線的變化情況,動態評價BPD疾病的變化情況及轉歸,從而達到指導臨床及時撤氧,避免過度治療。

另外,肺超聲對新生兒肺源性呼吸窘迫進行診斷的同時還能夠對其進行半定量的評分進而評價患兒呼吸窘迫的嚴重程度,發現雙側肺總評分、右側肺評分、左側肺評分均與呼吸窘迫嚴重程度呈高度正相關,與臨床呼吸窘迫評分呈明顯線性相關,相關系數分別為0.953、0.867和0.924,其中左肺超聲評分與呼吸窘迫臨床評分相關系數明顯高于右肺超聲評分的相關系數,表明新生兒肺源性呼吸窘迫可能與左側肺部病變關系更密切,這可能系支氣管的解剖特點所致,通常在解剖上左主支氣管細而長,走行較傾斜,經左肺門入左肺。而右主支氣管粗而短,走行較陡直,經右肺門入右肺,而臨床上大多數肺部疾病中炎性滲出物及液體于右側更易于經臨床治療后被清除掉,但左側主支氣管因走行傾斜,其炎性滲出往往不易被很快徹底清除,因此肺超聲評分尤其是左肺超聲評分可能會對臨床治療及護理具有更好的指導價值。

綜上,肺超聲評分對新生兒肺源性呼吸窘迫具有一定診斷及應用價值,相對于X線檢查可能會更為準確便捷地診斷某些新生兒肺源性呼吸窘迫,一定程度上反映呼吸窘迫的嚴重程度,指導臨床治療,且不具有任何傷害性,可重復檢查隨訪,有望成為一種廣泛可行的評估肺源性呼吸窘迫的方法。