血管超聲檢查在髖部骨折患者術前排除下肢深靜脈血栓中的價值

王亞娟，張群英

(1.荊州市第三人民醫院超聲科，湖北 荊州 434000；2.長江大學附屬荊州醫院超聲科，湖北 荊州 434020)

人口老齡化髖部骨質疏松和機動車等直接暴力等原因導致的髖部骨折臨床常見，包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折。北美洲65周歲以上老年人髖部骨折發生率女性為957/10萬，男性為414/10萬[1]。目前，老年髖部骨折粗隆間骨折首選閉合復位髓內釘內固定術，股骨頸骨折選擇半髖或全髖關節置換術[2]。深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是髖部骨折患者傷后、術后一段時間內的嚴重并發癥，血栓一旦脫落，隨靜脈向近心端流走，可導致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，引發猝死等嚴重后果。近年，隨著對DVT認識的深入，患者入院后到手術前醫生多采取物理和藥物相結合的方式降低DVT發生率，但有相當一部分患者因各種原因受傷多日后才入院接收治療，這期間未采取任何預防血栓形成的措施。有數據顯示，老年患者髖部骨折后入院后即行DVT篩查，發生率高達20.10%～31.36%，21.93%的老年髖部骨折患者傷后24 h內即發生了DVT[3]。髖部骨折術前排除DVT，防止搬動、手術過程血栓脫落導致的風險非常重要。目前，診斷下肢DVT的方法很多，如D-二聚體檢測、容積描記法、超聲檢查、靜脈造影、CTA、MRV及放射性核素檢查等，多普勒超聲檢查具有無創、高靈敏度、高特異度、費用低廉等特點[4-5]。我院骨科在髖部骨折老年患者手術前常規行雙下肢血管超聲篩查DVT，根據血栓形成的嚴重程度采取不同的措施處置，效果良好，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016-01—2022-04月荊州市第三人民醫院收治的1 000例髖部骨折老年患者的臨床資料，其中股骨粗隆間骨折498例(男261例，女237例)，年齡18～95歲，平均(72.7±12.8)歲；股骨頸骨折502例(男201例，女301例)，年齡15～93歲，平均(70.6±13.2)歲。粗隆間骨折患者年齡大于股骨頸骨折患者(t=2.554，P<0.05)。所有患者術前行雙側下肢血管彩色多普勒超聲篩查DVT。

1.2 儀器與方法

采用GE LOGIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率510 MHz，應用血管檢查條件，根據患者骨折部位選擇體位，沿各段靜脈解剖分布走行，自上而下連續檢查，觀察內容包括：下肢深靜脈各段內徑，管腔內有無血栓形成及血栓部位、范圍。

1.3 下肢DVT超聲診斷標準

根據Dauzat等提出的超聲診斷標準[6-8]：①下肢靜脈血管腔內有無-低-中-強的實性回聲；②靜脈血管能不能被壓癟；③探頭加壓后靜脈血管腔不能壓閉或部分壓閉；④血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流；⑤血流頻譜不隨呼吸改變；⑥側肢靜脈由于血流增多而管徑增寬。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0對所得數據進行統計學分析，深靜脈血栓檢出情況以頻數及構成比表示，兩種骨折后深靜脈血栓形成的結果比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 超聲下肢DVT檢出率

498例股骨粗隆間骨折患者下肢DVT檢出109例(21.89%)，其中小腿肌間靜脈血栓85例，股靜脈至腘靜脈段血栓16例，腘靜脈(不含)以下血管血栓8例；502例股骨頸骨折患者下肢DVT檢出95例(18.92%)，其中小腿肌間靜脈血栓74例，股靜脈至腘靜脈段血栓14例，腘靜脈(不含)以下血管血栓7例(表1)。

表1 髖部骨折患者下肢DVT比例 n(%)

2.2 不同性別、年齡、骨折部位DVT檢出率

不同性別下肢血管DVT陽性率差異無統計學意義(P>0.05)，年齡≥60歲組和年齡<60歲組陽性率差異有統計學意義(P<0.05)，粗隆間骨折和股骨頸骨折組間陽性率差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 患者不同性別、年齡、骨折部位DVT形成情況(n)

