經頸靜脈肝內門體分流術的介入護理體會

馬 強 林志鵬 鄒旭公 周修彬 湯易成 王寧泊

（中山市人民醫院，廣東 中山 528403）

經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通過數字化減影血管造影機引導，使用專業的介入器材，經頸靜脈入路，在患者肝靜脈與門靜脈間開通人工分流道，置入支架使部分門靜脈血流直接進入體循環，從而達到降低門靜脈壓、預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的目的。TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓并發癥食管胃底曲張靜脈破裂所致的上消化道出血的有效方法[1-2]。它的優點是只需局部麻醉、適應證廣、手術耗時短、成功率高、創傷小、康復快、可補充進行栓塞治療等。因手術復雜，難度大，故對護理配合的要求較高。我科已開展此手術6年余，技術日趨成熟，積累了豐富的手術及護理經驗?，F將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年7月由我院收治行TIPS術的102例患者作為研究對象，對其病歷資料進行整理分析，對術前準備、術中護理配合及圍手術期護理進行分析總結，患者通過隨機分組的方式分成觀察組和對照組，每組各51例?；颊吣挲g范圍27～79歲，平均年齡（56.10±10.82）歲。其中男性81例，年齡27～78歲，平均年齡（54.37±10.59）歲；女性21例，年齡45～79歲，平均年齡（62.76±8.95）歲。肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）所致肝硬化90例，酒精性肝硬化12例；合并肝癌9例，腫瘤控制良好。本次研究已獲得醫院倫理會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者臨床常規護理，內容包含常規入院宣教、病情觀察記錄、生命體征監測、基礎用藥指導、遵醫囑靜脈補液及輸血、術前護理指導、住院期間生活指導等基礎性護理措施；患者發生嘔血時，及時為其清理血污、更換床上用品、整理床單等。

1.2.2 觀察組 在診療全程實施精細化介入護理干預。①術前對患者進行訪視，開展術前討論，備齊手術所需的器材與藥品。②術中實施專業的精細化介入護理配合，為手術成功提供保障。③術后及時對患者進行健康宣教，做好飲食護理，避免肝性腦病的發生。④在患者出院后為其提供延續護理，對術后患者進行追蹤隨訪，將院內的護理服務延伸至院外，提高患者出院后門診隨訪的依從性。同時，應用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[3]對兩組患者干預前后的焦慮、抑郁情緒心理狀況進行評定，分別于護理前后對患者進行評分。精細化護理具體內容如下。

1.2.2.1 心理護理[4]患者通常病史較長，精神壓力大，經濟負擔重，護士應耐心地向患者及家屬介紹TIPS的手術方法、安全性及注意事項，緩解患者緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，使其對手術建立信心，積極配合治療。術中在肝內穿刺及肝內球囊擴張時可能出現不同程度、不同時長的疼痛，護士應主動安撫患者，囑其保持體位，遵醫囑予肌內注射鹽酸哌替啶注射液（50～100 mg）或靜脈持續泵入鹽酸氫嗎啡酮注射液（2～4 mg/h）進行鎮痛。

1.2.2.2 術前準備 術前6～8 h禁食（為可能需要的全身麻醉做準備），建立靜脈通道，評估頸部皮膚情況，交叉配血，完善實驗室檢查（血常規、凝血功能、肝功能、腎功能等）和影像學檢查（了解肝后段下腔靜脈、肝靜脈與門靜脈的位置關系，PVT范圍及程度等）[5]。遇急性出血時為患者留置三腔二囊管，遵醫囑應用廣譜抗生素[6]。

1.2.2.3 手術步驟 患者平臥，頭偏向左側，顯露右頸部血管三角區，常規消毒鋪巾，局部麻醉起效后穿刺右頸內靜脈留鞘，置入導絲，經上腔靜脈、右心房至下腔靜脈，自肝靜脈向門靜脈穿刺成功后，造影及測壓。送入導絲至門脈主干，用球囊擴張分流道，置入金屬支架（必要時再用球囊擴張支架），建立肝靜脈—門靜脈之間分流道，用彈簧鋼圈栓塞胃冠狀靜脈，重復行門靜脈造影和測壓。三腔二囊管放氣，拔出導絲導管，拔鞘，穿刺點包扎止血，術畢。

