Smartbone結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

王廣積，周塏，杜秀藩

海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 海南省人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311

Smartbone 是一種生物雜交骨替代品，由牛骨衍生基質(zhì)組成，該基質(zhì)用聚L-丙交酯-co-ε-己內(nèi)酯(PLCL)機(jī)械增強(qiáng)，并與含RGD的膠原蛋白片段集成，以提高細(xì)胞活力、基質(zhì)親水性和整體生物相容，與其他移植骨相比具有良好的機(jī)械性能以及優(yōu)越的骨傳導(dǎo)性等優(yōu)勢[1]，目前在國外已被廣泛應(yīng)用，而在國內(nèi)未見有此材料相關(guān)技術(shù)的臨床應(yīng)用效果報道。瑞金海南醫(yī)院(海南省人民醫(yī)院合作單位)于2022 年10 月進(jìn)行了我國首例Smartbone?ORTHO植骨材料在脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)手術(shù)中的應(yīng)用，這是一種新型針對大體積骨缺損的誘導(dǎo)再生產(chǎn)品，專為重建手術(shù)中的骨再生而開發(fā)。本文報道1例經(jīng)HTO結(jié)合異體合成骨Smartbone治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)患者并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高對OA治療的新認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，男，65歲，因“右膝疼痛，活動功能受限9年”于2022 年10 月13 日至瑞金海南醫(yī)院就診。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，一般查體未見明顯異常。專科查體：行走跛行，右膝內(nèi)翻畸形，膝眼局部壓痛(+)；髕骨壓痛(-)，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性；浮髕試驗(yàn)(-)，研磨試驗(yàn)(-)。右膝關(guān)節(jié)活動范圍：左0°～140°，右0°～130°。外翻試驗(yàn)(-)；右側(cè)膝反射及跟腱反射減弱，Babinski 征(-)，右下肢觸痛覺正常存在，肌張力可，末梢血運(yùn)好。膝關(guān)節(jié)DR 報告：右側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變，內(nèi)翻畸形(圖1)。診斷為右膝骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前患者抽血化驗(yàn)、心電圖、胸片結(jié)果未見明顯異常，并通過3D 重建與打印技術(shù)準(zhǔn)確的定位患者的截骨角度以及植骨方式(圖2)，通過排除手術(shù)禁忌，確定在全麻下行右側(cè)脛骨高位截骨+Smartbone植入術(shù)。手術(shù)過程：(1)患者麻醉后，取平臥位，消毒術(shù)野，鋪無菌手術(shù)單，貼切口膜。(2)切口取右側(cè)脛骨近端，切開皮膚、皮下、筋膜、后達(dá)脛骨。(3)克式針定位截骨范圍，骨刀經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)側(cè)皮質(zhì)楔形截骨，合頁完好，用撐開器緩慢撐開，取人工骨(Smartbone)填充于脛骨缺損處，打壓緊實(shí)；脛骨近端解剖鋼板貼附良好，遂一鉆孔，測深，擰上螺釘8 枚，沖洗術(shù)野。(4)清點(diǎn)器械及紗布無缺，逐層縫合傷口，包扎，術(shù)畢。(5)術(shù)后安返。術(shù)后1個月、3個月、6個月DR見圖3。

圖1 術(shù)前DRFigure 1 Preoperative DR

圖2 術(shù)前3DFigure 2 Preoperative 3D

圖3 術(shù)后DRFigure 3 Postoperative DR

2 討論

OA是最常見的關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)生率逐年增加，影響了人們的正常生活。自1958年來，HTO逐漸的發(fā)展起來，該術(shù)式主要是通過截骨、矯正力線，植骨以及堅強(qiáng)的固定，具有保留膝關(guān)節(jié)的正常的活動功能作用，如今已成為治療OA有效方法之一。HTO的治療有助于降低內(nèi)側(cè)間室壓力，極大的減輕了膝關(guān)節(jié)軟骨的退變，從而改善了患者的癥狀[2]。因此，特別適用于伴有嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形且癥狀明顯的OA 患者。同時，據(jù)相關(guān)研究報道，在HTO 術(shù)中當(dāng)截骨＞10 mm 的高度時則需要植骨[3]，而理想的植骨材料需具備以下幾點(diǎn)：(1)良好的骨生長、骨誘導(dǎo)以及骨傳導(dǎo)能力；(2)良好的生物相容性；(3)堅定的結(jié)構(gòu)支撐能力；(4)可生物降解以及易于臨床使用[4]。因此，其自體骨移植或者同種異體骨移植應(yīng)是最佳的選擇。但隨著當(dāng)前技術(shù)進(jìn)步，異體合成骨在該領(lǐng)域也得到的巨大的發(fā)展，如Smartbone，其具有高機(jī)械性、高親水性和高組織整合性，并且該產(chǎn)品通過吸收血液后內(nèi)部開始發(fā)生微凝，從而改善其融合性，同時，Smartbone 的孔隙率和人骨接近，有利于快速促進(jìn)骨再生。此外，Smartbone 含有豬源膠原蛋白成分，有助于細(xì)胞的黏附、定植和整合。值得注意的是，Smartbone 還專門設(shè)計了脛骨高位截骨術(shù)的楔形骨塊，無需取患者自身的髂骨，避免了二次損傷，減輕了疼痛并加快了術(shù)后恢復(fù)速度。因此，Smartbone的引進(jìn)為我國OA患者、骨腫瘤缺損、骨折創(chuàng)傷缺損等疾病的治療提供了全新的治療填充方案，并且有效緩解同種異體骨來源困難、倫理爭論等問題。本案例中，在HTO術(shù)前采用了3D重建與打印技術(shù)定位，術(shù)中采用了Smartbone 進(jìn)行植骨，術(shù)后患者未明顯不適，且術(shù)后1 個月、3 個月以及6 個月的隨訪中患者骨愈合恢復(fù)良好。因此，在HTO 術(shù)中＞10 mm 高度截骨需植骨首選自體或同種異體骨，而Smartbone 作為合成骨，具有高強(qiáng)度和高誘導(dǎo)性，是值得嘗試的。此外，術(shù)前采用3D 打印和定制技術(shù)，可以極大提高術(shù)中的便利性。

綜上所述，當(dāng)術(shù)中軟骨缺損較大需要植骨時選擇新型合成骨(Smartbone)是個良好的選擇，其術(shù)后恢復(fù)效果與自體骨或者同種異體骨相差無幾，且可減少手術(shù)時間，降低患者術(shù)后感染風(fēng)險，同時，避免了患者取自體骨的損傷。值得一提的是，本案例為我國首例采取Smartbone 治療的患者。因此，Smartbone 的引進(jìn)解決了我國大體積關(guān)節(jié)軟骨缺損的難題，并提供了一個全新骨再生的治療策略。