診斷肺結節,當辨良惡性;治療肺結節,應盡早干預

王洪武 張曉梅 張立蘋 郝迎旭 龐博 劉寧 趙進喜 賈海忠 穆巖

肺結節是指肺內直徑≤3 cm的類圓形或不規則形病灶,可單發或多發,影像學表現為實性或磨玻璃密度增高的陰影。隨著低劑量電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)篩查使用率的日益增高,近年來肺結節的發病率呈明顯上升趨勢,但肺結節作為影像學診斷,缺乏特異性,可見于炎癥、肺癌前病變、早期肺癌等多種疾病中。目前對于肺結節的治療方法多局限于隨訪肺結節形態、大小的變化,若持續增長并伴有危險因素的病例則建議外科手術治療。肺結節患者大多缺少臨床癥狀,中醫藥治療常出現“無證可辨”的情況。如何評價療效,也是中醫藥治療肺結節面臨的一個重要問題。為深入認識肺結節及其中西醫干預措施,北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室、教育部中西醫結合臨床課程虛擬教研室邀請相關領域專家展開了熱烈討論,現報告如下。

1 肺結節診斷應重視影像學表現

張立蘋主任醫師:

肺結節是指肺內直徑≤3 cm圓形或類圓形高密度影,目前CT是檢查肺結節主要的影像檢查技術。肺結節按密度分類,可分為實性肺結節和亞實性肺結節,后者又包含純磨玻璃結節和部分實性結節。

以下幾個方面可作為評估實性結節性質的參考依據,包括:結節的整體形態、結節的邊緣特征、結節的交界面特征、結節的內部結構與鄰近結構、結節的血供等方面。

2018年版《肺結節診治中國專家共識》對肺結節的定義和分類,對肺結節的管理都給出了指導性的建議。例如,利用CT影像對肺結節可從以下幾個方面進行評估:(1)肺結節體積的增大,其惡性概率隨之增加;(2)結節的形態,大多數惡性結節形態不規則,特別是惡性亞實性結節出現不規則形態比例更高;(3)結節的邊緣和周圍情況,隨著腫瘤的浸潤性增加,惡性結節多會呈現分葉狀,毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征,而良性結節多數無分葉,邊緣可有尖角或纖維索條等;(4)空泡征,CT上表現為腫瘤內部的含氣透亮區,肺泡癌、腺癌出現的幾率高;(6)對于部分較小的肺結節或者定性征象不充分的肺結節,追隨復查顯得尤為重要。如孤立的實性結節應特別關注其大小,一般以8 mm為界,8 mm以上的病灶,從影像學角度一般評估為中高風險。單個不明原因的直徑大于8 mm的結節,一般建議3～6個月和9～12個月這兩個時間段復查。小于8 mm的結節危險因素的評估相較于大結節相對寬松一些。對于磨玻璃樣結節,直徑的界定在5 mm上下。對于單個小于8 mm的混合型磨玻璃結節,也是建議在3個月、6個月、12個月等時間節點進行隨訪。對于大于8 mm的混合型磨玻璃結節,一般要求3個月左右復查CT。

由于人們健康意識的提高,體檢和常規CT檢查篩查出的肺結節的人群不斷增大,對肺結節的科學管理提出了更高的要求,減少肺結節病人的焦慮,避免過度檢查和治療,最大限度提高治療后患者的生活質量是肺結節科學管理的重要內容。

王洪武教授:

AI在影像學診斷中的應用日益普遍。現在很多肺結節病人都是多發結節,醫生用肉眼把每個結節都鑒別出來很難,而運用AI就可以輕易的檢測出全部結節,并且可以特異性很高地鑒別其結節的良惡性,在提高檢出率的同時又大大縮短了醫生的讀片時間。

劉寧主任醫師:

