整合敘事醫學素材的醫學人文教育多環節聯動研究*

張秋菊,馬長永,焦 洋,李 倍,蔣 輝

(1 空軍軍醫大學基礎醫學院,陜西 西安 710032;2 福建醫科大學附屬漳州市醫院科教科,福建 漳州 363000)

敘事醫學由美國哥倫比亞大學的麗塔·卡倫(Rita Charon)在2001年提出。進入中國以來,國內學者積極探索敘事醫學實踐,在該領域發揮顯著價值。本文以空軍軍醫大學(以下稱“我校”)為例,通過整合敘事醫學素材,探討醫學人文教育的多環節聯動模式,尋找醫學人文與敘事醫學的結合點,梳理醫學人文課程資源,搭建敘事醫學素材應用的交流和教育平臺,把分散在各醫學人文課程中的敘事醫學素材單鏈條方法整合為多鏈條、多環節的聯動機制,提升醫學人文教育效果。

1 現狀調研

醫學的發展越來越需要醫學人文帶給患者更多的溫暖與和諧。醫學不能喪失人性,醫學需要人文關懷來約束,醫學需要人文作伴健康發展[1]。筆者團隊在調研、訪談基礎上設計了醫學人文情況調查問卷,論證確定了16 項內容,參與者自愿匿名填寫,共收集了204份問卷。其中男生77.94%,女生22.06%,大學五年級學生占85.78%,臨床醫學學生占52.45%,航空醫學學生占26.96%,口腔醫學學生占10.29%。后按學號隨機抽取臨床醫學專業的15名學生進行面對面交流訪談。

統計方法:采用問卷星錄入數據,用 SPSS20.0軟件進行平均分、標準差、頻數計算以及事后檢驗等統計分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。詳見表1。

表1 醫學人文教育現狀調查一覽表

從問卷結果來看學生對醫學人文課程的地位和價值認可度高,有學習熱情,希望能通過老師引導收獲更多。大部分學生認為社會實踐對醫學人文教育效果提升有重要作用,但是盡管如此,在現實中卻存在醫學人文信息補給不足的問題。學生對有關醫學的文學、藝術形式有興趣、愿意參與,問卷中大部分學生表示非常愿意參加由老師引導的賞析文學、音樂、影視、繪畫等作品的活動。但是訪談中問到影響閱讀文學作品的原因時,大部分學生表示沒有時間或者不愿意占用太多專業課學習時間。在訪談中有學生表示醫學人文課程內容很豐富,學起來輕松,但專業課學習和考試壓力太大,他們無法靜下心來感受醫學人文精髓。更有學生坦言他們更愿意賞析、感受、拓展,但不愿意與專業課學習發生沖突;希望可以有效利用時間、提高效率等。

2 問題分析

這些現狀反映最突出的問題是醫學人文教育的不足,比如效果欠佳,沒有與醫學科學技術層面的快速發展相匹配,可能還有深層次的社會、體制、環境等原因。如果學校對醫學人文教育資源投入不夠、激勵措施不到位、課程設計不合理、施教方法不得當,這些問題就會導致社會發展和醫學生需求脫節,以致培養出的醫生時常為作出更佳臨床倫理決策、更好處理醫療人際關系尤其是醫患關系而困擾。如果醫學生階段的人文教育不能滿足未來從醫階段的需要,那么說明我們在醫學生階段的醫學人文教育出現了問題。

2.1 學習意愿與時間發生矛盾

醫學生有意愿參與醫學人文課程但時間有限,確實是一個現實的矛盾。醫學專業學生學習任務重、課業壓力大,加上軍校醫學生還有體能訓練,往往很難在統一安排的課程之外再分配時間來參與更多的課外醫學人文實踐活動,不能在實踐教學中領會人文思想,教學容易流于形式。實踐一旦沒有深入對接學生關注的問題,就會讓其失去興趣。如果將社區和基層單位健康教育、疾病科普活動、特殊患者群體的志愿服務等教育資源通過敘事醫學理念進行整合,這些資源就更有依據、支撐,更科學。

2.2 教學與社會發展脫節

高校醫學人文教育的課程設置、授課方式、考核辦法、教學評價等都按照計劃制定并實施,但社會快速發展沖擊原有的醫學人文教育,如果不能及時應對變化,就難以解決醫學發展過程中的新問題。這要求高校適時調整,使醫學人文教育走出課堂、圖書館和校園,面向社會,體現時代價值、應用價值。敘事醫學在走進醫學、走進病房、傾聽患者等方面具有獨特優勢,如果在此基礎上形成內容充實、形象、緊密結合醫學人文教育的素材,必定會更好培養醫學生對人、對生命的關愛。通過醫學科學的各種實踐體現對人和生命的關愛,這正是當前我國醫學人文學發展的軟肋[2]。