1.2.2.4 術中介入護理配合 TIPS術中通常無麻醉師，醫師的精力又集中在操作過程中，因此護士應嚴密觀察患者生命體征，熟悉操作流程，主動配合，記錄手術前后兩次門靜脈壓力值。提前備齊手術所需的球囊、支架、栓塞彈簧圈、醫用膠等器材和藥品。觀察患者有無胸痛、氣促等不適，術中出現異常情況時應及時報告醫師并配合處理。人工分流道建成后，還需進行“斷流”，此時，需要使用栓塞彈簧圈和醫用膠栓塞曲張靜脈。護士應提前備齊各型號、尺寸的彈簧鋼圈，開圈前聽清醫師指令避免發生差錯；醫用膠遇水、酒精等會迅速聚合固化，護士要注意與醫用膠接觸的手術器具必須保持干燥，否則會造成誤黏合。

1.2.2.5 并發癥處理 ①消化道再出血：術后3 d內應密切監測患者的生命體征，關注其病情變化，并觀察有無腹脹、嘔血、黑便、血壓降低、心率加快等癥狀，記錄大便顏色、性質、量，備好急救藥品和物品，發現異常情況立即報告醫師并配合處理。②肝性腦病[7]：對于術前肝功能較差，預計術后出現肝性腦病風險較高的患者，在術中進行預限流，將分流道直徑縮小為6 mm。術后密切觀察患者有無性格改變、行為異常、嗜睡等癥狀。監測血氨水平，限制蛋白質攝入。③術后感染：根據指南使用抗生素。④分流道失功[8]：是指由分流道狹窄、閉塞等原因引起分流量減少、門靜脈壓升高，導致門靜脈高壓復發的表現，影響TIPS遠期預后。分流道失功的原因主要包括支架放置不當、流入道血流不足、血栓形成等。處理方案有接觸性溶栓，對原分流道進行球擴、支架成形，平行TIPS治療[9]，增用抗凝藥[10]。

1.2.2.6 術后護理 術后臥床4 h，避免過多活動，有條件可安置心電監護。禁食4 h之后給予患者高碳水化合物、高維生素、低脂、低蛋白飲食。嚴格限制蛋白質攝入。部分患者需抗凝治療[11]，以預防血栓形成，保持支架通暢。第2～3天觀察患者無活動性出血可考慮拔除三腔二囊管。住院3～4 d可出院，術后1個月、3個月及半年復查，復查內容為肝腎功能、凝血功能、血常規、血氨、肝臟彩超、腹部CT等，以評估病情變化，指導后續治療。

1.2.2.7 健康宣教 ①術后短期內靜養休息，不要劇烈運動和從事重體力活動，短期內不宜從事駕駛及高空作業。②保持良好心情，避免勞累、情緒激動。作息規律，勞逸結合，保證充足睡眠。③合理膳食，禁煙酒，飲食清淡，避免攝入堅硬、油膩、辛辣刺激食物，勿暴飲暴食。術后應特別注意對患者及家屬進行飲食指導[12]，用容易理解和掌握的方式教會患者如何正確控制蛋白質食物的攝入。以含纖維少、產氣少的碳水化合物為主。術后1～2周可以開始少量攝入蛋白質食品，起始1周控制在1 g/（kg·d）以內，三餐均衡分配；以植物蛋白為主，動物蛋白需嚴格控制。1個月后，如患者未發生肝性腦病，蛋白質的攝入量可逐漸增加，此過程需要患者及家屬共同摸索，或至醫院營養科就診尋求飲食指導[13]。④肝性腦病高發于術后1個月，輕度發作時患者可表現為性格改變、睡眠倒錯、行為異常、反應遲鈍等，嚴重時可表現為嗜睡甚至昏迷，護理人員觀察患者有無興奮、易激動、手足撲翼樣震顫、步態不穩等精神行為癥狀。⑤預防便秘，因便秘也會誘發肝昏迷。術后適當飲水、多吃新鮮果蔬，促進排便。保持大便通暢，乳果糖是較理想的輔助通便藥物。⑥觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點，牙齦有無出血。若出現嘔血、黑便等情況立即來院就診。⑦預防感染，注意保暖，避免感冒發熱。