肺結節早期多無明顯癥狀,可能伴有咳嗽、發熱等癥狀。在新冠病毒感染流行階段,根據《新型冠狀病毒感染后肺結節治療專家共識(2023版)》提出:(1)高危結節;直徑>8 mm的實性和部分實性結節,建議臨床醫師綜合考慮結節大小、影像學特征及高危因素,判斷其惡性概率。若惡性概率較低,既往隨訪過程中結節未增大或實性成分無增加,則可3～6個月復查CT。若惡性可能較高,則建議行PET-CT或活檢評估。(2)低危結節:直徑小于8 mm的實性和部分實性結節,以及任何大小的磨玻璃結節,推薦每6個月或1年行一次低劑量CT復查。

2 高風險肺結節當重視外科治療

劉寧主任醫師:

肺部多發磨玻璃結節的治療目前多以外科手術切除為主,術前進行PET-CT和(或)頭顱MRI、腹部CT及全身骨顯像以檢查遠處轉移,胸部CT、支氣管鏡或縱隔鏡檢查以評估縱隔淋巴結情況。對于有縱隔淋巴結轉移、肺功能較差無法耐受手術以及有出血傾向或嚴重基礎疾病的患者,則不推薦手術切除。手術治療以肺葉切除術(針對主要病灶)聯合肺段切除術(針對次要病灶)為主。治療原則為主病灶優先,兼顧次要病灶。如果多個肺結節處于同一肺葉內,可行多處肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除。多個肺結節位于雙側肺內,可同期或分期行電視胸腔鏡外科手術,且總切除范圍不宜超過10個肺段。肺手術可以去除局部腫瘤及改善局部腫瘤微環境,但全身腫瘤微環境和代謝沒有得到改善。手術并不能徹底解決問題,患者面臨術后殘留結節進展、惡變或者導致第二原發肺癌的風險,所以中西醫結合治療肺結節很有必要。

王洪武教授:

通過真實世界研究發現,高危結節可以通過一些精準的診斷來評估是否需要行外科治療。肺結節位置靠邊的可手術切除;靠中央的可消融。消融既可以經皮穿刺,也可以用支氣管鏡。根據肺結節大小的不同,選擇的術式也不一樣。目前所用的術式有激光、微波、氬氦刀、光動力、SBRT。肺結節病灶如果要切就要切10倍以上的體積,對病人損傷較大。目前根據肺癌多學科專家共識,如果病灶能完全消融,則不需放化療干預。同時中藥治療應圍繞著手術的前中后:術前通過中藥調理來改善病人的癥狀,做好手術準備;術后采用中藥防治術后并發癥;術后康復、預防復發,中藥也能很好的參與。

3 肺結節中醫治療具有特色優勢

劉寧主任醫師:

從肺結節病位在肺臟,為有形之邪的臨床特點而言,與中醫“肺積”等病相似。肺結節病因病機是素體虛弱,肺臟先天不足;或是后天失養,導致肺部抵御外邪的能力下降,正氣不足,肺氣虛損,進而導致痰瘀、寒凝、肺毒等邪氣侵犯。肺主通調水道,為水之上源,肺氣虛不能正常宣發肅降,水不能轉化為生理性的津液,則聚濕為痰。肺助心行血,肺氣虛則助行無力,血停則為瘀。脈絡失通,痰瘀互結后發為結節。所以肺結節病機屬于本虛標實,其中痰瘀互結后發為結節,符合現代醫學長期炎癥反應而誘發癌變的認識。

肺結節中醫治療,應在明辨本虛標實的基礎上,處理好本虛與標實的關系。針對本虛治當補益,如補中益氣等方劑。針對標實,化痰散結可用山慈菇、夏枯草、牡蠣等;溫陽化氣可用麻黃、細辛、半夏、紫苑;活血通絡可用紅花、乳香、沒藥;久瘀入絡較重可加蜈蚣、全蝎、地龍、土鱉蟲。針灸治療肺結節可以取大椎、中脘、足三里、天樞、肺俞、脾俞、天突等等。咳嗽取列缺、風門,痰多可取陰陵泉或者豐隆;口干取百會、氣海、復溜或者太溪;食少乏力取百會、氣海;寒者可行灸法,胃脘疼痛取梁丘;伴有惡心取內關或者曲池。穴位貼敷可取肺腧、大椎、膻中、天突、中脘,達到補益肺脾,通行經絡的作用。時邪凝聚可以刺絡放血,選穴如肺俞、肝俞、膽俞、脾俞等等。