2.3 課程之間缺乏有機融合

當前我國醫學院校開設醫學倫理學、衛生法學、醫學史、醫患溝通學、醫學社會學、醫學心理學等醫學人文有關課程,這些課程之間雖然相對獨立,但聯系緊密。比如醫學倫理學、衛生政策學都會涉及很多具體的醫療衛生領域的法律法規,內容之間有共通點,如何突出課程特色又避免重復,在內容設計中就要立足課程,抓住重點,加強課程之間的聯系與融合,共性的問題選擇不同角度,個性的問題要講清、講透。

但現實情況是各醫學人文課程間教學內容缺乏有機聯系,多為孤立、單向,缺乏與其他學科間的交流與融合,沒有形成與醫學專業課程相匹配的醫學人文學科群,不能充分發揮協同育人作用。

2.4 教學方法改革創新不足

醫學人文課程是實踐性很強的學科群,僅僅通過理論講授很難內化為修養而真正發揮效力,所以常常面對的尷尬是學員感覺沒悟透、很難落實,教員面對的尷尬是課堂教學設計費盡心思學生卻沒走心。我們需要改革創新教學方法,嘗試用虛擬仿真帶入情境,比如人體解剖圖生硬地標注各種器官及位置的知識點而看不到人的影子,而體驗感和情境感更強的素材則可以很快讓學生進入角色;課前、課中、課后引入敘事素材,通過典型案例解讀和反思啟發思考;加大實踐教學力度,嘗試以實踐教學平臺串聯各人文課程。

3 對策探討

當前醫學人文課程應加強資源整合與優化,通過敘事醫學活動,豐富實踐活動內容,有效利用時間并提高資源使用效率。比如用一次課外主題活動或實踐活動實現醫學人文多門課程的聯合教學,通過一個活動貫通多門課程,一方面可以避免重復,節約時間,安排更多內容;另一方面也可以在貫通中實現融合,所謂一舉多得。這樣的多學科聯動內容一定是豐富的、有趣的、多元的。還可以通過集中的細讀、反思性寫作聯通多門醫學人文課程,打通學科壁壘提高學習效果。以下從教學方法、課程資源、實踐教學等探索多環節聯動模式。

3.1 整合醫學人文課程資源的敘事醫學素材

處理好課程整體和部分的關系。當前醫學院校開設的醫學人文課程主要包括醫學史、醫學倫理學、衛生法學、醫患溝通、衛生政策學、醫學社會學、醫學心理學等,從不同角度豐富醫學人文情懷和提升人文素養,但從整體來看又顯得零散、缺乏系統性,需要整合這些課程資源。

我校基礎醫學院2019年成立軍事醫學倫理學教研室,承擔醫學倫理學、衛生法學、醫患溝通、衛生政策學、公共關系學等課程教學,這些授課內容基本涵蓋醫學人文核心課程,體現出對醫學人文教育的科學認識和足夠重視。在同一個教研室進行不同課程之間的聯動模式研究有得天獨厚的條件與優勢。在醫患溝通、衛生政策學、醫學倫理學、衛生法學的授課中,臨床醫生深度參與,雙師同堂、多師同堂極大補足了傳統醫學人文教育教師隊伍偏文科教育背景的不足。各醫學人文核心課程實踐教學活動基本以軍事醫學倫理學教研室為單位聯合其他教研室和臨床科室統一開展,全員參與、群策群力。加上有多位老師同時參與多門醫學人文課程的授課,一人教授不同醫學人文課程,無形中打破了課程間的壁壘,實現融通與整合。加強課程間的合作,在一些重大活動中共同參與,在專業課教材中、專業學會中、學術交流中增加人文版塊,體現醫學倫理、衛生法、醫患溝通等的價值與作用。比如跨課程間的辯論賽、“明德守法”的校園主題活動,臨床醫生、護理人員、倫理和法律老師等開展醫患溝通大討論,多課程聯合開展的課外實踐活動。醫學人文學科要從醫學中汲取營養,同樣專業課教師要把醫學的人學本質貫穿到專業課過程中。

3.2 搭建敘事醫學素材應用與交流平臺

醫學人文教育應該從進入醫學院校的第一天就開始,進行全過程、全課程的總體設計,注意人文課程與專業課程的融合關聯、開設時間的全過程序慣、聯系實際突出實用,結合不同階段提出不同要求和目標,實現醫學人文全過程育人。醫學人文課程普遍在大學二年級、三年級開設,大學一年級、四年級、五年級需要通過其他課程和校園主題活動滲透人文。還可以充分利用課程思政進行醫學人文的提煉、升華。

一方面,強化實踐應用。聯合醫學課程增強人文實踐活動效果。比如通過安寧療護、安樂死文學、影視作品賞析引導學生思考、關注此類生命熱點問題;通過具體課程中的遺體捐獻、實驗動物紀念日主題活動、解剖繪圖大賽、臨終關懷志愿服務、倫理查房等一系列活動,加強醫學人文滲透;在臨床實習中,聯合實習科室對實習生開展醫德實習活動,通過實習的親身經歷進行反思性寫作,完成醫學與人文的協同育人。

