胡玉荃從平調陰陽論治產后風中綜合征

袁野 翟鳳霞 郭淼 孫建華 李欣春 潘丹陽

胡玉荃教授為河南省知名婦科專家,第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫婦科臨床科研教學工作60余年,擅長診治各種婦科疑難雜病,尤其對產后病的治療有獨到見解。胡教授對產后身痛、產后情志異常、產后自汗、盜汗等一系列產后諸病及證候進行總結概括,結合豐富的臨床實踐經驗,于臨床上提出了“產后風中綜合征”的概念,認為產后風中綜合征是以關節肌肉疼痛為主、或伴有情感異常和認知功能障礙的一組產后綜合性疾病,其主要表現為肢體關節疼痛重著、酸楚麻木,或伴見畏風畏寒、自汗盜汗、乏力氣短、失眠健忘、情志失常等癥狀。筆者侍診胡教授左右,現總結胡教授臨證治療經驗如下。

1 產后風中虛體,病本陰陽失調

《黃帝內經·素問》曰:“人生有形,不離陰陽”“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽”,陰陽是天地自然的規律,是化育生命的本源,人體正常的生理活動有賴于陰陽的相互協調,即所謂“陰平陽秘,精神乃治”。《醫學啟源》言:“一陰一陽謂之道,偏陰偏陽謂之疾”,機體的陰陽失衡會導致疾病的發生。《圣濟總錄》云:“婦人純陰,以血為本,以氣為用,在上為乳飲,在下為月事。”在陰陽的相對概念中,女子屬陰,以血為本,婦人經、孕、胎、產、乳,均與陰陽相關,產后病亦不例外。隋代巢元方在《諸病源候論·妊娠墮胎后著風候》記載了妊娠墮胎后榮衛損傷,腠理疏松,虛邪賊風乘虛而入,與血博結,各隨所傷處而成產后諸疾。昝殷《經效產寶》在產后中風方論中明確了產后中風表現為周身疼痛,四肢乏力甚至痿弱不用等癥狀。北宋《太平圣惠方》產后中風筋脈四肢攣急篇中言明了產后氣血不足,臟腑俱虛,風寒濕邪外客于皮膚經絡,使人筋脈四肢攣急,頑痹不仁,乏力少氣。

胡玉荃教授參考前人關于產后病的認識,認為婦人產時氣血、津液大量耗傷,加之產后母乳喂養,乳汁與氣血同根同源[1-2],致四肢百骸空虛,若攝生不慎,虛邪賊風乘機侵入,稽留關節、經絡、筋骨之間,導致皮、肉、筋、骨、脈功能失調,則見畏風畏寒、自汗盜汗、肢體關節疼痛重著、酸楚麻木、或屈伸不利等癥[3]。胡教授對上述癥狀進行分析總結,提出了“產后風中綜合征”的病名概念,認為本病病機與產后亡血傷津,陰液虧虛,陽氣不足,機體臟腑、經絡、氣血津液的陰陽失調有關,治療從平調陰陽入手,在選方用藥時處理好氣與血、水與火、動與靜、寒與熱等的關系,在臨床辨證施治過程中抓住主要矛盾,緊扣陰陽失衡的病機,將平調陰陽貫穿治療過程的始終,治療及調護均倡導身心同治,飲食及生活作息法于四時陰陽,并結合患者既往診療經過、平素身體情況等多方面以辨證施治。

2 治從其本,平調陰陽

2.1 養護氣血,陰陽雙補

《格致余論》云:“氣陽血陰,人身之神,陰平陽秘,我體長春”,認為氣為陽,血屬陰,氣血相依,氣血的充盈、平衡、調和是機體實現陰陽平衡,保持健康與長壽的主要因素。《景岳全書》亦謂:“人有陰陽,即為血氣。陽主氣,故氣全則神旺;陰主血,故血盛則形強”,闡明了氣血的盛衰與機體的陰陽平衡密切相關。《傅青主女科》指出:“產婦失血既多,則氣必大虛,即一舉一動,風即可乘虛而入之”,言明產后氣血俱虛,易感外邪。