張曉梅主任醫師:

我們用中醫藥治療了大量肺結節患者,做了一系列臨床研究觀察。2021年研究了260例肺結節患者相關發病因素調查,發現焦慮、抑郁狀態的肺結節患者比例可分別高達61.72%及61.15%,睡眠障礙61.9%,肺結節很少呼吸道咳嗽咯痰等癥狀,主要依靠肺CT檢查發現。2022年針對340例肺結節患者的體質狀態的調查顯示70%以上患者存在體質偏頗,其中陽虛質、氣虛質、痰濕質、氣虛質、濕熱質最多;磨玻璃結節患者以陽虛質、氣虛質為多;而實性結節患者以痰濕、濕熱質為多。

肺結節缺少呼吸系統臨床癥狀,如咳嗽、咳痰、咳血、氣喘、胸痛等。肺結節患者就診時主訴癥狀反映的是體質特點、年齡段特點、基礎疾病特點,這些癥狀與肺結節癥狀不相關。肺結節患者還普遍具有焦慮抑郁狀態。所以我們提出從狀態論治,在把握核心病機的基礎上調節患者身體狀態。姜良鐸教授認為不管是什么疾病,都有貫穿始終的核心的基本病機;同時為了提高療效,還要兼顧伴隨的癥狀所伴有的病機,同時還應考慮可能潛在的演變病機(如肺結節會化毒癌變)。肺結節的基本核心病機為氣滯、痰濕、瘀阻集結,所以治療上要始終抓住氣滯、濕阻、痰瘀這三方面。

理氣常用柴胡、枳殼、香附、玫瑰花、麻黃、桔梗、陳皮;化濕常用蒼竹、夏枯草、菖蒲、車前子、葶藶子;因為磨玻璃結節氣虛質、陽虛質的人偏多,化痰時還需添加膽南星、半夏、萊菔子、白前此類溫化之品;活血化瘀常用當歸、丹參、三七、血竭、地龍、僵蠶、全蝎、水蛭,活血化瘀、破瘀消癥。應當注意蟲類藥只選取一到兩種,不宜過多。某些結節出現惡性特點,則選用解毒抑癌之品,如龍葵、半枝蓮、白花蛇草、重樓、山慈菇、紅豆杉等。

趙進喜教授:

體質是無病情況下人群中不同個體表現氣血陰陽多少、五臟六腑盛衰的狀態。而證候是特定的體質的人在感受特定的致病因素后,所引發疾病的病理狀態。從狀態醫學來理解肺結節的病因病機有非常重要的意義。肺結節臨床治療應在辨體質基礎上辨病治療,謹守病機,辨方證、選效藥。對于太陽體質患者,尤其是外感后引發肺結節者,可用麻杏石甘湯、桂枝加厚樸杏子湯加味;陽明體質患者可用千金葦莖散、厚樸三物湯加味;少陽體質患者可用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加味;太陰體質患者可用補中益氣湯、升陷湯加味;少陰體質患者可用生脈散、地黃丸加味。隨方加用化痰、化瘀、解毒之品,方如消瘰丸、半夏厚樸湯;藥如連翹、浙貝母、石見穿、藤梨根、薏苡仁、白花蛇舌草等。對于惡性肺結節患者的治療,一方面應重視益氣扶正,應用升陷湯、參芪以及貞芪、靈芝、紅景天等;另一方面還需重視隨方加用散結解毒之藥。

王洪武教授:

