DxR Clinician 教學在全科專業規培學員臨床思維能力培養中的作用

宋浩明，曾小云，王 琛，李 冰，劉 琦，焦 銳，李 穎*

（1.同濟大學附屬同濟醫院全科醫學科，上海 200065；2.同濟大學附屬同濟醫院診斷學教研室，上海 200065；3.同濟大學附屬同濟醫院教學管理處，上海 200065）

全科專業住院醫師規范化培訓的目標是培養能夠在基層醫院獨立開展全科醫療工作的臨床醫生，其中臨床思維能力是全科住院醫師崗位勝任力的重要組成部分[1-3]。在全科專業規培學員面對真實病人時，經常出現在問診、查體、選擇輔助檢查、做出臨床診斷、采取合適的治療措施等環節舉棋不定、缺乏邏輯性等現象，并且在面對綜合分析各種臨床資料需要做出臨床診斷時，也經常存在片面武斷等現象。這一方面與很多疾病臨床表現的復雜性有關，另一方面也表明全科專業規培學員對臨床思路的梳理、臨床資料的綜合歸納、推理分析方面存在不足和差異。臨床思維是臨床醫生必須具備的能力。而目前全科專業住院醫師規范化培訓階段臨床思維能力的培養常常是通過每個輪轉科室的帶教教師在日常臨床帶教、定期教學查房、小講課、疑難病例討論、死亡病例討論等教學活動中分散進行的，缺乏系統性的專項模塊或課程對全科規培學員進行臨床思維能力的培養和訓練。現階段醫學教育中對于臨床思維能力的培養主要圍繞病例開展，基于病例的學習（CBL）是最常用的形式，多以小組討論方式展開，是以發散思維、自主學習為目標，對于臨床思維能力的培養作用有限。如果能夠模擬真實情境下的診療過程并對診療過程進行過程性評價，將對全科規培學員診療思維能力的培養和提高有非常明顯的幫助。

在現代計算機技術、材料學發展的推動下，更加貼近臨床實踐的醫學模擬教育得以發展。醫學模擬產品分為基礎解剖示教模型、局部功能訓練模型、計算機互動模型、虛擬培訓系統以及生理驅動性模擬系統，這些模擬產品可以用于操作模擬訓練、思維模擬訓練、綜合模擬訓練，其中DxR 系統為一套用于思維模擬訓練的產品。DxR 教學軟件于1994 年由美國南伊利諾伊大學醫學院Hurley Myers 博士領導的軟件發展團隊研發而成，該系統將真實的病例資料數字化后，以虛擬病人的形式出現，研發時間長達10 年。其能夠模擬真實情境下的臨床診療過程并對演練者的診療過程進行評價，該軟件是較為權威的住院醫師臨床思維能力訓練軟件[4-5]。2009 年中國協和醫科大學出版社引進該系統并將其翻譯成中文，北京協和醫學院使用并做了病例漢化，是公認的一款可靠的臨床思維訓練和測評工具。但目前在國內僅少數醫學院校和住院醫師規范化培訓基地引進了該系統，在實際應用中，由于診療思維訓練難度大、對師資要求較高，在國內醫學教學中的實際應用較為局限，多用于醫學生、住院醫師考試環節，其用于住院醫師規培教學培訓環節的模式和效果尚需進一步探索、實踐和評價。為了探討應用DxR系統教學在全科專業住院醫師規范化培訓學員臨床思維能力培養方面的作用，同濟大學附屬同濟醫院應用DxR 軟件進行了臨床思維能力培養課程建設和實踐，同時結合小組討論形式，以CBL 方式對照研究來探討DxR 系統對全科專業住院醫師規范化培訓學員臨床思維能力培養的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022 年1 月31 日至2023 年2 月28 日在同濟大學附屬同濟醫院進行全科專業住院醫師規范化培訓的30 名學員作為本課題的研究對象，所有研究對象對本課題的研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

教學課程分為應用DxR 模塊教學和CBL 病例討論形式模塊教學，每個模塊均為每4 周進行一次，每次課程3 學時。本研究采用試驗對照方法，通過隨機數字表法將30 名全科專業規培學員分為試驗組和對照組，每組均為15 人。試驗組應用DxR系統進行9 次虛擬診療課程，而對照組以CBL（基于病例的學習）病例討論形式進行9 次相應主題的討論課。兩組全科專業規培學員的教學目標均相同，兩組規培學員在性別、年齡方面具有一致性。

1.3 教學準備及課程實施

對照組CBL（基于病例的學習）課程的授課主題與DxR 系統相對應，采取傳統病例討論形式。病例由對應課程的負責教師準備，同時寫好教案。正式授課前由教學團隊內的所有教師以集體備課形式根據教學目標對討論病例進行綜合評估，對應課程負責教師按照教學團隊的評估意見進行修改優化。實驗組按如下步驟進行教學準備和課程實施。