現代醫家同樣認為,產后亡血傷津,元氣受損[4],產后諸病多緣于氣血雙失[5-6],究其病機根本不外乎氣血不足失榮失養,或氣血運行不暢不通[7-8]。胡教授認為,婦人在生理上以血為根本,血賴以氣生,又賴以氣行。肝為血海,主血之充盛和調,且肝主疏瀉,調暢全身氣機,故產后病與肝的關系尤為密切[9]。無論是外邪侵襲、或是瘀血阻滯,最終都是因為影響了機體氣血的充盛和調暢,臟腑失去了血液的營養和濡潤,其中,以肝血虛和心血虛的癥狀最為突出,肝在體合筋,開竅于目,陰血不足,肝木失養,則見肢體、筋骨、關節麻木不仁或痙攣疼痛,兩目干澀、視物模糊等癥;心藏神,主血脈,心血不足,心神失養,則見心悸、失眠多夢、健忘、倦怠乏力等癥。

因此,臨證治療注重益氣養血,扶助正氣,令氣血沖和,陰陽平調,則百病不生。常選用熟地黃、當歸、阿膠珠補血養血,以滋化源;黨參、黃芪益氣健脾,于補血藥中配伍補氣之品,一方面氣能生血,補氣以助生化,使陽生陰長,氣盛血盈;另一方面氣能行血攝血,氣旺則助血行,氣足則血難失。

2.2 滋陰寧心,水火相濟

《素問·陰陽應象大論篇》曰:“水火者,陰陽之征兆也”,闡明水火陰陽之間的關系。《格致余論》云:“人之有生,心為之火,居上,腎為之水,居下;水能升而火能降,一升一降,無有窮已,故生意存焉。”心乃離火而生液,腎為坎水而生氣,心火能隨真陰下降至腎,腎水能隨真陽上升至心,心腎之間的水火升降通過心腎陰陽相交而實現[10]。

張錫純在《醫學衷中參西錄》中指出:心腎水火相濟,精血互化,則人體氣化壯旺,生機無窮。腎主生殖,婦人孕時耗損腎精妊養胞胎,腎精虧耗則腎水不足,且精不足以化血,導致血海不充;女子屬陰,以血為本,產后氣血津液大虛,心血不足則心陰虧虛;兩陰并虛,陰不制陽,腎陰虧虛于下則見腰膝酸痛、神疲健忘;陰虛心火偏亢于上則見心煩、失眠、急躁易怒;“汗為心之液”,心液外出則見自汗、盜汗[11];再者,產后血虛,若思慮太過或情志不遂,使心血暗耗,心神失養,則見失眠多夢、焦慮、抑郁等癥,誠如《醫宗金鑒》中謂:“產后血虛心氣弱,驚悸恍惚不安寧。”

胡教授認為,治療應當壯水制陽,使心腎陰充,陽自得平,陰平陽秘,心腎自交。臨床常用生地黃、熟地黃壯水之主,滋養腎陰;珍珠母平肝潛陽,鎮心安神;浮小麥、五味子收澀止汗,斂心寧神;若汗出癥狀明顯者,龍骨、牡蠣煅用,收斂固澀止汗;若精神情志癥狀明顯者,龍骨、牡蠣生用,潛陽益陰,安神定志,交通心腎;使心腎相交,水火相濟,上下交通,陰陽平衡,則諸證自愈。

2.3 散瘀通絡,動靜相合

《景岳全書》指出:“凡人滯之氣血猶如源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛不滯,虛則未有不滯者”,“瘀血不去,新血不生”。婦人產后余血留滯胞中,氣虛無力行血,加之外邪侵襲,與血搏結,阻塞血道成瘀;或情志郁結,氣機郁滯,則血行不暢,瘀血留滯不行,不通則痛,故見產后遍身作痛。血瘀與血虛作為產后風中綜合征的病因和病理狀態,二者常相互影響。營血因瘀而生新受阻,血瘀由虛而瘀滯益甚。因此,本病具有瘀血阻滯的病理特點。氣為陽,其郁滯者為陰;血為陰,其暢行者為陽。氣血之陰者為靜,述其形態;氣血之陽者為動,述其功能[12]。考慮到產后多瘀的病理特點,不可貿然投以大量補益氣血之品,恐氣多而郁滯,血多而瘀阻。

胡教授在臨床治療本病時,在予以黨參、當歸、熟地黃、阿膠等益氣養血之品補其形態的同時,亦不忘加入行氣活血、散瘀通絡之品助其功能,如丹參、雞血藤活血散瘀、暢通血脈;路路通、絲瓜絡、忍冬藤驅邪通絡,疏通經絡腠理;病程日久,疼痛甚者加地龍搜風通絡,可“追撥沉混氣血之邪”;諸藥合用,使瘀血化散,經脈暢通,血行歸經,動靜結合,陰陽互用,相輔相成。

