個體化營養干預對復治肺結核患者營養狀況和免疫功能的影響

葉婷,羅雪清,黃美金

(右江民族醫學院附屬醫院a.營養科,b.超聲科,c.感染性疾病科,廣西百色 533000)

結核病是一種慢性傳染性疾病,它是由結核分枝桿菌感染所致,可以侵犯和累及人體各個組織和器官,其中以肺部感染最為常見,也稱為肺結核[1]。世界衛生組織(WHO)2019年結核病報告顯示,我國的肺結核發病率和病死率居世界前列[2]。由于該病臨床特點為午后潮熱、盜汗、咳嗽、咳痰,為消耗性疾病,且具有病程較長、復發率高等特點,絕大部分患者都存在不同程度的營養不良。而營養不良會損害患者的免疫功能,導致疾病遷延不愈甚至擴散,出現不可逆的嚴重后果[3]。本研究對復治肺結核患者進行營養干預,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020 年12月在右江民族醫學院附屬醫院住院的復治涂陽肺結核患者180 例作為研究對象。納入標準：患者均符合《WS 288—2017肺結核診斷》[4],且均知情同意并愿意接受監測營養狀況評價指標。排除標準：肺外結核,免疫系統疾病,存在嚴重心臟、肝臟、腎臟疾病,腫瘤以及患有其他可能影響此次研究結果疾病的患者。隨機分為對照組、觀察組各90例。肺結核合并肺部感染47例,肺氣腫37例,糖尿病27例,高血壓23例。兩組年齡、性別、病程、合并癥等資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法藥物治療：兩組患者均采用2HREZ/4HR治療方案。營養干預：對照組患者自行普通飲食(不進行營養指導)。觀察組根據患者的體重指數(BMI)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)等自身營養情況在營養干預方案標準化的基礎上做個性化調整。提供高能量、高蛋白、高維生素食物,熱量和蛋白質供給量分別為3545 kcal/kg和1.5～2.0 g/kg,其中優質蛋白1/2～1/3,多食用新鮮水果和蔬菜,注意微量元素、鐵劑和鈣劑補充,堅持少食多餐,清淡飲食,如患者膳食攝入的熱量未達標,可給予腸內營養粉劑整蛋白型45 g(立適康,西安立邦臨床營養股份有限公司)+乳清蛋白9 g(哈爾濱拜倫斯特臨床營養有限公司)口服,1～3次/天。定期營養門診隨訪,根據營養好轉情況及時調整方案。治療時間為6個月。

1.2.2 收集資料收集患者身高、體重,計算BMI。BMI=體重(kg)/身高(m)2,按中國標準,BMI的正常范圍是18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2,BMI<18.5 kg/m2為消瘦。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 干預前后的營養指標淋巴細胞計數(LY)、HGB、ALB、前白蛋白(PA)、視黃醇結合蛋白(RBP)。

1.2.3.2 干預前后的免疫指標淋巴細胞亞群：CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+的數值。

1.2.3.3 臨床效果評估痰液轉陰率和病灶吸收情況。痰液轉陰：取晨起痰液涂片做抗酸染色,連續三天均為陰性為轉陰;病灶吸收情況：采用肺部CT評估病灶吸收情況,顯效：肺部病灶減少≥原病灶總面積的50%;有效：肺部病灶減少≥原病灶總面積的10%,且<總面積的50%;無效為未達到上述標準;惡化：病變范圍擴大或出現新病灶[5]?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.2.4 檢查方法采集患者清晨空腹肘靜脈血15 mL,注入試管送檢。采用日本希森美康se500全自動血球分析儀分析LY、HGB;日立7600型全自動生化分析儀檢測ALB、PA、RBP;美國BD FACSCantoTM Ⅱ全自動流式細胞儀,采用碧迪醫療器械(上海)有限公司的試劑管分析CD3+細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+。肺部病灶檢查采用64排西門子螺旋CT(型號：SCMATOM DEFINTR TIOM AS)檢查。

2 結 果

2.1 兩組干預前后各項營養指標比較觀察組BMI、LY、HGB、ALB、PA、RBP干預后及干預前后差值均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養狀況相關指標比較

2.2 兩組干預前后免疫指標比較觀察組CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+干預后及干預前后差值均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組CD8+T細胞干預后及干預前后差值低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+結果比較

2.3 兩組臨床效果比較治療6個月后,觀察組痰液轉陰率為80.0%(72/90),對照組為71.1%(64/90),觀察組痰液轉陰率顯著高于對照組(χ2=19.009,P<0.001)。觀察組病灶吸收總有效率高于對照組(χ2=13.403,P<0.01)。見表4、表5。

表4 兩組痰液轉陰率比較(n,%)

表5 兩組治療后病灶吸收情況比較[n(%)]

3 討 論

據WHO統計,結核病是排名第二,病死率僅次于艾滋病的傳染病,是嚴重危害人類健康的公共衛生問題。肺結核患者的營養狀況保持在正常水平是維持組織及細胞生理功能正常的基礎,有了這個基礎,患者的身體免疫狀況才能處于正常水平,對疾病的治療有益[6]。復治肺結核患者由于病程長、耐藥率高,免疫功能與營養狀況比較差[7]。

