鸚鵡熱衣原體重癥肺炎并多器官功能障礙2例報道及文獻分析

史玉婷,萬兵,張秀偉

(南京醫科大學附屬江寧醫院呼吸與危重癥醫學科,江蘇南京 211100)

鸚鵡熱衣原體是一種專性胞內寄生的革蘭陰性菌,主要宿主為鳥類及家禽,也可通過直接接觸或吸入帶病原體的氣溶膠傳染給人類,是一種人畜共患疾病。人類感染主要表現為社區獲得性肺炎,典型臨床癥狀為高熱、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽、呼吸困難、胃腸道反應等,部分病例病情進展迅速,可在短時間內發展為重癥肺炎,同時出現肝功能損害、心肌炎、腦炎等其他多器官受累。本文報道鸚鵡熱衣原體重癥肺炎合并多器官功能障礙2例。

1 病例介紹

1.1 病例1患者女,62歲,家中飼養雞鴨活禽,因“發熱伴乏力3天”于2021年1月12日至我院急診科就診,病程中感到全身肌肉酸痛,下肢乏力明顯,跌倒一次。入室測體溫39.1 ℃,未吸氧狀態下經皮血氧飽和度為95%。胸部CT示右肺下葉斑片狀密度增高影,擬感染可能(見圖1A、1B);血常規：白細胞10.48×109/L,中性粒細胞絕對值8.87×109/L,淋巴細胞絕對值1.11×109/L,血紅蛋白143 g/L,血小板55×109/L,C反應蛋白101.5 mg/L;丙氨酸氨基轉移酶83 U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶252 U/L,總膽紅素21.7 μmol/L;肌酸激酶15 389 U/L,肌酸激酶同工酶150 U/L;肌紅蛋白>2000 μg/L,肌鈣蛋白0.056 μg/L。擬“社區獲得性肺炎”收住急診病房,患者既往有2型糖尿病病史,平素規律使用胰島素控制血糖。入院后予以哌拉西林他唑巴坦5 g,每8小時一次,磷酸奧司他韋75 mg,每天兩次抗感染治療。完善其他檢查：肌紅蛋白>2000 μg/L,肌酸激酶同工酶24.5 U/L;降鈣素原0.53 ng/ml;N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)1688 ng/L;乙肝表面抗原定量232.49 IU/mL,乙肝e抗體定量99.70 S/CO,乙肝核心抗體777.90 S/CO;乙肝病毒DNA定量3.555×103IU/mL;二維超聲心動圖：射血分數63%,左心功能不全,左心擴大。患者持續高熱,熱峰39.5 ℃,逐漸出現胸悶氣喘,1月14日抗生素調整為美羅培南1 g,每8小時一次,1月15日復查胸部CT右肺下葉感染較前明顯進展,大片狀實變,新增右側胸腔積液。治療過程中患者氣喘進行性加重,查血氣分析：pH 7.43,PCO236 mmHg,PO252 mmHg,氧合指數140 mmHg,提示Ⅰ型呼吸衰竭,診斷“重癥肺炎”轉至我院RICU繼續治療。結合臨床癥狀、胸部CT表現及活禽接觸史考慮鸚鵡熱衣原體感染不除外,1月15日起加用多西環素0.1 g,每12小時一次進行治療。床邊氣管鏡檢查示右下葉支氣管黏膜充血明顯,于此處灌洗,取肺泡灌洗液及外周血標本送宏基因組二代測序(metagenomics next-generation sequencing,mNGS)(上海寶藤醫學檢驗中心),其中肺泡灌洗液檢測鸚鵡熱衣原體序列數68,未報告其他病原體,血標本未檢測出病原體。1月17日因呼吸窘迫、指脈氧下降行氣管插管機械通氣治療。多西環素治療5天后體溫恢復正常,1月24日拔除氣管插管序貫無創呼吸機輔助通氣治療。1月29日復查胸部CT右肺病灶較前明顯吸收(見圖1C、1D),1月30日病情好轉出院。出院診斷：重癥肺炎(鸚鵡熱衣原體)、Ⅰ型呼吸衰竭、肝功能異常、心功能不全、慢性乙型病毒性肝炎、2型糖尿病。

