基于SOAP 的病例討論教學模式在臨床護理實習教學中的應用

李杰紅，林 芳*，陳 靜，劉 宇

（1.中日友好醫院，北京 100029；2.北京中醫藥大學，北京100029）

在護理教育中，提高護生對問題的分析、判斷、處理能力，幫助實習生建立嚴謹科學的臨床思維，一直是一項重要工作[1]。傳統的教學模式方法單一，課堂脫離實際，學生評估思路不清晰，導致學生缺乏知識整合以及綜合臨床判斷辨別的能力[2]。SOAP（Subject Objective Assessment Plan）最早由美國勞倫斯·韋德（Lawrence Weed）提出，是以問題為導向的記錄方法，目前在臨床上被廣泛應用于記錄患者癥狀、體征、診治過程[2]。SOAP病例討論教學模式是依據SOAP 的模式，做成結構化病歷，并且進行臨床效果驗證的一種教學方式[3]，其目的是幫助學生在臨床實踐中能夠及時發現、分析并解決問題，這種方式能夠使學生思維得到有效改善，在臨床醫學專業學生的教學工作中被廣泛應用。然而，該方法是否適用于我國的臨床護理教學，尤其是護理實習生的教學，其應用流程、注意事項、具體應用效果等方面的研究較少。本研究將SOAP 的理念與病例討論的方式相結合，形成一種病例討論教學模式，將這種教學模式應用在護理實習生的臨床帶教工作中，探討這種教學模式在臨床護理實習生教學中的實際應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取2020 年12 月—2022 年12 月在我院呼吸與危重癥醫學科病房實習，且實習時間滿4 周，同意參加本項研究的實習護生。根據實習時間的先后順序，分為觀察組與對照組。以2020 年12 月至2021 年11 月期間的實習護生為對照組，以2021 年12 月至2022 年12 月期間的實習護生為觀察組。

1.2 教學管理方式與方法

1.2.1 對照組 在此次研究中，對照組采用常規的教學方式，帶教教師按照護理信息系統中的要求進行床邊帶教，從一般資料、本次入院原因、既往診斷及用藥、過敏史、個人生活情況、皮膚、跌倒墜床風險評估、靜脈血栓栓塞（VTE）風險評估、日常生活能力（ADL）評估等方面對患者進行護理評估[4]，進行項目勾選，測量患者生命體征，根據患者情況列出1~3 個護理診斷，針對患者的不同護理診斷，給患者制定相應的護理措施。在教師的指導下，護生完成護理病歷的書寫，并分析患者的主要問題，進行討論分析，提出診斷及措施，在護生出科前，召開護生座談會，收集其在學習過程中的感受及意見和建議。

1.2.2 觀察組 采用基于SOAP 的病例討論教學模式。（1）成立SOAP 教學小組：將呼吸與危重癥醫學科5 個病區的帶教教師和護士長組成SOAP 教學小組，請科室主管教學工作的醫師針對SOAP 病例評估法的內容[5]、流程及注意事項進行培訓，并參加醫療SOAP 病例考核流程。教學小組制作SOAP 護理培訓課件及匯報模板、收集病例。（2）SOAP 病例培訓[6]：帶教教師對實習護生進行培訓，在講解呼吸科常見疾病相關知識的同時，進行SOAP 病例評估法的培訓，引導護生的SOAP 思維，幫助護生進行臨床實踐，在護生最后出科前選擇病例進行考核。（3）病例討論：選擇典型病例，由帶教教師與患者溝通，取得患者的支持及配合。實習護生按照SOAP 評估記錄要求收集患者資料，主要包括護生以責任護士的角色詢問患者病史（S），教師及其他實習護生旁觀，主管護生詢問病史后，教師鼓勵其他護生提問，最后教師做補充說明。接下來，由護生對患者進行體格檢查，記錄陽性體征，評估患者的基本病情（O）[3]，教師在旁邊進行輔助和指導。床旁查體結束后，教師和護生統一在示教室進行病例討論（A）。主管護生問診后，根據診斷查體獲得的資料，最大限度收集信息，如患者主訴、主要臨床表現、既往病史資料、查體結果及輔助檢查等，進行病例總結，并做出初步診斷，其他護生補充或討論，最后針對患者的情況，小組提出診療護理注意事項（P）[7]。SOAP 護理病例評估路徑見圖1。在護生出科前，進行護生座談會，收集其在學習過程中的感受及意見和建議。

圖1 SOAP 護理病例評估路徑Figure 1 Evaluation path of SOAP nursing case

1.3 評價方法

護生出科前進行出科考試，護生選擇病例進行病例匯報，同時填寫教學滿意度評價表。病例匯報要求不超過15 分鐘。病例資料的匯報內容包括：主觀內容（S）、客觀內容（O）、病情分析和評估（A）、制定診療計劃（P）。考核總分為100 分，SOAP 四部分分值分別為25 分、15 分、25 分、35 分，具體標準：每項考核包括5 個部分，即無遺漏重要內容、邏輯性、合理性、準確性和流利性等[8]，根據相應的分數需求進行評分。

