藥品零差率政策對山東省不同規模公立三甲醫院收入影響的差異分析

孔 晨 ，李 娟 ，袁蓓蓓

1北京大學公共衛生學院，北京，100191；2北京大學中國衛生發展研究中心，北京，100191；3山東省立醫院人事科，山東濟南，250021

公立醫院改革是我國醫藥衛生領域改革持續關注的重點,為控制醫療費用的不合理增長,國務院辦公廳印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號),提出逐步取消藥品加成。改革旨在改變醫院的補償結構、轉變醫院依靠藥品收入的發展傾向,其實施必然對醫院的收入和運行產生一定影響。公立三甲醫院優質醫療資源集中,人員隊伍和醫療設備建設完備,在我國醫療體系中承擔著重要作用。現有研究顯示藥品零差率政策對公立三甲醫院的沖擊并不明顯,醫院運營平穩,收入依舊能夠保持較好地增長[1-2],但公立三甲醫院也有不同的發展水平,應對改革的調節方式及其所受到的政策影響必然會存在差異。

在過去的醫改中,醫療保障制度的完善和衛生投入的增加使得人民的衛生需求不斷增加[3],促使醫院選擇擴張規模以謀求更好地生存和發展。2014年,原國家衛生計生委就出臺了《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》(國衛發明電〔2014〕32號),但公立醫院的擴張潮還是難以控制。2021年,國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號),繼續強調爭取在五年內將公立醫院的發展從規模擴張轉向提質增效。醫院規模,尤其是床位數作為醫院的硬件指標,不僅是醫院能力的體現,也是對醫院進行識別和評定的重要標準。現有的相關研究多數著眼于藥品零差率政策對醫院、患者負擔和整個醫療體系的影響[4-7]。其中,對醫院的影響多集中在對某醫院或者將地區、全國性樣本作為一個整體進行分析[4-5];還有研究對不同區域的綜合、專科、中醫等不同醫院進行比較分析[6-7]。針對同區域、同類醫院的差異性分析較少。結合上述背景,本研究旨在了解不同規模公立三甲醫院在藥品零差率政策實施后收入情況變化的差異。2020年《中國衛生健康統計年鑒》顯示,中國東部醫療衛生機構診療量最大,其中山東省的衛生利用數據接近全國平均水平,具有較好的代表性。在確保數據可得的條件下,剔除新冠病毒感染疫情對醫院運營指標數據的影響,通過2013-2019年的數據分析政策環境變動中不同規模醫院的收入變化,比較醫院之間是否存在差異,為醫院后續改革和發展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于山東省的醫院信息系統和財務報表,統計時間為2013年1月-2019年12月。以山東省物價局發布的《關于規范醫療機構藥品加價率管理的通知》中政策實施的時間點2016年8月10日為政策干預點。序列共包含83個時點,干預前43個,干預后40個,能夠滿足干預前后至少各有12個時間點的要求[8]。根據公立三甲醫院實際收入結構,選取醫院總醫療收入、門急診收入、住院收入、門急診藥品收入、住院藥品收入分別作為結果變量,選取醫院衛生技術人員數量、醫院實際床位數、診療人次和山東省消費者物價指數(consumer price index,CPI)作為協變量。

1.2 研究方法

1.2.1 研究假設。不同規模的公立三甲醫院受到的影響存在差異:①規模越大的醫院,抵御藥品零差率政策沖擊的能力越強,藥品收入變動中依舊可以保持收入較好較快增長;②規模不同的醫院特征存在差異,受影響的指標有所不同。

1.2.2 間斷時間序列分析。采用多組別間斷時間序列分析的方法對數據進行處理,得到不同規模公立三甲醫院在政策干預前后各指標的變化及變化之間的差異。模型構建如下:

Yt=β0+β1time+β2intervention+β3post+β4group+β5grouptime+β6groupintervention+β7grouppost+μ+ε

(1)