注：病例1胸部CT示右肺下葉大片狀密度增高影,部分實變(圖1A、1B);多西環素治療15天后復查胸部CT示右肺下葉片狀滲出影較前明顯吸收(圖1C、1D)

1.2 病例2患者女,74歲,發病前無明確鳥類及家禽密切接觸史,因“咳嗽伴發熱3天”于2020年12月30日至我院急診科就診。入院前3天無明顯誘因下出現咳嗽,為陣發性干咳,自覺發熱,伴畏寒、寒戰,具體體溫未測,感到頭暈頭痛,乏力癥狀明顯,全身肌肉酸痛。急診測體溫40.3 ℃,呼吸25次/分,血壓138/96 mmHg,心率175次/分,第一心音強弱不等,心律絕對不齊,雙腔鼻導管吸氧5 L/min,經皮血氧飽和度90%,胸部CT示兩肺多發感染,左肺上葉實變,心臟增大,心包腔及兩側胸腔少許積液(見圖2A、2B)。心電圖示快節律心房顫動。動脈血氣分析：pH 7.50,PCO223 mmHg,PO254 mmHg,氧合指數129 mmHg。急查血常規：白細胞6.55×109/L,中性粒細胞絕對值5.63×109/L,淋巴細胞絕對值0.63×109/L,血紅蛋白133 g/L,血小板107×109/L,C反應蛋白109.04 mg/L。急診擬“社區獲得性肺炎(重癥)、Ⅰ型呼吸衰竭”收住我院RICU。患者既往有高血壓病史8年,長期口服硝苯地平控釋片,血壓控制尚可,有心房顫動病史2年,口服琥珀酸美托洛爾緩釋片、達比加群酯治療,平素心室率控制在60～80次/分。否認肝炎、結核等傳染病史,否認吸煙、飲酒史。入院后予以面罩吸氧,以及美羅培南1 g,每8小時一次,聯合利奈唑胺0.6 g,每12小時一次抗感染治療。完善其他檢查,肌紅蛋白146.6 μg/L,肌鈣蛋白0.039 μg/L,NT-proBNP 8812 ng/L;乙肝表面抗原定量83.31 IU/mL,乙肝e抗體定量100.00 S/CO,乙肝核心抗體906.10 S/CO,乙肝病毒DNA定量2.409×103IU/mL;降鈣素原1.53 ng/mL,丙氨酸氨基轉移酶73 U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶113 U/L,總膽紅素24.1 μmol/L;二維超聲心動圖：射血分數54%,左房、左室、右房增大,中度三尖瓣關閉不全。治療12小時后患者病情持續加重,因指脈氧下降、呼吸窘迫行氣管插管機械通氣治療。床邊氣管鏡檢查大氣道內可見少量血性黏痰,支氣管黏膜充血明顯,左上葉、左下葉見中等量血性黏痰,于左上葉行灌洗,取肺泡灌洗液及外周血標本送mNGS(上海寶藤醫學檢驗中心),肺泡灌洗液檢測鸚鵡熱衣原體序列數357,未報告其他病原體,血標本未檢測出病原體。2021年1月4日停用利奈唑胺開始鼻飼多西環素0.1 g,每12小時一次,聯合美羅培南抗感染治療。3天后患者體溫恢復正常,氧合明顯改善,拔除氣管插管序貫無創呼吸機輔助通氣。10天后復查NT-proBNP 580 ng/L,二維超聲心動圖：射血分數66%,左房增大,輕-中度三尖瓣關閉不全。1月14日復查胸部CT感染較前吸收(見圖2C、2D),患者病情好轉后出院繼續口服多西環素治療。出院診斷：重癥肺炎(鸚鵡熱衣原體)、Ⅰ型呼吸衰竭、心房顫動、肝功能異常、心功能不全、慢性乙型病毒性肝炎。

注：病例2胸部CT示左肺上葉實變,可見支氣管充氣征,兩側胸腔少量積液(圖2A、2B);多西環素治療11天后復查胸部CT示左肺上葉實變基本吸收,兩側胸腔積液減少(圖2C、2D)