1.4 統計分析

運用SPSS 26.0 軟件分析數據，對兩組護生病例匯報總分和各維度得分進行正態性檢驗，采用描述性統計計算平均值和標準差，對不符合正態分布的資料比較，采用非參數檢驗的方法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生一般資料比較

共90 位實習護生入組，其中觀察組43 例，對照組47 例。將觀察組和對照組護生的學歷、就讀學校類型進行比較，結果無差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組護生一般資料比較[n（%）]Table 1 Comparison of general information between two groups of nursingstudents[n（%）]

2.2 干預后兩組護生病例匯報總分及各維度得分比較

經過4 周的教學實習，兩組護生均進行病例匯報，計算其總分以及主觀內容（S）、客觀內容（O）、病情分析和評估（A）、制定診療計劃（P）4 個維度的得分，均不符合正態分布，采用非參數檢驗，除主觀內容維度外其他維度得分和總分兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預后兩組病例匯報總分及各維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of total reported scores and scores in various dimensions between two groups of cases after intervention（±s，score）

表2 干預后兩組病例匯報總分及各維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of total reported scores and scores in various dimensions between two groups of cases after intervention（±s，score）

維度觀察組Z總分主觀內容客觀內容病情分析和評估制定診療計劃90.02±3.40 22.65±0.95 13.42±0.66 22.23±1.17 31.72±1.26對照組 P 84.94±5.87 22.13±1.23 12.79±0.78 21.53±1.18 28.49±3.32-4.184-1.581-3.892-2.831-4.688 0.000 0.114 0.000 0.005 0.000

2.3 干預后兩組護生教學滿意度得分比較

經過4 周教學方法干預后，比較兩組護生對臨床教學工作的滿意度，測評結果不符合正態分布，采用非參數檢驗，觀察組教學滿意度得分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護生干預后教學滿意度得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of teaching satisfaction scores between two groups of nursing students after intervention（±s，score）

表3 兩組護生干預后教學滿意度得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of teaching satisfaction scores between two groups of nursing students after intervention（±s，score）

分組n Z觀察組對照組43 47教學滿意度得分 P 44.93±2.30 42.85±2.84-3.898 0.001

3 討論

3.1 SOAP 病例討論教學模式能夠提高實習護生的思維能力

SOAP 的病例報告需要在規定的時間內將收集到的主觀、客觀內容報告出來，并進行疾病的分析與評價，最終形成治療與追蹤方案[9]，這是一種結構性的案例報告。臨床各個專科醫護人員在收集專科疾病資料時，也需要采集患者的主觀資料以及通過各種檢驗檢查工作反映出來的客觀資料，以求給患者一個清晰的診斷和后續治療計劃。SOAP 病歷本質上與專科病歷一樣，但是又有不同，其最大的不同之處在于最后的P（Plan），也就是疾病的后續診療護理計劃，主要包括3 個方面：與檢查相關的計劃、與治療相關的計劃、與健康教育相關的計劃。而制定這些計劃，需要制定人對該疾病的相關知識提前復習、理解和掌握，在收集病例資料過程中有清晰的邏輯思維，全面評估掌握患者的信息，并且能夠通過搜索文獻、咨詢專家的方式對患者存在的健康問題進行更深一步的分析和研究。研究結束時，我們對部分護生進行了滿意度訪談，有護生提出：“在知道要收集一個慢阻肺患者的資料時，我會先查查書，看看慢阻肺相關的發病機制、原理、臨床表現和治療要點，甚至健康宣教都要看，就怕在問診的時候有遺漏，并且也怕在問診時被患者問倒了，那就會很尷尬。”

本次研究可以看出，在臨床實習護生的護理培訓中，以SOAP 相關流程對人員進行培訓、考核，及時組織匯總結果、分析結果并進行討論，發現問題及時整改，實習護生的問診水平、查體能力、臨床思維結構、醫患溝通技巧等主要的職業能力得到提升和完善。因此，SOAP 病例討論教學模式能夠幫助臨床實習護生培養出一種有條理的臨床思考能力[10]。

3.2 開展SOAP 病例討論教學模式有助于提高臨床護理教學水平

在以往的教學過程中，主要是以臨床帶教教師為核心，教師首先向護生展示臨床護理工作的常規流程，如接診患者、收集入院資料、測量患者生命體征、評估患者跌倒及墜床和壓瘡等高危因素、對患者進行入院宣教、告知患者相關注意事項等。之后護生模仿教師的工作，以此模式進行臨床護理實踐的學習。這種模式護生都是被動地被灌輸臨床工作模式和工作流程[11]，對于患者的一些關于疾病本身要評估或者要注意的方面，如果教師沒有展示，可能護生也不會想到，這樣極大地限制了護生的思維，疾病理論知識也不能很好地應用于臨床實際中。即使再次碰見類似的患者，護生也不能把病因、臨床表現進行相互關聯，這樣的教學形式不能提高實習護生的臨床系統邏輯思維能力。因此，臨床教學對于帶教教師教學水平的要求越來越高，期望臨床教學能有所變革或創新。

