結腸憩室合并結腸腫瘤臨床特征分析

錢 雪, 董智瑀, 陳 瑩, 孫會會, 姜元喜, 許樹長

(1. 同濟大學醫學院,上海 200092; 2. 同濟大學附屬同濟醫院消化內科,上海 200065)

結腸腫瘤是一類嚴重危害人類健康的癌癥[1-2],結腸憩室和結腸腫瘤之間具有某些共同的危險因素,如年齡增大[3-5]、飲食結構[6-7]、生活方式[6,8]、肥胖[5,9]和吸煙[10-11]等。然而,在不同地區和種族的研究中,結腸憩室與結直腸腫瘤之間的相關性存在爭議。此外,針對結腸憩室對結腸息肉的不典型增生風險的影響的研究較少。

本研究旨在通過回顧性分析,探討結腸憩室與結直腸腫瘤病變之間的關系,并進一步研究憩室的存在是否會增加位于相同結腸段的息肉的風險。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2019年7月于同濟大學附屬同濟醫院首次接受結腸鏡檢查的63 417例患者。臨床資料包括年齡、性別、鎮靜劑使用情況、腸道準備質量、息肉檢出情況等。排除標準包括結腸切除史,不完全結腸鏡檢查者和腸道準備不良者。完整的結腸鏡檢查定義為盲腸插管并鑒別回盲瓣[12]。內鏡醫師進鏡至回盲部,邊退鏡邊觀察,記錄結直腸息肉的具體數量、大小、類型和解剖位置,切除并送病理科檢驗。在手術過程中,內鏡醫師使用波士頓腸道準備量表(BBPS)[13]評估每段結腸(右、橫結腸和左結腸)的腸道準備質量。良好的腸道準備定義為總BBPS評分≥6,結腸各段BBPS評分≥2。結腸憩室被定義為在結腸的任何部位存在1個或多個憩室[14]。本研究已通過醫院倫理審核(批件號: K-2021-022)。

1.2 觀察指標

本研究觀察指標是非腫瘤性息肉和腫瘤性病變,包括腺瘤,進展期腺瘤,鋸齒狀病變(無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉和傳統鋸齒狀腺瘤)和結腸癌。具體分型根據息肉病理組織學特征得出。進展期腺瘤定義為具有絨毛組織學、高度不典型增生或直徑≥1 cm的腺瘤[15]。為研究不同結腸段的憩室對腫瘤病變的影響,根據結腸憩室位置將憩室患者分為以下3組: 近端結腸憩室患者;遠端結腸憩室患者;同時存在近端和遠端結腸憩室的患者。為進一步探討憩室數量與腫瘤病變的關系,根據憩室數量(1-2和≥3)將患者分為2組,并以憩室數量作為變量進行趨勢分析。根據息肉位置將息肉患者分為近端息肉組和遠端息肉組,分別分析兩組患者的不同位置的憩室對息肉不典型增生的影響。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基線特征

2012年1月—2019年7月的63 417例結腸鏡檢查中,首次結腸鏡檢查且腸道準備良好共46 859例,符合納入標準,其中1 616例結腸鏡檢查發現結腸憩室。結腸憩室患者中男性比例高(55.7%vs48.5%,P<0.001)且年齡大[(60.94±12.87)歲vs(53.69±14.53)歲,P<0.001)]。憩室患者的息肉檢出率,腺瘤檢出率和進展期腺瘤檢出率均顯著高于無結腸憩室患者(息肉: 43.4%vs30.5%,P<0.001;腺瘤: 27.7%vs18.9%,P<0.001;進展期腺瘤: 11.9%vs8.6%,P<0.001)。然而,兩組患者之間的鋸齒狀病變和結腸癌檢出率差異無統計學意義(鋸齒狀病變: 1.6%vs1.1%,P=0.071;結腸癌: 3.0%vs2.9%,P=0.916),見圖1、表1。