2.3 下腔靜脈濾器植入數

16例股骨粗隆間骨折股靜脈至腘靜脈段DVT患者及14例股骨頸骨折股靜脈至腘靜脈段DVT患者行下腔靜脈造影濾器植入術，以避免血栓脫落引起肺栓塞等并發癥。

3 討 論

下肢DVT是髖部骨折患者傷后常見并發癥，目前認為骨折后血管內皮損傷、血液高凝狀態及肢體制動引起的血液流速降低等因素可引起DVT形成[9]。老年人群發生髖部骨折多因骨折疏松，骨硬度下降，輕微外力即可導致骨折，骨折后臥床血液流動減慢，同時老年人多伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病，血管壁不光滑、斑塊形成，易形成血栓，骨折后失血、飲食差，血液濃縮、血液黏稠等都是形成下肢深靜脈血栓的危險因素。青年人骨質較好，常因較大的暴力導致髖部骨折，外力作用的同時對下肢血管壁內皮造成一定損傷，骨折后臥床血流減慢、血液濃縮等均可導致下肢DVT的形成，與1856年Virchow提出的DVT形成三大原因吻合。一旦下肢DVT形成，在麻醉或搬運過程中血栓脫落經大靜脈流向肺血管，可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。有研究報道，70%的肺栓塞栓子來自于下肢深靜脈，約50%的DVT患者可能發生PE[10]。因此，對于髖部骨折術前常規篩查DVT意義重大。

下肢DVT缺乏特異性臨床表現，部分患者無明顯癥狀，有癥狀的DVT常表現為下肢腫脹、皮膚青紫，局部深觸痛和踝關節背伸性疼痛等。DVT發展到PE死亡率高達9%～50%[11]。目前臨床上篩查DVT的方法很多，如D-二聚體、容積描記法，但這兩種方法均因敏感度及特異度較差而未被廣泛采用；多普勒超聲目前被認為是最好的無創診斷方法，文獻報道其對下肢近端DVT的診斷敏感度和特異度達89.19%，對于有癥狀的小腿DVT診斷特異度達80%[12]。張倩等人報道彩色多普勒超聲用于DVT檢查準確度97.79%，靈敏度98.21%，特異度97.50%[13]。古園園[14]報道彩色多普勒超聲用于DVT檢查敏感性為96.29%，漏診率為3.71%，在靜脈完全梗阻、部分梗阻、機化再通、側枝建立等的篩查效果可與靜脈CT相當。本研究中，對于髖部骨折患者術前常規進行雙側下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，發現肌間靜脈血栓占絕大部分，在股骨粗隆間骨折發生的血栓中占比77.98%，股骨頸骨折中占比77.89%，小腿肌間靜脈血栓是深靜脈血栓形成中的周圍型，認為是小腿深靜脈血栓形成的主要起源之一[15]。彩色多普勒超聲可很好地了解肌間靜脈血栓的位置、形態、類型、管腔梗阻情況，準確診斷小腿肌間靜脈血栓。有文獻報道，其敏感性94%～100%，特異性91%～100%，準確性>87%[16]。對肌間靜脈血栓形成的患者積極采取措施，可防止血栓進一步形成及擴大而造成更嚴重的危害。本研究中對術前超聲檢查出來的股靜脈至腘靜脈段血栓形成的30例患者積極預防性使用下腔靜脈濾器植入，防止血栓脫落引起肺栓塞。行下腔靜脈濾器植入的適應癥目前國內外尚無統一規范的指南，有抗凝禁忌、抗凝治療、有嚴重出血等并發癥或抗凝治療失敗的DVT是下腔靜脈濾器植入的絕對指征。本研究中，我們給予所有髖部骨折患者入院后常規藥物及物理抗凝，未發生出血等不良事件；≥60歲的患者相對<60歲患者其DVT形成風險明顯增加，提示我們對于高齡患者更應該行DVT篩查。術前積極篩查并采取防治措施可避免血栓脫落行成PE。

綜上，髖部骨折患者易發生下肢DVT，術前常規行彩色多普勒超聲檢查可及時準確檢出DVT的部位，對指導術前采取合理的干預措施、防止血栓脫落導致肺栓塞PE，具有積極臨床意義。