本研究采用SOAP 病例討論教學模式，以臨床實習護生為主人公，告知護生病例的診斷，讓護生提前自己學習相關知識。然后以護生為主角，收集病例資料，在這個過程中帶教教師全程跟隨，既能了解護生疾病相關理論知識的掌握情況，也能觀察護生與患者溝通的實際效果及溝通過程中的邏輯思維情況。研究結束后，在對護生的座談中，有護生反饋：“這個（SOAP）思維模式很好，既能給我們一個大的框架，讓我們先問患者主觀感受，再查體收集客觀資料，然后根據自己的知識水平給患者一個初步診斷和評估結果，接著提出相關的治療或護理計劃。同時，也給了我們自己發揮的空間，在大體順序和結構不變的情況下，根據分析評估（A）和計劃（P）這兩部分就能看出大家的能力差異。”本次研究可以看出，干預后，病例匯報總分及客觀內容、病情分析和評估、制定診療計劃3 個維度得分兩組差異有顯著性（P＜0.05）。

以SOAP 模式作為基礎，開展病例討論教學模式，對于臨床帶教教師而言也是一種挑戰[12]。護生在臨床對患者進行的一系列操作都有帶教教師仔細觀察，記錄護生遺漏的細節問題，并在后面的總結討論中準確評價護生各方面的成績，發現實習護生在臨床實踐中遺漏或錯誤的地方，這就對臨床帶教教師提出了更高的要求，需要加強帶教隊伍的建設，真正提高臨床護理教學水平。

3.3 開展SOAP 病例討論教學模式激發了護生的學習興趣

SOAP 病例討論教學其實是一種以問題為導向的教學管理模式，其核心工作是圍繞病例的特點，及時發現問題并對問題進行深入評估分析，制定措施，最終達到解決問題的目的[13]。SOAP 的程序能夠使護生形成嚴謹的診斷思路，用程序意識去思考臨床問題，最終以科學的方法真正幫助患者，解決患者的健康問題[14]。研究表明，想要熟練自如地與患者進行溝通，將所學理論知識用于臨床，就需要有豐富的專業知識和溝通技能[15]。訪談中有的護生說道：“做這個（SOAP 病例討論匯報）還是很有壓力的，前兩步（S、O）還好一點，第三步（A）很關鍵，錯了的話第四步（P）也就會錯，為了不讓自己錯，就得提前看好多這方面的資料，甚至想象一個場景自己先模擬一下，患者有可能說什么，我要怎么溝通，怎么操作。”基于SOAP 的病例討論教學模式，調動了護生參與臨床教學活動的積極性和參與度，護生需要主動提前復習、搜索、閱讀、理解疾病的基礎知識[16]，自學能力及專業知識水平大大提升。并且在與患者的溝通過程中，要系統地將相關知識綜合應用在患者身上，真正做到了理論聯系實際。在對護生的教學滿意度調查中發現，觀察組護生得分高于對照組（P＜0.05），說明基于SOAP 的病例討論教學模式能幫助大家形成一個不容易忘記的邏輯思維，并且能夠把書本上的理論知識應用在臨床患者身上，這會使護生印象深刻。

良好的溝通不僅基于扎實的醫學相關知識，還取決于雙方文化水平、意識水平的差異，面對不同的患者，需要有醫學、人文科學、心理學等方面豐富的知識[17]。一方面，護生需要注意問診的技巧，尤其是條理性和通俗易懂，盡量不應用醫學術語。另一方面，溝通過程中要注意語氣、語速、儀表、目光、表情等非語言因素的相互影響[10]。在溝通過程中，帶教教師要在一旁隨時觀察雙方的反應，信息采集有遺漏的地方，帶教教師可以給予提示，并及時發現雙方溝通過程中的細節和患者不滿意或不配合的地方，給予護生相應的指導和幫助。

4 結語

在臨床護理工作中，病例資料對于醫生和護理人員具有非常重要的作用，系統全面地收集患者信息，甚至包括社會及家庭心理等方面的信息，有助于臨床護理人員全面了解患者的病情，及時評估、分析患者需要解決和關注的問題。基于SOAP 的病例討論教學法在臨床護理教學工作中以問題為導向，配合病例討論，既能幫助患者，給患者具有針對性的治療和護理，也能幫助剛進入臨床的護理實習生養成嚴謹的病歷書寫規范，值得推薦。