1.2.2.8 延續護理 借助現代化的通訊工具如電話、微信，或以小講堂、登門隨訪等形式對術后出院患者實施延續護理[14]，將住院護理服務繼續延伸至家庭和社區。通過延續的隨訪指導能提高患者對自身病情的認知，促進出院患者居家康復，提高患者疾病中遠期的生活質量和門診隨訪的依從性，增強患者的自我監管和自我護理保健意識。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者的一般資料，具體包含性別、年齡、文化程度、術后肝功能Child-Pugh分級。②從以下幾個方面評判手術治療效果及術后護理效果：術后患者門靜脈壓（cm H2O）下降至術前的30%以內、術后6個月內再出血發生率、術后6個月內肝性腦病發生率、術后復查胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度減輕、分流道失功發生率。③采用SDS和SAS評價患者的抑郁和焦慮負性情緒[15]；兩種量表均含20項條目，采用四級評分法，將“從無或很少有”“有時有”“經常有”和“總是如此”4種情形分別按1～4進行計分。最終總得分等于各項細目分數相加之和。SAS總分≥50分為判斷患者有焦慮情緒的分界值；SDS總分≥53分為判斷患者有抑郁情緒的分界值。二者的分數越高，表明患者的焦慮或抑郁的情況越嚴重。量表評分的時間點分別選擇在患者行TIPS手術治療的前1 d和術后的第3天。④護理滿意度：于患者行TIPS治療術后第3天，由介入護士前往介入病房進行術后隨訪，對患者在手術期間的護理滿意度進行無記名打分，總分設置為100分，分數≥80分為非常滿意；分數在60～79分為基本滿意；分數＜60分則為不滿意。護理總體滿意度=（非常滿意例數+基本滿意例數）/組例數×100%。

1.4 統計學方法 選擇SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析處理，計數資料以[n（%）]表示，運用χ2檢驗；計量資料數據以（）來表示，采用配對t檢驗；P＜0.05則表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、文化程度、Child-Pugh分級差異不具有統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組術后6個月肝性腦病發生率低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義；術后患者門靜脈壓（cm H2O）下降至術前的30%以內發生率、術后6個月再出血發生率、術后復查胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度減輕、分流道失功發生率，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理前后心理狀況的比較 觀察組護理后心理狀況優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組患者護理前后心理狀況的比較（分，）

表3 兩組患者護理前后心理狀況的比較（分，）

2.4 兩組患者護理滿意度比較 觀察組的護理總體滿意度為88.24%，高于對照組的68.63%，P＜0.05，差異有統計學意義。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

門靜脈高壓癥是肝硬化的主要病理生理變化，常見并發癥是食管胃底曲張靜脈破裂，而食管胃底曲張靜脈破裂可導致急性消化道大出血而危及患者生命。TIPS是治療門靜脈高壓癥的有效方法，尤其適用于伴有消化道出血經內鏡治療效果欠佳者。

在TIPS基礎上增加胃冠狀靜脈栓塞術[16]，發揮“分流”和“斷流”雙重功效，既顯著降低門靜脈壓力，又有助于預防或延遲斷流術后新側支血管生成，降低消化道再出血率，起到雙保險作用。

器械和藥品的改進進一步提高了TIPS分流道的通暢率。使用Fluency覆膜支架+BARD裸支架的方法已成為歷史。新型自膨聚四氟乙烯（ePTFE）Viatorr覆膜支架[17]，柔順性更佳，且劃分了門脈裸區和肝內覆膜區雙功能區。TIPS專用支架的研發，工藝水平的提高，大大減少了并發癥，避免支架斷裂[18]的發生。

影像融合技術[19]為術者穿刺提供精確引導，可縮短穿刺時間，提高穿刺成功率。臨床醫師應掌握穿刺針彎折角精確計算方法[20]，憑主觀想象確定的彎折角誤差非常大，錯誤的角度導致偏離目標點，甚至誤損傷其他組織的情況下需要在手術中退出穿刺針進行適當調整，因而大大增加穿刺次數和手術時間。

醫用膠（α-氰基丙烯酸正丁酯）在血液和組織液中離子作用下發生陰離子聚合，在血管內快速聚合固化，形成圓柱形膠體，從而封堵血管，阻斷血液流動，達到栓塞止血目的[21]。注入醫用膠封堵，相比彈簧圈的栓塞更為徹底，也更加經濟，減輕患者費用負擔。在分流道失功后多了一層安全保障。

TIPS已逐漸取代外科手術成為一種重要的治療肝硬化和門靜脈高壓的方法，介入護理在整個治療過程中起到十分重要的作用，內容包括做好入院患者的全面評估，術前備好手術器材、給予患者心理護理，術中密切監測生命體征，做好并發癥的預防及護理，術后做好交接班，給予科學合理的飲食指導，根據患者的具體情況進行針對性護理。

總之，精細化的介入護理可減少患者的住院時間，改善疾病預后，減少相關并發癥的發生，提高患者生活質量。