亞專科背景下PBL聯合CBL整合教學模式在感染科住院醫師規范化培訓中的應用

薛繼華，胡立芬，郜玉峰，李家斌

(安徽醫科大學第一附屬醫院 感染病科，安徽 合肥 230022)

住院醫師規范化培訓作為臨床醫學教育的重要環節，其順利進行有助于培養醫學生的臨床思維。2013年底，國家衛生計生委等7部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，2014年在全國正式實施[1]。但由于我國地區醫療水平差異大，該制度的具體實施及帶教模式仍在不斷探索中。目前大部分醫院仍采用傳統的講授式教學(lecture-based learning，LBL)，以教師講授全程灌輸式教學為主，不利于調動學生的主觀能動性和積極性。因此，轉變教育觀念，深化教學改革，探索新的臨床帶教模式以提高臨床實踐效果，是亟待解決的現實問題。隨著教育改革的不斷深入，新型教學模式不斷涌現。基于問題的學習(problem-based learning，PBL)和基于案例的學習(case-based learning，CBL)以學生為主體，能夠顯著提升醫學教育質量[2-4]。

PBL是一種以學生為中心的教學方法，向學生提供需要解決的問題，學生以小組合作的形式共同學習并解決問題，進而探索隱含于問題背后的知識，以提升其自主學習能力[3]。CBL由PBL教學法發展而來，以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，讓學生置身于醫患診療情境中，將理論知識與臨床實際緊密結合，提升學生將理論知識應用于臨床實際的能力[4]。作為小組討論式學習，PBL與CBL都以學生為中心，旨在通過真實問題或案例獲取關鍵信息并有效運用，培養學生的自主學習能力，實現對所學知識的意義構建；但二者又有一定的差異，PBL更具開放性與發散性，CBL最典型的特點是給予學生針對性指導，能夠在教師預見范圍內開展學習。兩者結合可取長補短、相互補充。

隨著現代醫學的迅速發展，分科細化已成必然趨勢。臨床亞專科建設管理作為精細化管理的一種手段，既與醫學快速發展相適應，也與當前健康需求相適應[5-6]，已成為評價醫院專科診療是否專而精的重要標志之一[7]。安徽醫科大學第一附屬醫院作為一所三級甲等綜合性醫院，十分重視臨床亞專科建設，目前我院感染科已逐漸形成細菌真菌感染性疾病、重癥肝病、肝病微創精準治療、新發傳染病、艾滋病、非病毒性肝病6個臨床亞專科。在此背景下，我們對規培生采用PBL聯合CBL法進行教學，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021-01—2022-06月安徽醫科大學第一附屬醫院感染病科規培生60人作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組各30人。對照組30人，男17人，女13人，年齡21～25歲，平均(22.1±0.8)歲，接受LBL教學法；實驗組30人，男15人，女15人，年齡20～25歲，平均(22.0±1.1)歲，接受PBL與CBL整合模式教學。2組規培生均為安徽醫科大學5年制臨床醫學本科畢業生，均接受系統的理論知識授課，2組年齡、性別分布等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學內容

在感染病科肝病微創精準治療亞專科病區對該病區最常見的原發性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)進行相關理論知識及臨床技能的教學。臨床技能包括病例分析及技能操作兩部分。在住院患者中選取典型原發性肝癌病例1例為教學案例。帶教老師提前與患者溝通獲得患者同意后，準備好患者的相關醫學資料。所有帶教老師均為3年以上高年資主治醫師或主任/副主任醫師。

1.2.2 教學方法

對照組采用LBL教學模式。帶教老師結合教學大綱要求講解原發性肝癌相關理論知識，并指導規培生對患者進行病史采集、體格檢查、查看輔助檢查資料及完成病歷書寫，主動對學生存在的問題進行解答及分析。實驗組采用PBL聯合CBL模式進行教學。開課前將實驗組學生按照每組10人進行分組，選出交流能力及組織能力教強的同學生擔任組長，由組長帶領，組員之間進行討論交流，協商解決方案。①提出問題與目標。帶教老師通過微信教學群提前將典型病例的相關資料發給規培生進行預習，入科后，以PPT的形式展示該病例，并結合教學大綱及患者實際情況引導學生提出相關問題。提出的問題應從簡單到復雜，從基礎到臨床，從理論到實踐，逐層深入：患者臨床診斷及診斷依據？HCC的病因和高危因素是什么？HCC的臨床表現有哪些？為明確診斷還需要進行哪些輔助檢查？本病應該與哪些疾病進行鑒別診斷？有關該疾病的治療方案、最新進展？不同分期HCC的預后？②規培生收集資料與討論。規培生通過查閱資料、檢索相關文獻完成自主學習。③臨床教學。獲得患者知情同意后，規培生在帶教老師的指導下完成病史的采集、體格檢查及技能操作。帶教老師及時糾正規培生體格檢查及技能操作過程中存在的不規范之處，并總結問診內容及順序，介紹問診技巧，引導規培生臨床思維的建立。④解決問題：結合所獲得的相關資料，學生對提出的問題進行分析和討論，并最終作出解答。帶教老師引導學生逐步對問題進行深入討論，從基礎到臨床系統了解HCC。