表1 憩室患者和無憩室患者一般資料比較

圖1 流程圖

2.2 結腸憩室與息肉、腺瘤、鋸齒狀病變及進展期腺瘤的關系

使用多因素Logistic回歸分析結腸憩室與息肉、腺瘤、鋸齒狀病變和進展期腺瘤檢出率之間的關系。其中,單因素Logistic回歸分析顯示結腸憩室與較高的息肉檢出率、腺瘤檢出率和進展期腺瘤檢出率有關,與鋸齒狀病變檢出率無顯著相關(息肉: OR=1.75,95%CI為1.53-1.93,P<0.001;腺瘤: OR=1.65,95%CI為1.47-1.84,P<0.001;進展期腺瘤: OR=1.45,95%CI為1.24-1.69,P<0.001;鋸齒狀病變: OR=1.48,95%CI為0.97-2.15,P=0.055)。

在調整患者和內鏡醫生混雜因素后(患者因素: 年齡、性別、BBPS評分、是否麻醉;內鏡醫師: 是否資深(操作例數是否>200)、每日操作例數),多因素Logistic回歸分析顯示結腸憩室是息肉和腺瘤檢出的獨立危險因素,但不是鋸齒狀病變和進展期腺瘤檢出的獨立危險因素,見表2。

表2 憩室與息肉、腺瘤、鋸齒狀病變及進展期腺瘤的關系

2.3 結腸憩室的位置和數量與息肉、腺瘤、鋸齒狀病變及進展期腺瘤的關系

多因素Logistic回歸分析顯示近端、遠端或雙側結腸憩室均為息肉檢出(近端: OR=1.36,95%CI為1.20-1.53,P<0.001;遠端: OR=1.37,95%CI為1.03-1.83,P=0.031;雙側: OR=1.79,95%CI為1.36-2.36,P<0.001)和腺瘤檢出(近端: OR=1.26,95%CI為1.10-1.45,P=0.001;遠端: OR=1.38,95%CI為1.01-1.86,P=0.041;雙側: OR=1.51,95%CI為1.13-2.01,P=0.005)的獨立危險因素。然而,只有遠端結腸憩室是進展期腺瘤檢出的獨立危險因素(OR=1.27,95%CI為1.04-1.54,P=0.018),見表3。

表3 根據憩室位置和數量的分層分析: 憩室與息肉、腺瘤和進展期腺瘤關系

通過研究發現,與無憩室患者相比,1-2例憩室患者和≥3例憩室患者的息肉檢出率較高(1-2例: OR=1.30,95%CI為1.11-1.52,P=0.001;≥3例: OR=1.52,95%CI為1.32-1.74,P<0.001)。然而,只有當憩室數量≥3時,患者的腺瘤和進展期腺瘤檢出的風險增加(腺瘤: OR=1.50,95%CI為1.29-1.74,P<0.001;進展期腺瘤: OR=1.27,95%CI為1.04-1.54,P=0.019) ,見表3。

2.4 結腸憩室與相對應腸段的結腸腺瘤、進展期腺瘤和鋸齒狀病變的關系

對近端息肉患者進行多因素Logistic回歸分析,可以發現結腸憩室的存在反而降低了近端腺瘤檢出的風險(OR=0.74,95%CI為0.61-0.91,P=0.003),但并不影響近端進展期腺瘤和鋸齒狀病變檢出的風險(近端進展期腺瘤: OR=0.94,95%CI為0.6-1.42,P=0.78;鋸齒狀病變: OR=1.01,95%CI為0.57-1.66,P=0.968),相對于遠端憩室和雙側結腸憩室,近端結腸憩室患者的近端腺瘤檢出風險降低(OR=0.69,95%CI為0.54-0.87,P=0.002)。其次,對遠端息肉患者進行多因素Logistic回歸分析,發現結腸憩室并不影響遠端腺瘤、遠端進展期腺瘤和鋸齒狀病變的檢出風險(遠端腺瘤: OR=0.87,95%CI為0.71-1.06,P=0.162;遠端進展期腺瘤: OR=0.9,95%CI為0.64-1.25,P=0.549;鋸齒狀病變: OR=1.21,95%CI為0.73-1.89,P=0.428),但分層分析結果顯示遠端憩室患者的遠端腺瘤檢出風險降低(OR=0.45,95%CI為0.27-0.75,P=0.002),而遠端鋸齒狀病變的檢出風險增加(OR=2.79,95%CI為1.07-6.01,P=0.018),見圖2、3。