Yt為結果變量,在研究中為醫院各項收入;group為組別變量,group取1代表小規模公立三甲醫院(以下簡稱小規模醫院),group取2代表大規模公立三甲醫院(以下簡稱大規模醫院);time為時間變量,描述從研究開始經歷的時間;intervention表示干預是否發生,在干預發生前取0,其余時間取1;β0表示小規模醫院結果變量的初始值,β1表示結果變量干預前的初始斜率,β2表示干預發生時的瞬時變化,β3表示干預后斜率和干預前斜率之間的差值,即趨勢變化;β4表示兩組間結果變量初始值的差異,β5、β6、β7分別表示兩組間干預前斜率、瞬時變化和干預后斜率變化的差異。控制變量μ包括醫院床位數、醫院職工人數、消費者價格指數(CPI),以控制不同規模的醫院收入增長能力和社會經濟發展的影響;ε為誤差項。根據線性回歸模型正態性檢驗結果,將各收入指標經對數變換后納入分析,變化以百分比呈現。

1.3 統計學方法

使用Excel 2019建立數據庫。《綜合醫院建設標準》(建標110-2021)將醫院劃分為5個規模等級,分別為200床以下、200-499床、500-799床、800-1199床和1200-1500床。參照上述劃分等級,按樣本特點和分析需要將799床及以下劃分為A組,將800張及以上床位的醫院劃分為B組。比較兩組醫院收入在政策實施后的差異,以上分析使用Stata 15.0進行,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院特征指標描述性分析結果

對所有公立三甲醫院數據進行描述性分析,結果顯示醫院的各類醫療總收入都是有所增長的,住院藥占比明顯下降,但門急診藥占比降低幅度很小。

小規模醫院的門急診收入占總醫療收入的比重為40%,大規模醫院的門急診收入占總醫療收入的27%。改革后,兩類醫院的門急診和住院收入比重基本沒有發生變化。

改革前,小規模醫院的門急診藥占比為37%,大規模醫院的門急診藥占比為55%,小規模醫院的住院藥占比為38%,大規模醫院的住院藥占比為45%;改革后,兩類醫院的各項藥占比都有所降低。見表1。

表1 不同規模醫院改革前后各項指標對比

2.2 不同規模醫院收入變化差異

多組別間斷時間序列分析結果顯示,小規模醫院的總醫療收入沒有發生顯著的瞬時變化,增長趨勢下降了0.5%;大規模醫院的總醫療收入在政策實施時瞬時上升37.45%,改革后的斜率較改革前增加了0.62%。二者的瞬時變化和趨勢變化存在顯著差異。

門急診方面,小規模醫院的門急診總收入和藥品收入沒有發生顯著變化;大規模醫院門急診總收入瞬時上升41.19%。兩類醫院的門急診總收入瞬時變化存在顯著差異(P=0.003);門急診藥品收入的趨勢變化存在顯著差異(P<0.001),大規模醫院的門急診藥品收入增速較改革前放緩,而小規模醫院則未受到明顯影響。

住院收入方面,小規模醫院的住院總收入在政策實施瞬時上升了8.03%(P=0.048),改革后的斜率較改革前減少0.64%(P<0.001),住院藥品收入發生了瞬時下降(11.07%)和趨勢下降(0.52%),均具有顯著性;大規模醫院住院總收入瞬時增加31.69%(P<0.001),改革后斜率增加0.49%(P=0.030),藥品收入未受到明顯影響。兩類醫院的住院總收入瞬時變化和趨勢變化存在顯著差異。見表2。

表2 不同規模醫院各類收入變化差異

3 討論

3.1 藥品零差率政策實施后,兩類醫院總收入都保持增長趨勢,大規模醫院總收入增長更快

藥品零差率政策自2016年8月起在山東省推行,現已有很多研究對其效果進行了評價[9-10]。研究發現,所有公立三甲醫院的總醫療收入一直保持增長狀態,即藥品零差率政策對公立三甲醫院的收入沒有形成明顯負面沖擊。原因包括如下2點。①山東省人民政府在提出藥品零差率政策的同時也發布了《關于取消藥品加成理順部分醫療服務價格有關問題的通知》(魯價格二發〔2016〕38號),調整了部分醫療服務的價格,相關研究也顯示這些措施在一定程度上緩解了藥品加成取消對總醫療收入的沖擊[9-13]。②醫院會通過其他項目的收入來補償藥品收入的損失,現有一些研究發現在政策實施后,醫院的診斷、材料、化驗收入有所增加[14-15]。

