肩關節鈣化性肌腱炎急性期手術與非手術的療效比較

王 磊, 逄增艷, 尚宏偉, 羅樹林

(1. 同濟大學附屬東方醫院膠州醫院關節外科,山東 青島 266300; 2. 同濟大學附屬東方醫院關節與骨病專科,上海 200120)

鈣化性肌腱炎是指由于人體內環境改變,導致鈣離子以結晶的形式沉積在關節周圍,當處于重吸收期時,則引起炎癥反應,出現劇烈的疼痛癥狀。理論上鈣鹽可沉積于人體各個關節部位并引起癥狀,臨床上以肩關節常見。本研究自2012年3月—2021年6月總結了33例肩關節鈣化性肌腱炎急性期病例,均未出現臨床中重度疼痛病例,本病發病率低,且易漏診誤診,國內外少見報告,33例病例采用了手術與非手術治療方式,大部分效果滿意,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析同濟大學附屬東方醫院2012年3月—2021年6月期間門診及病房處置的肩關節鈣化性肌腱炎急性期病例33例,年齡32-77歲,平均(50.1±6.59)歲,分成手術與非手術治療組,手術組15例,其中女10例,男5例,記錄術前、術后第1天、第2周的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS評分),于術前及術后第2周進行肩關節功能評分(American Shoulder and Elbow Surgeon’s Form, ASES);非手術組,18例,其中女11例,男7例,記錄就診當天、治療后第1天、第2周的VAS評分,于治療前、治療后第2周進行ASES評分。納入標準: (1) 急性發作的疼痛(2-3周以內);(2) 術前X線檢查提示關節周圍鈣化影;(3) VAS評分>7分;(4) 來我院前未接受過其他治療。排除標準: (1) VAS評分≤7分;(2) 合并精神疾病;(3) 持續3周以上的疼痛;(4) 患者年老體弱不能耐受手術者。

1.2 手術治療組

采用氣管插管全身麻醉下健側臥位進行肩關節鏡微創手術,首先探查盂肱關節,如鏡頭從后方入路能順利觀察到前下關節囊則不予關節囊松解,如觀察受阻,則進行肩關節囊360°松解。再進入肩峰下間隙,初步定位肱骨大結節區域,可發現該區域充血水腫嚴重,部分可見局部隆起,即找到所謂的“草莓斑”,用刨削刀頭于肩袖表面進行輕柔的刨削處理,大部分可見的乳白色的鈣鹽成分,予以清理,應盡可能清理鈣鹽,清理完成后,如發現肩袖缺撕裂或缺損>1/2厚度,則應用錨釘進行縫合修補,本手術均采用的內排錨釘修復技術。術后口服塞來昔布200 mg每天2次(2周)。根據肩袖是否進行了修復,于術后進行相應的主被動的關節功能鍛煉。

1.3 非手術治療組

關節制動,肩部保溫,避免冷敷,患者上肢的懸吊制動,藥物治療方案: 口服塞來昔布200 mg每天2次(2周)。

1.4 治療后觀察指標

手術組術后X線攝片觀察鈣鹽清除情況,記錄術后第1天、術后2周的VAS評分,術后2周進行ASES評分評價肩關節功能。門診病例記錄治療后第1天、術后2周VAS評分,記錄治療2周后ASES評分。

1.5 統計學處理

2 結 果

33例患者均參與2周的治療,其中3例非手術治療患者采用藥物治療2周后失隨訪,末次隨訪時VAS評分>5分。手術治療組無感染、神經血管損傷等并發癥,非手術治療組無消化道出血、深靜脈血栓、關節僵硬等并發癥。

2.1 兩組患者基本資料

33例患者年齡在32-77歲,平均(50.1±6.59)歲,手術治療組45-77歲,平均(53.18±5.22)歲,非手術治療組32-69歲,平均(52.64±5.51)歲。手術治療組男女比例5/10,非手術治療組男女比例7/11,手術組平均病程(2.85±1.37) d,非手術組平均病程(2.91±1.59) d。兩組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基礎資料比較

對兩組基礎資料進行分析后發現,兩組性別、年齡、病程比較,差異均無統計學意義(P>0.05),兩組基線一致,具有可比性。

2.2 兩組患者VAS評分比較

兩組VAS評分術前(8.71±0.45)分,就診當天(8.47±0.56)分;術后第1天為(3.89±0.26)分,治療后第1天(6.59±0.82)分;術后2周(2.05±0.18)分,治療后第2周(3.85±1.19)分。手術組與非手術組經治療2周后疼痛均明顯改善,而手術組改善更明顯。手術組VAS改善率76.42%±2.65%,非手術組VAS改善率54.80%±12.51%,手術組術后疼痛評分較非手術組改善更明顯(P<0.05),見表2、3。

表2 手術組與非手術組治療前后VAS評分比較

表3 手術組與非手術組治療前后VAS改善情況比較

2.3 兩組患者ASES評分比較

ASES評分均分術前(19.76±3.31)分,就診當天(21.92±4.96)分;術后2周為(86.23±2.80)分,治療后第2周(80.87±2.28)分;兩組治療后2周ASES均有明顯改善,手術組較非手術組提升更顯著(P<0.05),手術組ASES評分改善率77.07%±3.77%,非手術組ASES改善率72.87%±6.28%,手術組ASES改善率優于非手術組(P<0.05),見表4、5。