靜屬陰,動屬陽;靜則生陰,動則升陽[13]。經云:久臥傷氣,久坐傷肉,久視傷血。產婦產后長時間臥床或看手機,耗氣傷血,亦不利于產后康復。胡教授常鼓勵患者進行適度的體育鍛煉或適當參加工作勞動,既能調暢氣機,鼓舞陽氣,又能舒展四肢筋骨,改善機體氣血運行,且有利于產后惡露的排出。

2.4 平調寒熱,協調陰陽

《素問·調經論篇》云:“陽虛則外寒,陰虛則內熱”,闡明了陰陽失衡導致寒熱病證之理。《傅青主女科》在產后惡寒身顫章節中明確了產后惡寒、發熱、身體顫動為氣血兩虛所致,陽氣虧虛,寒從內生,則見惡寒;正虛內弱,虛火上炎,則見發熱,治應補益氣血,扶助正氣,方用十全大補湯,使正氣足而邪自除,寒自散,熱自解,諸癥自消。婦人臨產努責耗氣,氣虛陽弱,易生寒變[14];或產后攝生不當,外寒乘虛侵襲;加之產后抗生素的常規預防性使用[15-16];導致“產后一盆冰”,即產后陽虛寒氣內凝的病機特點。氣血虛弱,復感外邪,內外合邪而發為產后風中綜合征,故正氣虛損為根本。

《女科切要》云:“或欲祛邪,必兼補劑,殊為切當。若以峻劑攻之,再損氣血,危可立待。”產后風中綜合征者,風寒濕邪外擾于表,見汗出惡寒、遍身疼痛等癥,此為標;但其本在氣血兩虛,陰陽失調,故不可貿然投麻黃、附子、烏頭、馬錢子等辛溫燥熱、耗氣傷陰之品,不僅過汗損耗陰津,加重病情;“汗為心之液”,汗出過多更會出現心腦失養、情志失常等癥,使病情復雜,變證從生。

基于以上認識與臨床診治現狀,胡玉荃教授強調產后風中綜合征不等同于痹證,不能單純見邪祛邪或見痛止痛,尤其臨床很多患者慢性疼痛遷延日久,正氣更虛,需仔細辨證,慎用溫燥之品,詳審病機,治以益氣養血,平調寒熱為主,以助氣血流通,并改善機體正虛環境,旨在扶正固本以祛邪。對于產后外邪侵襲所致腰膝冷痛患者,胡教授尤喜用燙狗脊溫散風寒濕邪,溫補之余又能行能散。現代研究證實,狗脊能夠保護關節軟骨細胞,抑制炎癥反應,有效治療軟骨退行性疾病與炎性關節病[17]。

2.5 法于陰陽,調養身心

胡玉荃教授認為,產后風中綜合征與患者的情志心理、生活習慣、個人體質等多種因素相關。《臨證指南醫案》中言明:女子陰類,性情易于怫郁。產后產婦哺育嬰兒,晝夜操忙,身心負荷較重,生活變化較大,易產生心理落差,或家人護理不當,致情志不暢,氣機郁結,使機體臟腑功能失調,經絡氣血運行不暢,變生產后諸疾。

現代醫學認為,產后激素水平急速下降,情緒易于波動,患者往往因疼痛產生焦慮、恐懼、抑郁等情緒,導致氣血愈加瘀滯。研究發現,產后肢體、肌肉、關節疼痛的患者常伴有較高的抑郁評分[18]。根據婦人產后性情多郁這一特點,目前多數醫者在臨床中均本著“身心同治”“形神兼顧”的治療原則來指導臨床實踐。如汪悅教授治療產后痹時主張“產后多郁證,首重調肝木”,重視情志因素在產后病發病中的作用,強調心身同調的重要性[19]。金志春教授在治療產后身痛時,注重對患者情志問題的開導,遣方用藥加寬胸行氣、除煩之品以調情,達到心身兼顧的目的[20]。胡教授亦根據本病身心共患的特點,常對患者進行個體化的心理疏導與健康宣教。在心理上,耐心地指導患者如何進行情緒的管理與調節,鼓勵其積極勇敢地面對疾病,適當參加工作或勞動轉移注意力,保持人體與社會環境之間的平衡,起到移情易性的作用,使氣機調達,血行通暢,臟腑協調,陰陽平衡[21];在生活上,囑咐患者勞逸適度、飲食合宜、作息適時,保持健康的生活方式。經云:“法于陰陽,和于術數”“法天則地,隨應而動”,胡教授認為產婦穿衣宜順應四時,以不汗出為度,不能因怕風畏寒著厚衣加棉被,應保持機體與自然環境之間的平衡,避免因汗出加重導致畏寒、身痛加劇,鼓勵患者于服藥期間逐漸減衣,使衛陽功能逐漸恢復,不給外邪感觸的機會,即所謂“正氣存內,邪不可干”。