1.3.1 建立教學團隊 本研究課題中教師團隊內所有教師均為同濟大學附屬同濟醫院臨床教學階段骨干教師，均具有全科專業住院醫師規范化培訓的師資資格。在教學實踐中有豐富的經驗，而且愿意嘗試各種教學方式，在教學方面有一定奉獻精神，能夠保證教學課題的順利實施和完成。

1.3.2 精選虛擬病例 在同濟大學附屬同濟醫院購得的DxR 系統的40 個病例中，根據全科專業住院醫師規范化培訓中的重點教學內容精選了9 個虛擬病例，這些病例涉及內科、外科、婦產科、兒科多個專業學科，具體內容包括：腹痛（婦產科）、少尿（腎臟內科）、腰背痛（內分泌科）、胸痛（心血管內科）、發熱咳嗽（呼吸內科）、發熱（兒科）、乏力（血液內科）、視物模糊（內分泌科）和腹痛（普通外科）。這些病例均由所對應專業的教師進行課程準備和課程實施。在課程正式實施前，對教學團隊內的所有教師進行DxR 系統教師版和學員版的應用培訓，以確保團隊內所有教師都能夠熟悉和編輯系統自帶的虛擬病例。

1.3.3 實施教學課程 在每次DxR 系統課程實施過程中，由主要課程負責教師和助手（團隊教師互助）對全科專業規培學員的虛擬臨床實踐活動進行監測、評價和指導。每次虛擬臨床實踐活動中，教師指導規培學員分組進行三段式討論，圍繞虛擬病例的病史采集、體格檢查和輔助檢查的三步驟信息，對診斷和鑒別診斷進行三階段的討論、排序和校正。在課堂總結部分，教師綜合分析所有規培學員的評價結果，對規培學員的共性問題進行反饋，對規培學員的個性化問題給予針對性指導。

1.4 教學效果的評估

1.4.1 授課方式滿意度調查 在所有教學課程結束后，應用滿意度調查表了解兩組全科專業規培學員對各自授課方式的滿意度情況。

1.4.2 年度客觀題考核 在整個教學課程都結束后，30 名全科專業規培學員均參加全科專業規培的年度考核（滿分100 分）。應用其年度考核成績評估不同教學方式的教學效果。

1.5 統計學處理

應用SPSS 26.0 軟件對相關數據進行統計學處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗。不符合t 檢驗條件的計量資料以中位數（四分位數）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗。差異顯著性檢驗水準α=0.05。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組全科專業規培學員的一般情況比較

兩組全科專業規培學員在性別、年齡方面情況相似，其差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組全科專業規培學員一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between two groups of general practitioners

2.2 兩組全科專業規培學員對各自授課方式滿意度的調查結果比較

共發放30 份滿意度調查問卷以評估兩組學員對各自授課方式的滿意度。所有調查問卷全部回收，有效回收率為100%。滿意度調查結果顯示，86.7%（13/15）的試驗組學員對應用DxR軟件的教學方式感到滿意，認為能夠明顯提高自己的學習興趣并且有助于提高自己的臨床思維能力，有助于開展相關的臨床實踐工作。73.3%（11/15）的對照組學員對CBL 的授課方式感到滿意，參與小組討論的積極性較高，并認為該教學方式對自己臨床思維能力的提高有幫助。雖然試驗組學員對于應用DxR 系統的教學形式總體滿意度優于使用CBL 教學方法的對照組，但其差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組全科專業規培學員對各自授課方式的滿意度比較[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction between two groups of general practitioners with their respective teaching methods[n（%）]

2.3 兩組全科專業規培學員的年度考核成績比較

試驗組學員的年度考核成績高于對照組（P<0.01），具體見表3。

表3 兩組全科專業規培學員年度考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of annual assessment results between two groups of general practitioners（±s，score）

表3 兩組全科專業規培學員年度考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of annual assessment results between two groups of general practitioners（±s，score）

組別n試驗組對照組15 15 t P年度考核成績83.73±4.01 78.27±5.57 3.084 0.005

3 討論

3.1 學員認可并滿意應用DxR 系統的三段式討論教學方式

雖然學員經過了臨床實習階段后具有初步的臨床思維能力，但距離成為一名真正的醫生還有一段距離。因此，當其畢業成為全科專業規范化培訓學員進入培訓的第一天開始，就必須開始獨立面臨真實、具體的臨床問題，進行臨床實踐，而這都需要具有較強的臨床思維能力。臨床思維是指醫生在對病人進行診斷和治療過程中的全部思維活動，思維活動的正確與否關系到病人臨床診療的成敗，而科學的臨床思維是臨床實踐的核心。對于進行全科專業住院醫師規范化培訓的學員而言，培養科學的臨床思維尤其重要。

