皮膚惡性腫瘤誤診情況的研究進展

劉道遠，蔡 梅

（昆明醫科大學第二附屬醫院皮膚科，云南 昆明 650101）

皮 膚 惡 性 腫 瘤（skin cancer，SC）是 人 體 常見的一類惡性腫瘤，分為惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）和非黑色素性皮膚癌（non-melanoma skin cancer，NMSC），后者主要包括基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）和鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。近年來國內外SC 的發病形勢愈發嚴峻[1]。據統計，全球范圍內一年內新診斷的NMSC患者超過100 萬人，相關死亡人數達6.5 萬人，新診斷的MM 患者超過28 萬人，相關死亡人數達6 萬人[2]。早期準確診斷和恰當治療是改善SC 患者預后的關鍵。然而現實世界中，諸多原因導致SC 的診斷準確率一直不盡如人意。國外研究表明，有1/4 的皮膚科醫生無法對MM 作出準確診斷，有1/3 的非皮膚專業醫生在初診時即使發現可疑惡性皮損也未向患者推薦皮膚活檢[3]，從而延誤了患者的診治。德國近年來的研究[4]對確診的MM 患者進行回顧性分析，發現臨床初診誤診率高達30%。我國三甲醫院對SC 的平均誤診率為30%，而基數最大且接診人數最多的基層醫院對本病的誤診率甚至高達70%[5]。為了提高臨床醫生對SC的診斷準確率，本文對常見SC 的臨床誤診情況進行綜述。

1 SC 的概況

MM 是來源于黑素細胞的高度惡性腫瘤，常見危險因素為紫外線照射，但目前其發病機制尚未完全明確[6]。由于黑素細胞廣泛分布于身體各處，因此MM甚至可發生于眼、耳、胃腸道、泌尿道、生殖器及腦膜中[7]。MM 皮損通常表現為形狀不對稱、表面粗糙污穢、邊緣不規則及略高于皮膚表面的黑色斑塊、結節或潰瘍，但也可能表現出少見的紅色或無色素外觀，臨床難以辨別[8]。MM 的診斷金標準為組織病理學檢查，此外皮膚鏡已作為提高MM 診斷準確率的輔助檢查被納入指南[9]。NMSC 主要包括臨床上最常見的BCC 和SCC，幾乎占所有SC 的95%[10]。BCC 是發生于皮膚基底細胞層或皮膚附屬器組織的低度惡性腫瘤，主要致病因素包括家族BCC 史、長期日光暴露史、X 線照射、燒傷及瘢痕等[11]。BCC 主要見于中老年人群[12]，臨床癥狀常較輕甚至在早期無任何癥狀，典型皮損通常表現為繞以珍珠樣有光澤的隆起性邊緣的結節潰瘍性損害，具有發病緩慢、分化較好、局部破壞性、極少轉移的特點[13-14]，診斷金標準為組織病理學檢查。SCC 是一種起源于上皮細胞的惡性腫瘤，危險因素包括紫外線輻射、電離輻射、人乳頭瘤病毒感染、免疫抑制、器官移植、慢性創口、年齡增大等[15-17]，皮損常表現為過度角化的丘疹或斑塊，可見其壞死脫落出血形成潰瘍[18]，常隆起呈菜花狀，質地堅實伴惡臭。目前，SCC 的診斷金標準亦為組織病理學檢查。