肺結節基本上可分為氣陰兩虛、痰熱郁結、肝郁氣滯、脾虛濕盛四個證型。肺結節病位在肺,與肝脾密切相關,病性虛實夾雜。所感染六淫邪氣以濕邪為主,寒邪次之。單純中醫藥手段完全治愈惡性肺結節很困難。但從穩定病灶、改善癥狀、帶瘤生存上看,中醫藥有非常明顯的優勢。對于原位癌和不典型增生,現在專家共識已經認為其屬于癌前病變,可以用中藥治療,隨訪觀察。

龐博主任醫師:

對于治療肺結節,我常用兩張處方:其一是樸炳奎樸老最喜歡用的沙參、麥冬、桔梗、杏仁,然后配合扶正培本藥,以培土生金的思路來治療肺結節。沙參、麥冬針對肺喜潤惡燥的生理功能;桔梗、杏仁則和施今墨學派著名的調氣對藥方相似,桔梗、杏仁、薤白、枳殼、桃仁等,能舒暢胸中氣機,舒暢腸腑氣機。對于桃仁我過去理解不夠深刻,經過這次新冠之后,我認識到很多肺系病癥實際上大多都伴有肺瘀血,運用桃仁這種活血化瘀藥,本身就有抗炎的作用。其二則是瓜蔞薤白半夏湯。此方是胸痹心痛的代表性處方。樸老最喜歡用于治療肺結節惡性程度比較高,或是肺部的腫瘤喪失了手術機會,或是腫瘤肺內、胸膜轉移的患者。方中薤白可以溫補胃陽之氣,瓜蔞可以生津液,故可從扶正固本思路理解此方。

賈海忠教授:

肺結節主要病機包含三部分。第一部分是伏邪,是風寒暑濕燥火等外邪潛伏不去。 “邪氣之所湊,其氣必虛”,正是因為痰、瘀、氣滯等因素存在,邪氣才得以潛藏,這是第二部分。氣滯血瘀的存在,根本上還是全身正氣失調,所以正氣失調是第三部分。它又包括兩方面:一方面就是臟腑功能并不虛弱,但是不能協調;另一方面是單純某一臟腑的功能虛弱,導致肺部的虛弱。所以肺結節之本虛不能單純認為是肺虛,只補肺氣。同時以肺部伏邪為主要病因的肺結節,多以單發為表現形式,且病程較短,可以追溯到患者肺結節發現前肺部感染的病史。正氣失調為主要病因的肺結節則以多發型為主,病程相對較長。

4 肺結節治療需綜合評價療效

張曉梅主任醫師:

現有文獻對于肺結節治療療效的評價多用“癥狀改善”作為指標,但肺結節本身沒有呼吸道的癥狀,所以評價意義不大。還有研究用肺功能或檢驗指標(如腫瘤標記物)來評價療效,但是肺結節對肺功能與指標都很少有影響,也不能說明問題。我在2020年的187例回顧性的分析中得出結論,肺結節大小變化是最主要的療效評價指標。我將療效判定分為治愈、顯效、有效、穩定、進展五個等級,治愈就是結節全部消失;顯效是結節最大截面面積消失率>50%以上;有效就是結節變小變淡,最大徑面積減小率達到15%～50%;穩定是結節沒有變化,密度沒有變化,或是最大徑面積減小率<15%;進展則為肺結節增大,或者結節大小雖然穩定,但是出現惡性的征象。結節治療的總有效率=有效率+顯效率+治愈率。

郝迎旭主任醫師:

我的治療觀念是以人為本,將患者的生活質量放在第一位。肺的良性結節、甚至肺原位癌或早早期肺癌,沒有任何臨床癥狀及臟器功能損傷,為了一個小結節就外科治療切除部分肺組織,術后還可能伴隨肺功能下降(漏氣)、激活細胞突變活性(復發)、腫瘤血行轉移(動血)等并發癥,給患者帶來生活質量下降的負面影響,有些得不償失,尤其是老年患者。我認為運用中醫藥的治療方法,讓肺結節患者整體狀態得到改善,穩定肺結節或延緩發展,保證患者生活質量,帶結節長期生存,也應該算治療肺結節有療效。