DxR 系統是將真實的病例資料數字化后，以虛擬病人的形式出現，這些病例以癥狀為出發點，規培學員可通過網絡對虛擬病人進行問診、體格檢查、臨床檢查、檢驗和處置，系統則根據規培學員的要求模擬真實情境給予反饋。這種互動式模擬診療可以幫助規培學員有效訓練臨床思維，并快速積累診療經驗。同時，該系統提供了評價功能，教師可以通過教師界面監測規培學員的診療過程。因此，教師可通過對規培學員診療路徑的分析，發現規培學員的學習盲點和存在的問題，進行針對性的指導和個體化評估。DxR 系統是目前公認的一款可靠的臨床思維訓練工具，因此我們認為其對于全科專業規培學員的臨床思維培養具有一定的價值。

對于應用DxR 的教學形式，我們結合本院既往的本科生和住院醫師規范化培訓的教學經驗，采用三段式教學的形式。全科專業規培學員在教師的指導下對DxR 模擬系統進行操作，得到較為完整的病史材料，此時教師對規培學員予以指導，并使其針對目前所展現的資料進行分析，讓規培學員分別說明病史中重要癥狀的可能病理機制是什么，該患者可能的診斷是什么，該患者可能的鑒別診斷是什么，為協助診斷及鑒別診斷，下一步應該做的體格檢查、實驗室檢驗和輔助檢查又有哪些。在此過程中，規培學員之間、教師和規培學員之間充分交流。隨后教師指導規培學員繼續在DxR 系統操作，得到其所想得到的體檢結果，而此時，教師再次予以指導，規培學員再次對所獲取的體格檢查內容結合先前的病史資料進行分析討論，再次提出上述問題，即該患者目前的病理機制、診斷、鑒別診斷以及進一步需要做的實驗室檢驗和輔助檢查。隨后規培學員繼續在DxR 系統操作，得到其所想要的各項實驗室檢驗和輔助檢查結果，最后在教師指導下，規培學員通過討論分析，得到相應的診斷、鑒別診斷及治療原則。全科醫學的醫療對象主要包括無法確定問題所屬專科的病人以及問題涉及多個器官或系統的慢性病病人，因此需要規培學員具有較為全面的臨床醫學知識和較強的臨床思維能力。通過調查問卷，我們發現大部分全科規培學員非常認可我們采用的病例，因為這些病例對于全科專業醫生而言非常重要，內容涉及內科、外科、婦產科、兒科各個重要專科，對其未來的臨床實踐具有重要作用。全科規培學員同時也接受并認可應用DxR 系統所采取的授課方式，并且對這種授課方式的滿意度很高，認為應用DxR 系統的三段式教學方式能夠有效提高自身的臨床思維能力和語言表達能力，有助自己于開展相關的臨床實踐工作。

3.2 DxR 授課形式可提高規培學員年度考核成績，有利于提升規培學員臨床思維能力

研究結果顯示，試驗組學員的年度考核成績較對照組學員高（P<0.05）。由此提示，應用DxR 系統有助于提高全科專業規培學員的臨床思維能力。

在本研究課題中選取的9 個案例的癥狀是全科專業住院醫師規范化培訓中的重點教學內容，涉及內科、外科、婦產科、兒科等多個學科，對于全科專業規培學員的成長至關重要。全科專業規培學員能夠通過DxR 系統的網絡對虛擬病人進行全面問診、體格檢查、實驗室檢驗、輔助檢查和臨床處置，而DxR系統則可根據規培學員的要求模擬真實情境給予反饋，并且幫助學員不斷調整其對于該模擬病例的臨床診療思路。這種互動式模擬診療可以幫助規培學員進行有效的臨床思維訓練，并快速積累診療經驗，掌握全科專業規培的重點內容。同時，DxR 系統還提供了評價功能，教師可以通過教師界面監測規培學員的整個診療過程，在每次教學課程的最后部分開展針對性的指導和個體化評估，從而不斷提高規培學員的臨床思維能力。

本研究采取的DxR 系統的授課形式是進行三段式討論的教學模式，該模式在充分發揮DxR 系統互動模擬作用的基礎上，在每段落的最后部分，通過每組規培學員的匯報、規培學員之間的互動以及教師和規培學員互動的方式，進一步幫助規培學員提高自身的臨床思維能力以及口頭表達能力。應用DxR 教學軟件對臨床思維進行訓練及評估[6]，可記錄規培學員分析診斷的全過程。通過我院建立的DxR 系統的網絡，能夠讓規培學員反復操作、不斷實踐、不斷糾正，這樣有助于提高規培學員的臨床思維能力。