BMI是判斷普通人群營養狀況的最常用指標[8]。HGB常用于結核病療效的評估[9]。機體中的蛋白質ALB、PA、RBP主要在肝臟中合成,是評價人體蛋白質營養狀況的重要指標[10],三者的半衰期分別為20天、1.9天、12小時,所以它們反映患者營養狀況的靈敏度也不同。由于ALB的半衰期長,不能靈敏地反映患者的營養狀況,有研究表明[11],ALB水平過低(<30～35 g/L)可能與患者的遠期病死率有關。PA、RBP可以快速地反映機體營養狀況,是一個敏感的營養血清指標,在營養評估中有著重要的作用[12]。筆者前期研究[13]發現,糖尿病合并肺結核患者未出現營養風險時血清PA和RBP水平即出現降低,BMI、HGB在疾病早期變化不明顯,出現營養不良時才明顯降低。有研究表明[14],復治肺結核患者的ALB和PA水平顯著低于初治肺結核患者,存在營養風險的系數高。王玉紅等[15]研究表明,復治肺結核組的BMI、HGB、ALB均低于初治組。說明復治肺結核患者由于長時間感染結核分枝桿菌,其慢性消耗的時間長、程度重,所以營養狀況比較差。本研究結果顯示,觀察組的BMI、LY、HGB、ALB、PA、RBP干預后及干預前后差值均明顯高于對照組。

結核病的發生、發展與免疫功能缺陷有密切的相關性。細胞免疫是結核病免疫防護的中堅力量,也是免疫病理損傷的重要免疫反應。其中CD4+T細胞介導的細胞免疫反應在結核病的免疫防護中起著重要作用,而固有免疫和機體分泌的細胞因子也起到了很大作用[16-17],根據分泌因子的不同分為Th1和Th2兩類,Th1/Th2免疫平衡是機體維持正常免疫功能的重要保障,一旦平衡被打破,機體的免疫功能將會出現紊亂,免疫屏障將被破壞。Th1細胞分泌的IFN-γ、IL-2等細胞因子可促進吞噬小體活化,誘導自噬產生,從而增強清除和殺滅細胞內的結核分枝桿菌的能力[18];而Th2細胞則分泌IL-4、IL-10等細胞因子,可以起到激活B細胞使其增殖并產生抗體及抑制巨噬細胞的功能和拮抗Th1細胞免疫反應的作用[18-19],Th2細胞能夠降低患者的細胞免疫水平,使病情逐漸加重,預后不良。馬晨光等[20]研究表明,肺結核患者Th1細胞含量下降,而Th2細胞含量升高,Th1/Th2失衡并向Th2方向漂移,與肺結核的發生和疾病的發展密切相關。近年來,國內外學者越來越重視CD8+T淋巴細胞亞群在結核分枝桿菌控制中所起的作用。CD8+T細胞可以識別結核分枝桿菌的抗原,通過細胞凋亡破壞結核分枝桿菌的生長環境,同時能夠發揮細胞毒和調節免疫作用。一般來說,機體免疫功能的穩定靠CD4+T細胞與CD8+T細胞兩個亞群共同維持。有研究表明[21],肺結核患者在T淋巴細胞亞群(CD3+T、CD4+T及CD4+/CD8+)和正常人比較存在明顯的免疫缺陷。王玉紅等[15]研究發現,復治肺結核患者細胞免疫功能和初治組比較進一步降低,是導致結核病復發的原因之一。商勇等人[22]研究發現,復治肺結核患者的細胞免疫功能與初治組比較明顯下降。T細胞亞群中CD4+/CD8+等指標可作為初治、復治、肺外結核病患者疾病預后的重要參考。曾艷等人[23]研究發現聯合營養改善肺結核患者營養狀況,可以明顯改善患者的免疫功能,促進疾病恢復。本研究結果顯示,觀察組CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+干預后及干預前后差值均明顯高于對照組,CD8+T細胞干預后及干預前后差值明顯低于對照組。說明個性化營養干預在復治肺結核患者中的應用效果較好,可以明顯提高患者的細胞免疫功能,有利于改善患者的預后。

營養不良對復治肺結核患者的痰菌轉陰、病灶吸收情況有比較嚴重的影響[24]。江巧敏等[25]研究發現,肺結核伴營養不良的患者進行營養支持能獲得肯定的效果,不僅能改善營養狀況和細胞免疫功能,還能促進患者痰液轉陰和病灶吸收。本研究顯示,觀察組痰液轉陰率、病灶吸收率都顯著高于對照組。提示對復治患者進行營養干預有利于痰液轉陰、病灶吸收,促進病情恢復。

綜上所述,對復治肺結核患者進行個體化的營養干預,不僅可以改善營養狀況,增強細胞免疫功能,而且能促進痰液轉陰、病灶吸收,加速病情恢復。其安全性高、耐受性好,能夠延緩疾病的進展,改善疾病的預后。