另一方面,建立交流機制。敘事素養的提升必須以文本細讀訓練為基礎,以反思性寫作為檢驗工具。文本細讀能夠培養醫護人員傾聽、再現和反思故事的能力[3]。醫學倫理學教學中閱讀與反思主要體現在課堂案例的閱讀和課后推薦讀物,課堂討論的多樣展現形式,如幻燈片匯報小組討論結果、情景劇、視頻拍攝等。校園文化活動的開展,如在醫師節、實驗動物日、世界艾滋病日等舉行健康教育、征文活動、文藝活動,調動學員廣泛參與。

3.2.1 開辦醫學人文會客廳

定期舉辦人文講座、主題活動等發揮敘事醫學價值作用,比如醫務人員通過自己臨床活動中具體醫患故事的分享,啟發學生反思,通過寫作、討論呈現反思結果;細讀文學、影視作品、繪畫音樂作品,啟發學生思考醫學的“人”學與“仁”學,對道德難題給以引導,指點迷津、傳授方法。在潛移默化中增強醫患溝通能力、法律意識、醫德修養等。

開展醫學人文作品的品鑒交流,將醫學人文作品成果轉化形成可操作的方法、途徑。比如定期分享繪畫、音樂等藝術作品。在賞析不同的作品中,學生的解釋、分析能力以及共情能力都會得到提高。例如,在中國古代繪畫中也不乏關于醫學的繪畫作品,以《骷髏幻戲圖》為代表的作品體現出在中國古代已經有了非常明確的人體認知水平;宋代的第一幅人體解剖圖、李唐的《艾灸圖》、張擇端的《清明上河圖》局部等,都生動描繪出了醫生行醫的場景,是中國醫學與繪畫的交匯融合。再如,當學生看到關于患者護理的漫畫時,他們不僅要了解和分析他們在圖片中看到的內容,還必須了解那些背后蘊含的重要觀念。閱讀一系列這樣的圖畫故事可以提高認識、解釋和分析道德問題的能力[5]。

3.2.2 開展實踐教學基地現地教學

衛生法學開展法庭旁聽、模擬法庭、模擬聯合國等現地教學。模擬法庭通過案情分析、角色劃分、法律文書準備、預演、正式開庭等環節模擬刑事、民事、行政審判及仲裁的過程。具體實施中,主要針對臨床上的醫療糾紛,比如重大醫療事故、醫務人員參與的醫療犯罪(如器官買賣、代孕)等。在教師指導下,學生模擬法庭審理,有原告、被告、法官、律師等,案例、案情、庭審均由學生自己設計完成[4]。開展的模擬聯合國活動,需要閱讀背景資料、會場上書寫大量文件、聽取發言、闡述觀點,這些過程都滲透和貫穿敘事方法。

醫學倫理學組織實踐教學基地現地教學,讓學生身處情境,親身感受。比如參觀口腔博物館、醫史館,進入臨終關懷病房、醫德實習等,這里有鮮活的醫學史、有生動的醫患故事、有發人深省的矛盾與沖突、有對死亡和生命的感悟。這個過程就完成了反思、共情。

3.2.3 編排特定情形的角色扮演

這種方法允許學生在模擬場景中扮演患者、家庭成員和醫生,激發他們對職業責任的認可[6]。通過角色扮演,學生將他們的道德、法律知識轉化為技能,這是學生面對真正的臨床挑戰之前的預演,讓學生直接體驗道德問題、法律問題、社會問題,為他們提供思考和分析道德困境、醫患矛盾的機會[7]。角色扮演是醫德教育中一種非常有效的教學方法[8],同樣也是醫學人文教育的有效方法。此外,讓學生在現實世界和現實生活中寫案例,或者寫一些與自己相關的案例[9],這些案例均與醫學人文有關——所有這些都是創造性藝術的形式。

4 結語

總之,醫學人文教育作為醫學教育的重要組成部分,其教育水平決定著醫學院校人才培養的質量。醫學教育應是醫學科學教育與醫學人文教育的有機結合,沒有人文醫學就沒有靈魂,也無法完成全面育人;沒有人文與醫學的融合,就無法形成合力有效育人;沒有多學科的聯動就無法快速、有效提升醫學人文教育質量。僅僅靠醫學人文幾門課、幾十個學時很難真正達到醫學人文素養的提升,因此要在教學活動的全過程、全課程融入醫學人文,從而達到潛移默化、潤物無聲。通過橫向聯合資源、素材,尤其是敘事醫學素材,縱向使用敘事醫學工具,把教育的多個環節聯動起來,增強育人效果。