大規模醫院比小規模醫院總收入增長更快,對醫院特征進行比較發現,大規模醫院擁有更多的醫務人員、床位數,其專業性、技術能力和服務提供能力更強,政策沖擊后轉變業務方向、調整收入結構繼續為醫院創收的能力也更強[16]。

因此,衛生政策應更加具有針對性,政策實施和監測過程中應區分不同規模的醫院,深入細化不同類型醫院的改革標準。針對不同規模的醫院,應用不同的措施,如給予小規模醫院更多提升技術能力水平、加強學科建設的機會;對于大規模醫院,要密切關注其在政策實施后的創收方向與政策預期是否相符,確保不同規模醫院都能達到政策期望改革效果與自身運營的平衡。

3.2 藥品零差率政策對小規模醫院的門急診收入未造成明顯影響

小規模醫院的門急診收入沒有受到政策的明顯影響,結果顯示,在改革前后,門急診收入都占據小規模醫院總醫療收入的40%左右。小規模醫院更加依賴門急診收入,而大規模醫院則更加依賴住院收入。對四川的1項研究也有類似的發現,對于大規模醫院而言,住院人次越多,分攤的單位固定成本越來越少,使經營成本更低,體現了住院經營的效率性,因此大規模醫院更側重提供住院服務[17]。山東省人民政府辦公廳發布的《關于貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》(魯政辦發〔2015〕55號)也提出三級醫院以提供急危重癥和疑難復雜疾病診療服務為主,逐步減少普通門診和常見病一般診療服務。雖然研究針對的都是公立三甲醫院,但不同規模的醫院在技術水平、學科發展上存在差異,政策期望能力更強、規模更大的醫院承擔更多比例危急重癥和住院服務。

相對而言,小規模醫院門診主要承擔常見病和多發病診治,用藥是主要處理方式,藥品收入是門診主要收入來源[18]。同時,門急診承擔不少政策規定的藥品供應職責,比如慢性病門診(包括高血壓、糖尿病等),這部分藥品的銷售存在剛性。藥品零差率政策對基本藥品的價格進行了控制,針對主要以用藥為治療手段的門診來說卻沒有造成明顯影響,這可能是因為隨時間不斷增長的就診人次、用藥量從數量上彌補了部分損失,因此,小規模的門急診收入沒有受到藥品零差率政策的明顯影響。

醫院管理者應該根據科室特性,建立合理的績效考核制度和激勵機制,如對門診和住院藥占比考核設定不同的標準,以免造成一些科室受限于考核方式影響正常的服務提供。同時,拓展門診的服務范圍和技術水平,配合后續服務價格改革,使醫務人員的勞務價值得以體現。

3.3 在藥品零差率政策沖擊下,大規模醫院的住院創收能力更強

與小規模醫院相比,大規模醫院創收更多,尤其體現在住院方面。政策實施后,小規模醫院的住院總收入增長趨勢放緩,住院藥品收入下降。大規模醫院的住院總收入瞬時上升,住院總收入的增長趨勢較改革前更快。描述性結果顯示,住院收入在改革前后都是大規模醫院收入的主要來源,占據總醫療收入的70%以上。藥品零差率政策雖然限制了藥品收入,但山東省同時配套了提高醫療技術服務收入的措施。手術、護理等操作性服務在住院服務中應用較多,因此科室可通過手術服務等方式彌補藥品收入的缺口。相比小規模醫院,大規模醫院的住院服務業務更多在重大疾病和疑難雜癥上,創收能力更強。也有研究發現,住院收入的增長是通過化驗、檢查、耗材收入彌補藥品收入的缺口[14-15]。

政策短期內使用控制藥占比的考核指標來調整醫院收入結構,但大規模醫院的高質量發展需要聚焦到疑難雜癥的住院服務和高精尖服務的提供,而非簡單增加住院服務中耗材和檢查數量。改革還需要協調體現勞務價值的醫療服務價格,結合績效考核進一步引導科室向高質量和先進技術服務發展,以從根本上調整醫院收入結構,避免患者的壓力從藥品轉移到耗材、檢查上。