圖2 根據憩室位置分層分析: 憩室與近端腺瘤、近端進展期腺瘤和近端鋸齒狀病變的關系

圖3 根據憩室位置分層分析: 憩室與遠端腺瘤、遠端進展期腺瘤和遠端鋸齒狀病變的關系

3 討 論

結直腸癌是全世界第三大常見癌癥。研究表明,結腸憩室,結直腸腫瘤性息肉和結腸癌存在一些相同的危險因素,例如吸煙[10],飲酒[10],飲食[6-7],體重指數[5,8]和腸道微生物群變化[16-17]。因此,憩室和腺瘤之間或許存在一定的致病相關性,但是相關研究結果并不一致,在西方國家,一些研究認為結腸憩室患者患結直腸腺瘤的風險較高[18],而在荷蘭的一項包含4 241例結腸鏡檢查的研究中,并未發現結腸憩室與結直腸息肉、結腸腫瘤之間有顯著的關系[19]。因此,本研究通過回顧性分析,探討結腸憩室與結直腸腫瘤之間的關系。

在亞洲,相關的研究結果也存在爭議[18,20-21],韓國和日本的研究認為,結腸憩室的存在與結直腸腺瘤和早期結腸癌有關[22-23],而一項在中國北方進行的研究顯示結直腸腺瘤是女性患有結腸憩室的重要預測因子[12],但是國內的一些研究卻表明結腸憩室不是結直腸腺瘤和結腸癌[24]的獨立危險因素。本研究結果顯示,結腸憩室患者的息肉、腺瘤和進展期腺瘤的檢出率較高,多因素分析顯示結腸憩室是息肉和腺瘤檢出的獨立危險因素,但不是鋸齒狀病變和進展期腺瘤檢出的獨立危險因素。這些結果的差異可能與種族差異和地域分布不同相關。憩室患者年齡較大且男性占比較高,這與先前的研究結果相似[14,22]。

結腸憩室患者的憩室位置分布差異很大,近端結腸憩室在亞洲國家更常見[25-27],而遠端結腸憩室則在西方國家更為普遍[14]。關于憩室位置與結直腸腫瘤性病變的研究也大多來自西方國家[18],亞洲人群的這種關系仍未確定。日本的一項研究表明,只有近端結腸憩室和左側結腸早期結腸癌之間存在著顯著的相關性[22]。本研究結果提示,位于不同結腸段的憩室均明顯增加患者息肉和腺瘤的檢出率,但僅遠端憩室與較高的進展期腺瘤檢出率相關,息肉和腺瘤的檢出率隨著憩室數量的增加而增加。這些結果表明,在結腸任何部位的結腸憩室均與腫瘤性病變的檢出有關,并提示結腸憩室可能參與了結腸腫瘤性病變的進一步發展。

為更好探究結腸憩室與結直腸腫瘤之間的關系,本研究聚焦每1個具有病理信息的息肉,探討不同位置的結腸憩室對腺瘤、進展期腺瘤和鋸齒狀病變的影響。本研究結果提示憩室患者相對應結腸段的腺瘤檢出風險低于無憩室患者,可以發現,憩室患者更易檢出息肉和腺瘤,但憩室可能并不增加相同結腸段息肉不典型增生的風險。

本研究結果提示結腸憩室是腺瘤檢出的獨立危險因素,但與進展期腺瘤和鋸齒狀病變無關。結腸各段憩室的數量與較高的息肉和腺瘤檢出率相關,但憩室并未增加同一結腸段息肉不典型增生的風險。因此在臨床工作中,對于憩室患者,內鏡醫生需要進行更為細致的檢查,而此類患者也需要定期進行結腸鏡檢查與隨訪。鑒于本研究為單中心回顧性研究,因此未來的研究需要更大規模并結合基因組學,代謝組學和憩室患者的腸道微生物群分析等方法,進一步探討結腸憩室與腫瘤病變之間的因果關系[16]。