2 SC 的臨床誤診情況

據統計，我國MM 每年新發病例高達2 萬例，且患者的5 年生存率顯著低于美國及日本患者，主要原因之一是我國對MM 的早期誤診率較高[5]。Sondermann 等[4]對107 名確診的MM 患者進行回顧性分析，發現初診誤診率達30%，而誤診病例的5 年生存率僅為65.3%，顯著低于初診確診病例的88.4%。有研究證實，假如足部MM 在初診時被誤診，會導致其確診時間平均推遲約9 個月，并且出現Breslow 分級增加和潰瘍率增高的情況，嚴重降低其5 年生存率。該研究認為導致足部MM 確診難度高的原因是：（1）首診為MM 的患者平均年齡較大，視力及活動能力下降，自身發現腫瘤皮損較難；（2）臨床上對于足部緊密的腳趾間隙的檢查具有一定障礙；（3）當MM位于無毛皮膚時，會缺乏色素腫瘤的典型臨床特征；（4）許多常見的皮膚病如血腫、真菌感染、疣等重疊于皮損時，易掩蓋MM 病情；（5）合并其他疾病時，比如糖尿病足、外周閉塞性動脈疾病的患者，容易將MM 誤診為傷口；（6）許多臨床醫生對于MM 的組織病理學特征認識不足。有研究指出，與其他皮膚部位相比，肢端MM 的預后較差，原因與肢端MM 更易誤診、確診時腫瘤多已轉移有關[19]。Mar 等[20]提出在臨床初診時，仔細詢問患者的病史非常重要，任何超過一個月仍繼續生長，且皮損大小、形狀、高度或顏色呈快速變化的病變都應該進行皮膚活檢。國內某三甲醫院對接診的872 例MM 患者進行分析，發現臨床初診誤診率為13.53%，其中絕大多數被誤診為色素痣，占誤診病例的44.92%，其余多被誤診為甲母質痣、脂溢性角化、血管瘤等；而在醫師年資方面，約2/3 的誤診病例由年輕醫師（出診時間≤5 年）接診，可能與年輕醫師對患者主訴及相關癥狀未足夠重視且對MM 診療經驗不足有關[8]。另一項研究[21]分析了近14 年接診的MM 患者，發現臨床初診誤診率高達61%，并提出臨床上需警惕多種表現為黑色皮損的疾病，如色素痣、脂溢性角化病、黑踵、血管角皮瘤等，其中特別指出女性在妊娠期色素痣極易加快生長并伴有瘙癢等癥狀，應警惕惡變可能。NMSC 通常癥狀輕、進展慢、表現復雜，易與眾多良性病變混淆，這些因素導致NMSC 在臨床上容易被誤診或漏診。孫振燕等[22]對51 名初診誤診的BCC 患者展開回顧性分析，發現結節潰瘍型BCC 占72.5%，其次為色素型BCC 占21.6%，而誤診患者的發病部位主要為頭面部，占84.3%（43 例）。韋海鵬等[23]在對80 例初診誤診BCC 患者的研究中也發現，按病理組織分型大多數為結節型，占57.5%，而皮損位于頭面部的患者占80%。Ma 等[24]對7 年來接診的243 例鼻面部潰瘍病例進行分析，發現病理結果為BCC 的有88 例，為SCC 的有61 例，提示臨床醫師對于鼻面部不典型潰瘍皮損必須加強警惕。

3 討論及展望

結合上文臨床誤診案例及業界專家建議，廣大臨床醫師需注意以下事項：（1）提升自身對SC 的認識、外科手術能力及病理診斷水平，問診查體時須清晰徹底，切忌盲目追求診療速度，必要時應結合其他輔助檢查及臨床資料綜合考慮診斷；（2）對診斷存疑時盡快請示經驗豐富的上級醫師指導，不羞于請教，避免SC 患者因漏診誤診及治療不當而導致腫瘤細胞擴散等不良后果；（3）對于不對稱、邊緣不規則、顏色不均勻、直徑大于5 mm 或一個月內進展變化較快的皮損應引起高度重視，尤其是伴隨明顯瘙癢時，即便皮損與色素痣或脂溢性角化高度相似，也不可輕易采取激光、冷凍等物理治療手段；（4）面對老年患者時，必須全面仔細地查體，勿遺漏難以發現的皮損，尤其對合并其他惡性腫瘤的老年患者須更加仔細小心，而面對低齡患兒時也不應輕易排除惡性皮損，避免因疏忽大意而延誤患者的病情；（5）對于頭面鼻、足部等SC 高危部位的皮損須多加留意，對于口腔黏膜、腋窩、腹股溝、生殖器及腳趾縫隙等具有隱蔽性的皮損部位須徹底檢查到位，面對合并感染、糜爛潰瘍、糖尿病、不規則隆起、上覆污穢痂或分泌物等可疑皮損時，必須警惕SC 被掩蓋的可能，必要時盡快行組織活檢以明確診斷。此外，國內外在SC 宣教及普查方面的力度不足，衛生部門應提高對廣大人群的科普及篩查，從預防醫學的角度降低SC 的發病率。總體來說，盡快探索出減少誤診且經濟適用的臨床指導思路，對改善SC 患者的預后至關重要，而目前關于此難題的研究，尤其是多中心、大樣本、統一合理的研究尚缺乏，亟待我們進一步探索、歸納。