2 討 論

人類由鸚鵡熱衣原體感染導致的疾病稱之為鸚鵡熱,傳統的實驗室診斷包括病原體培養、血清學檢測及聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction,PCR)[1]。鸚鵡熱衣原體的培養及鑒定技術難度大,生物安全性要求高,受限于此鸚鵡熱確診困難,發病率被大大低估[2]。有研究指出約有1%的社區獲得性肺炎為鸚鵡熱衣原體感染[1]。近年來隨著mNGS技術在感染性疾病中的廣泛運用,鸚鵡熱衣原體的檢出率大大增加。mNGS通過將樣本中檢測出的微生物核酸序列與數據庫中已知的序列進行對比,高效精準地鑒定出所有可疑病原體。但目前尚缺乏對二代測序結果的統一判讀標準,一般認為鸚鵡熱衣原體為高度致病菌,結合臨床癥狀及接觸史等檢出后即被判定為致病菌。以上2例病例均通過肺泡灌洗液mNGS確診,在同時送檢的外周血標本中未檢測出病原體,以往有文獻報道在血液及腦脊液樣本中檢出鸚鵡熱衣原體[3-4],對于血流感染與多臟器功能損害之間的關系還有待進一步驗證。

本文2例病例均患有慢性乙型病毒性肝炎,此前未診治,病程中出現明顯肝功能損害。據相關研究,約60%的鸚鵡熱患者出現肝功能異常[4],部分患者甚至以肝炎為主要表現。合并慢性乙肝基礎病的鸚鵡熱病例罕有報道,感染鸚鵡熱衣原體對乙肝病毒復制的影響尚未可知,我們猜想此類患者或許更易出現肝功能損害。值得討論的是病例1患者有明顯的肌痛乏力癥狀,除丙氨酸氨基轉移酶及天門冬氨酸氨基轉移酶外,肌酸激酶及肌紅蛋白也明顯升高,考慮存在橫紋肌溶解。感染是已知的橫紋肌溶解癥誘因之一,由鸚鵡熱衣原體導致的病例有少量報道,感染得到有效控制后癥狀及實驗室指標均可明顯好轉,需要注意的是在此過程可能出現急性腎功能損傷。

鸚鵡熱是一種可影響全身多系統的疾病[5-7],在重癥病例中較常出現的還有心功能不全。病例2合并有房顫基礎病,規范治療中,平素無心功能不全表現,發病前5個月心臟超聲檢查僅提示左心擴大。此次病程中發生全心增大,NT-proBNP顯著升高,提示心臟衰竭。病例1無基礎心臟病,入院后心超提示左心擴大,NT-proBNP升高。鸚鵡熱影響心臟功能的機制可能為病原體直接感染心肌細胞及自身免疫介導的心肌損傷,也有鸚鵡熱衣原體感染導致暴發性心肌炎的病例報道[8-9]。依據以往經驗,這部分患者在積極治療后心功能可逐步恢復正常,心臟超聲隨訪顯示心臟擴大完全可逆[9]。本文2例患者后續隨訪心功能及心臟結構改變均已恢復至發病前狀態。

治療鸚鵡熱衣原體感染的首選藥物為四環素類抗生素,其次為大環內酯類及氟喹諾酮類,療程至少為3周[10],大多數患者在治療后48小時內體溫有所下降,對于病情進展迅速、出現急性呼吸窘迫綜合征的患者應給予積極的呼吸支持治療。本文2例患者在明確診斷并及時使用針對性藥物多西環素后,高熱及呼吸衰竭等癥狀均得到了明顯改善。鸚鵡熱的預后取決于患者的病情嚴重程度、合并癥、開始治療的時間及支持治療等,盡管進行了有效的抗感染治療,仍存在1%左右的病死率[1]。

鸚鵡熱發病早期的流感樣癥狀缺乏特異性,部分患者無明確鳥類接觸史,對于經驗性治療效果不佳的社區獲得性肺炎患者應考慮特殊病原體感染的可能性。mNGS因其高效、精確、易行的特點在非典型病原體感染性疾病中運用越來越多[11-12],隨著mNGS的成本越來越低,對重癥肺炎合并多器官功能障礙的患者要高度考慮鸚鵡熱可能,應當盡早進行檢測獲得病原學依據。認識鸚鵡熱對全身多系統的影響及其肝炎、心肌炎、腦炎等不典型表現和早期肺泡灌洗液mNGS檢測對早期精準診斷及治療有重要的作用。