表4 手術組與非手術組治療前后ASES評分比較

表5 手術組與非手術組治療前后ASES改善率比較

2.4 典型病例分析

59歲女性,左肩劇烈疼痛1周,疼痛難以忍受,X線見左肩峰下間隙鈣化影(圖1),核磁共振掃描T1相見岡上肌腱局部低信號影(圖2),關節鏡下探查可見白色鈣化物(圖3),術后復查X線見鈣化物徹底清除(圖4)。

圖1 左肩峰下間隙鈣化

圖2 岡上肌腱局部低信號

圖3 關節鏡下探查可見白色鈣化物

圖4 鈣化物徹底清除

3 討 論

臨床診斷鈣化性肌腱炎的要點是: 疼痛(在鈣化吸收時最明顯);繼發于疼痛的肩關節運動范圍減少;以及肌腱鈣化的影像學征象,超聲顯像;而疼痛則是主要癥狀。鈣化性肌腱炎發病率低,可發生在任何肌腱,但以肩關節多見,發作時疼痛劇烈,患者多以此就診,目前該病有多種治療方案,本篇主要討論其手術與非手術治療的比較分析。

3.1 鈣化性肌腱炎急性期的發病特點

鈣化性肌腱炎是一種與肌腱內鈣沉積有關的疾病,主要是羥基磷灰石晶體。肩關節和髖關節通常是受影響的關節,但身體的任何肌腱都可能發生鈣化性肌腱病變。有大量關于肩部鈣化肌腱病的超聲診斷文獻,在其他部位亦有零星報道[1-3]。Compagnoni等[4]對79例鈣化性肌腱炎患者超過10年隨訪,認為鈣化性肌腱炎是一種退行性的無肩袖撕裂的自行消退的疾病。肩關節常規檢查可發現部分無癥狀的鈣化性肌腱炎,而針對性檢查者則有相當一部分存在臨床癥狀[3,6]。本研究主要為有癥狀,且處于劇烈疼痛期的患者,根據鈣化性肌腱炎分期,其處于第3期,即鈣化物重吸收期,此時由巨噬細胞及多核細胞介導炎性反應,引起局部疼痛反應[6]。也有研究認為引起鈣鹽沉積的原因與關節的過度活動有關,肌腱退變后,pH值升高,從而導致鈣鹽的沉積[7-8]。本研究中,患者多無明顯的誘發原因,兩組病例中均以女性發病占多數,故我們認為鈣化性肌腱炎與性別有相關性。

3.2 鈣化性肌腱炎急性期的治療手段

大量文獻認為鈣化性肌腱炎可經保守治療獲得緩解,同時也認為其發作期往往疼痛劇烈,難以忍受[9-10]。雖然文獻報道鈣化性肌腱炎大多數經保守治療可緩解,且建議保守治療無緩解后建議手術治療[11-12]。臨床中很多患者往往早期即無法忍受該疾病的劇烈疼痛,從而選擇手術治療。肩關節鏡手術因其微創、清理徹底、兼顧治療肩關節原發病如肩袖損傷、肩峰撞擊癥的特點而被患者和醫生接受[13]。我們發現在治療后的第1天,手術治療組的疼痛緩解程度明顯優于非手術組,即使是在治療后第2周,手術組的疼痛緩解程度仍優于非手術組。但肩關節鏡手術為有創治療,大部分患者并不能接受,且費用相對昂貴,肩關節鏡手術仍有部分醫院尚未完全開展,所以,非手術治療仍然是鈣化性肌腱炎的主要選擇。手術中是否徹底清除鈣化物存在爭議,目前主流傾向于徹底清除[14-15],有國外文獻報道術中可應用B超輔助定位及探查可幫助更快地發現鈣化點,并更徹底地清除病灶[16]。然而對于多數外科醫師而言,該方法受到B超操作技術限制。我們早期通過術中透視確認鈣化物是否清除,操作相對簡單。有國內外文獻認為體外沖擊波對治療鈣化性肌腱炎有良好效果[17-18],本研究病例均為鈣化性肌腱炎的急性期,本研究中未將沖擊波治療納入非手術治療組,主要考慮為沖擊波治療為非研究者實施,對療效評價存在偏差。且根據沖擊波治療的原理,此治療手段似乎更適合慢性期鈣化性肌腱炎,而在急性期應用沖擊波治療可能會加重炎癥反應,導致關節疼痛加重可能。隨著介入B超的開展,通過B超診斷、定位、利用穿刺針在鈣鹽沉積部位局部抽吸并注射藥物成為目前鈣化性肌腱炎的新治療手段,有大量文獻報道了其優良效果[19-22]。我國目前此類治療仍局限于醫技科室開展,受操作技術限制,本研究中非手術治療組未納入B超介入治療。且急性期患者的關節部位往往疼痛劇烈,輕微的按壓即難以忍受,患者可能耐受不了局部麻醉下的B超介入操作。同樣,大部分患者因疼痛劇烈而不愿接受肩關節腔注射治療,本研究中非手術治療組亦未納入關節腔注射治療。本研究中非手術治療病例,經口服藥物治療2周后,15例患者疼痛得到明顯緩解,肩關節AESE評分也明顯改善。但仍有3例改善不明顯,此類病例則可能適用于B超介入治療。鈣化性肌腱炎急性發作期一般在1-2周趨于緩解,受非手術治療組患者缺乏長期隨訪依從性限制,故本研究觀察了患者治療后2周情況,其中遠期療效仍需長期隨訪。