3 病案舉隅

患者,女,29歲,2022年7月18日以產后關節疼痛4個月為主訴就診。患者述于2022年3月順產,產后3天出現周身筋骨、關節疼痛,足跟冷痛,痛勢劇烈,不敢觸地。曾行督脈隔姜灸,灸后汗出較多,疼痛不輕反重。末次月經:2022年6月22日,量少,色可,6天凈。現汗出較多,急躁易怒,乳汁不足,眠差多夢,大便不成形。脈沉澀,舌質淡紅,苔黃。自述于外院行風濕、類風濕檢查均未見異常。辨病為產后風中綜合征,辨證屬陰液虧虛,陰陽失調。治以益氣養血,滋陰潛陽,散瘀通絡止痛。方選胡玉荃教授自擬產后濟生除憂方加減:生地黃30 g、熟地黃30 g、黨參12 g、黃芪15 g、丹參15 g、雞血藤30 g、忍冬藤12 g、絡石藤12 g、石決明20 g、珍珠母30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、浮小麥30 g、五味子10 g、燙狗脊20 g,14劑,水煎服日1劑,早晚溫服。

2022年8月3日二診:患者述服藥后周身筋骨、關節疼痛明顯減輕,足跟冷痛基本緩解,仍汗多,納眠可,大便溏。脈沉細,舌質淡紅,苔薄黃。守上方加浮小麥為40 g,增強其在內調節陰陽,在外固表止汗之功,繼服14劑。

2022年8月17日三診:患者述服上藥后關節疼痛癥狀消失,已無明顯汗出。囑患者守方繼服14劑,以鞏固療效后停藥。隨訪患者已愈。

按 本案患者病起于產后,雖不在產褥期內,但究其病機仍為產后氣血雙失,筋脈空虛,周身關節筋脈失養失濡,不榮作痛;又因風寒濕邪乘虛而入,與血搏結,瘀阻脈絡,筋骨脈絡不通作痛;陰液虧虛,陰不制陽,火亢于上,則見急躁易怒、眠差多夢;氣血不足,則乳汁生化乏源;加之行督脈隔姜灸耗氣傷津,加重了陰液耗傷的狀態,故見汗出量多,血液濡養功能下降,則疼痛隨之加重。當以益陰養血,平調陰陽為治,以胡教授自擬經驗方產后濟生除憂方加減,方中重用生地黃、熟地黃,涼血生血,滋補肝腎之陰,黨參、黃芪補固元氣以存陰液;針對陰液虧虛,陰陽失調的病因病機治療;石決明、珍珠母、煅龍牡潛陽滋陰寧心神;丹參、雞血藤、絡石藤、忍冬藤散瘀通絡止痛;浮小麥、五味子收澀止汗;燙狗脊補腎強腰,溫散外邪。全方益氣養血,滋陰潛陽,散瘀通絡,平調寒熱,使陰血得藏,心腎得交,瘀血得散,筋脈得通,寒熱合宜,陰陽調和。

4 小結

經云:“善診者,察色按脈,先別陰陽。”胡教授認為,產后風中綜合征雖病因多樣、證候各異,但本質為陰液虧虛,陰陽失調所致,故辨證論治、遣方用藥過程中需緊扣陰陽失衡的病機,以平調陰陽為治療大法,使臟腑氣血運轉如常,水火寒熱各行其職,是謂“平人”。在臨證選方時,以自擬產后濟生除憂方為基礎方,以滋陰養血、扶正祛邪為治則,用藥純和不峻烈,加減靈活,恰到好處。此外,胡教授經臨床實踐發現,本病患者既有病程在產褥期之內者,亦有病程長達產后數年者,后者雖病程日久,但究其病因與孕產有關,病機本質仍屬于陰液虧虛,陰陽失調,仍可守平調陰陽之法治療,治療時應“必伏其所主而先其所因”,詳審病機,透過紛雜的疾病表象抓住疾病的本質,以不變之法應萬變之病,才能確實地提高臨床治療效果。