5 結語

肺結節是臨床常見的肺部疾病,肺部結節無明顯臨床癥狀,多由體檢發現。其病因復雜,有良、惡性之分,良性居多。對于高危人群胸部低劑量CT檢查非常必要,同時AI在肺結節影像診斷中的應用日益普遍。明確肺部結節的性質多依靠病理活檢。肺結節早期明確診斷,積極接受干預有重要價值。西醫治療肺結節以定期隨訪為主,高風險者可外科手術治療。中醫藥治療肺結節有一定優勢,治療時當把握氣滯、痰濕、瘀阻的核心病機,并從肺結節大小、形態變化以及病人生活質量等多個方面進行綜合的療效評價。

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。博士生導師,博士后工作站指導老師。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人,國家第七批與北京市第六批名老中醫藥專家學術傳承指導老師,首都名中醫,北京市高等學校教學名師。世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會會長。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫院管理公司董事長。主任醫師、教授,碩士生導師,全國第二批優秀中醫臨床人才,全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

張立蘋主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院影像學教研室主任,北京中醫藥大學東直門醫院東城院區放射科主任。主任醫師,醫學博士,北京中醫藥大學第一臨床醫學院教授,碩士研究生導師。從事醫學影像診斷工作30余年,對包括普放、CT及MRI的影像診斷積累了豐富的經驗。兼任北京整合醫學學會醫學影像分會會長,北京醫師學會放射學分會委員,中國阿爾茨海默病防治協會影像委員會委員等職。

王洪武教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院呼吸病中心主任,教授,博士生導師,博士后工作站指導老師。國家衛生健康委員會內鏡專業技術考評委員會呼吸內鏡專家委員會委員,亞洲冷凍治療學會主席,中華醫學會結核病學分會呼吸內鏡介入治療專業委員會主任委員,中國抗癌協會腫瘤光動力治療專業委員會前任主任委員,世界中醫藥聯合會腫瘤外治法專業委員會副會長,北京整合醫學會中醫腫瘤分會副主任委員。獲部級醫療成果一等獎3項、二等獎9項 ,主編專著30部,參編專著30部。在國內外發表論文300余篇。主持多項國家級及部級科研課題。

劉寧主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院針灸二區主任,劉景源工作室疑難病診療中心主任。 主任醫師,醫學博士,第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人,劉景源名醫工作室負責人。 世界中醫藥學會聯合會溫病專業委員會副會長,中國中醫藥信息學會中醫藥人才信息分會副會長,中國中醫藥信息學會溫病分會副秘書長,第五批全國中醫臨床優秀人才。

張曉梅主任醫師簡介

北京中醫藥大學東方醫院呼吸科主任醫師,教授,博士生導師。師從國內著名中醫學大家國醫名師姜良鐸教授,為其學術繼承人。發表學術論文、論著70多篇,完成主持“中醫藥治療肺間質纖維化”“從狀態治療肺結節”等多項研究課題,曾獲中華中醫藥學會、北京市、北京中醫藥大學等多項科技進步獎。

龐博主任醫師簡介

中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部主任醫師,副教授,博士生導師。先后師從祝肇剛、王曉蓮、趙進喜、呂仁和、樸炳奎、花寶金、賀思圣、馮建春等中醫名家,私淑冉雪峰先生、張錫純先生,為祝肇剛先生開門弟子、施今墨學術流派第四代傳人。主持科研課題13項,其中國家級課題2項,省部級課題7項,院級課題2項,校級課題2項,參與國家級課題3項,省部級課題9項,新藥臨床試驗1項,參與起草行業標準1項。

郝迎旭主任醫師簡介

中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科主任醫師、教授,碩士生導師。首批全國優秀中醫臨床人才,全國第一批名老中醫張代釗教授學術繼承人。從事中西醫結合腫瘤內科臨床近40年。曾負責及參加十多項國家級、部局級、院級科研課題。發表論文90余篇。主編和參編專業書籍20余部。