1.3 教學效果評價

1.3.1 綜合能力評價

所有規培生出科時均進行考核，圍繞教學大綱及臨床實際需求出題，內容包括理論知識、病例分析及技能操作3個部分。理論知識考核滿分100分，均為客觀題，考試題目從安徽醫科大學感染病科出科考試題庫中隨機抽取。病例分析滿分100分，病例為原發性肝癌。技能操作滿分100分，操作內容為腹部體格檢查及腹腔穿刺術。

1.3.2 滿意度評價

所有規培生填寫滿意度調查問卷，了解其對教學方法及效果的滿意程度。滿意度調查內容包括：學習內容掌握程度、激發學習興趣、自主學習能力、資料查閱能力、臨床思維能力、分析解決問題能力、溝通交流能力及團隊協作能力8項指標，每項滿分10分。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 綜合能力考核結果比較

實驗組規培生的理論知識、病例分析及技能操作的考核成績均顯著高于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 綜合能力考核結果比較

2.2 教學滿意度比較

實驗組學習內容掌握程度、激發學習興趣、自主學習能力、資料查閱能力、臨床思維能力、分析解決問題能力、溝通交流能力及團隊協作能力評分明顯高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 教學滿意度比較

3 討 論

住院醫師規范化培訓是我國醫學人才培養的關鍵環節，積極開展針對住院醫師的規范化培訓，有助于培養其核心能力與專業素養。目前規培生普遍存在臨床實際工作能力欠缺的問題，如何培養合格的臨床醫生一直是臨床教學探索的問題，探索更有效的教學模式，激發學生的學習興趣，提高自主學習能力和崗位勝任力，是當今醫學教育改革的主要目標。既往針對住院醫師多單純采用LBL教學法，該教學模式是教師通過理論知識及實踐操作的講解幫助學生掌握相關知識的灌輸式教學，不利于學生積極性的調動及獨立分析和解決問題能力的培養，有悖于現今社會培養創新型人才的目標。

醫學教育發展至今天，已涌現出多種新型教學模式。PBL起源于20世紀50年代的美國，該教學模式以問題為基礎、教師為引導、學生為核心，強調通過學生的自主探究和合作，將理論與實踐相結合，完成對相關問題的探討，最大優勢是可調動學生積極性并培養他們自學能力和邏輯推理能力[8]。CBL教學法在PBL的基礎上發展而來，是一種基于真實臨床病例的小組討論式教學方法，目的是培養醫學生的理論聯系實際能力。其優勢在于以臨床經典病例作為教學模板，讓學生參與臨床推理過程，掌握如何詢問病史、進行體格檢查、與其他疾病進行鑒別診斷并制定初步治療方案，為成為一名合格的臨床醫生打下基礎[9]。

CBL與PBL在課前準備和授課方式方面存在一定的差異。PBL教學法以學生為中心，提出問題后鼓勵學生自學；CBL教學法在PBL的基礎上引入病例，教師準備典型病例，學生圍繞病例進行分析和討論，引導其將理論知識和臨床實踐聯系起來。PBL與CBL相結合，在討論式臨床帶教中，學生對某個真實典型案例的診斷和治療所涉及的基礎醫學、臨床醫學等內容進行學習，充分調動其學習積極性，提高其知識掌握水平及臨床實踐能力，并幫助其培養臨床思維，進而取得理想的臨床教學效果。我們在感染病學臨床教學中采取PBL與CBL相結合的整合教學模式進行臨床帶教，探索符合我科科情的教學模式。在肝病微創精準治療亞專科病區臨床規培帶教中，我們選擇原發性肝癌作為典型病例引導學生提出問題，并讓學生自主收集資料、討論，隨后教師進行總結。結果表明，PBL-CBL組學生的理論知識成績、病例分析成績及技能操作成績均顯著高于LBL組，表明PBL-CBL組的教學效果優于LBL組。問卷調查結果顯示，PBL-CBL組學習內容掌握程度、激發學習興趣、資料查閱能力、分析解決問題能力、臨床思維能力、溝通交流能力及團隊協作能力滿意度均高于LBL組，學生認為這種整合教學模式注重的是思維過程，強調知識之間的橫向聯系，他們獲得實質性知識的同時也鍛煉了分析、合作和溝通技巧，培養了良好的臨床診療思維，與國內部分研究結果一致[10-11]。

教學相長，教與學相輔相成。PBL-CBL整合教學模式對帶教老師也有了更高的要求，帶教老師在選擇典型病例后，需設計出關鍵性和邏輯性較強的問題，還要重視課程內容與基礎知識、臨床知識的整合。要求帶教老師投入大量的時間和精力，不斷進行知識更新，能夠深入淺出地引導、分析和解答問題，我科相關帶教老師的自身素質得到了很大提高，這也有助于培養實用性、創造型高級醫學人才。

綜上，PBL-CBL整合模式將基礎與臨床醫學的知識融入病例中，通過引導學員對病案進行剖析，充分調動學生學習積極性并培養其臨床思維能力。在感染病教學中應用PBL-CBL整合教學模式能夠提高學生的臨床工作能力，幫助學生建立正確的臨床思維方式，使他們在以后的臨床工作中有章可循。更重要的是當他們遇到問題時，能夠主動查閱資料尋找答案，這對提高人才培養質量意義重大，更符合當前醫學發展需求。在之后的帶教工作中，我們將全面開展這種新型教學法，努力培養更加優秀的醫學接班人。