黃雅慧教授治療功能性腹痛臨床經驗※

柴振杰 黃雅慧

(1. 陜西中醫藥大學2021級碩士研究生,陜西 咸陽 712000;2.陜西省西安市中醫醫院脾胃病科,陜西 西安 710021)

功能性腹痛(functional abdominal pain,FAP)這一病名在中醫古籍中并未記載,根據其臨床癥狀應歸為腹痛范疇。《內經》最早提出腹痛,《素問·氣交變大論》指出“歲土太過,雨濕流行,腎水受邪,民病腹痛”。張仲景《傷寒論》《金匱要略》中有較多關于腹痛的論述,《傷寒論》中論及腹痛的條文有近30余條,遍及六經,其中抵當湯、大承氣湯、通脈四逆湯、桃花湯、烏梅丸等名方皆可治療不同證型腹痛;《金匱要略》中對于虛寒腹痛敘述較多,如《腹滿寒疝宿食病脈證治》曰“寒疝,腹中痛及脅痛里急者,當歸生姜羊肉湯主之”,論述了血虛內寒之腹痛的證治。在腹痛治則治法上,高世栻在《醫學真傳》言“通則不痛,理也,但通之之法,各有不同……若必以下泄為通,則妄矣”。由此可見,腹痛病因、病機繁多,在治療過程中,四診合參,明確病因病機,確立治法治則,由此譴方用藥,方可藥到病除。

黃雅慧,陜西中醫藥大學教授,陜西中醫藥大學碩士研究生導師,第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,陜西省名中醫,陜西省三秦人才,西安市中醫醫院脾胃病科學科帶頭人,從事脾胃病臨床、科研及教學30余載,擁有豐富的臨床經驗及靈活的用藥思維,中醫理論淵博。我們跟師學習,受益匪淺,茲將黃教授治療FAP的臨床經驗總結如下。

1 黃教授對FAP病名、病因病機認識

中醫古籍中記載了許多與腹痛相關的名稱,如腸鳴腹痛、環臍而痛、腹滿痛、腹中雷鳴切痛等。根據腹痛部位可判斷所屬臟腑及經脈:腹痛發生在臍以上為大腹痛,屬脾胃,為足太陰、足陽明經所主;臍下正中痛為小腹痛,屬腎、膀胱、大小腸、胞宮,為足少陰、手足太陽、手陽明經及沖、任、帶脈所主;小腹兩側痛為少腹痛,屬肝膽,為足厥陰、足少陽經所主,腹痛涉及的臟腑及經脈較多。腹痛的病因為飲食所傷,感受外邪,情志失調,蟲積,素體陰、陽虛等。病理因素主要有食積、濕熱、寒凝、火郁、氣滯、血瘀。黃教授認為,FAP是由多種病因引起,且相互兼雜,互為因果,共同致病。以寒熱虛實、在氣在血為辨證綱領,以臟腑氣機不利、經脈氣血阻滯,“不通則痛”;臟腑經絡失養,“不榮則痛”為基本病機。腹痛的治療以“通”為法則,實者瀉之,虛者補之,寒者熱之,熱者寒之,滯者通之,瘀者散之。此“通”為廣義的通達,不要狹義的理解為單純的瀉下法為通。黃教授指出,小兒臟腑嬌嫩,脾胃功能較弱,易受飲食及外邪所傷,更易患FAP,脾虛、積食、寒凝、氣滯是兒童FAP主要病機。

2 黃教授對FAP與他病的鑒別

黃教授認為,腹痛是現代醫學的多種疾病所表現的一個相同癥狀,是中醫學的一個病,黃教授強調在中醫治療前,必須明確現代醫學診斷,防止貽誤病情。

對于FAP,黃教授強調首先要與胃痛、心源性腹痛、外科腹痛及婦科腹痛等鑒別清楚。與胃痛的鑒別:從位置上看,胃痛多在上腹偏左,在心下,位置相對較高;腹痛位置相對偏低,多位于臍周至恥骨毛際部位。胃痛常伴胃脘痞悶、噯氣、呃逆、反酸、燒心等胃失和降、胃氣上逆之癥;腹痛則伴有腹脹、矢氣頻、大便性狀改變等表現。與心源性腹痛鑒別:心源性腹痛主要為心前區或上腹部疼痛,疼痛多為絞痛或壓榨樣疼痛,較劇烈,多伴呼吸困難、煩躁不安、冷汗、瀕死感等癥狀[1]。與外科腹痛鑒別:外科腹痛多在疼痛過程中出現發熱,為先腹痛后發熱,且多為高熱,痛勢劇烈,呈進行性加重,疼痛部位固定,有明顯的壓痛和反跳痛,伴腹肌緊張等。與婦科腹痛鑒別:婦科腹痛疼痛多在小腹,與經、帶、胎、產有關,多為痛經、異位妊娠、黃體破裂、卵巢蒂扭轉等,常伴有陰道的不規律出血。對于適齡女性患者,尤其要關注這類問題,做到詳細詢問病史,及時行婦科檢查及超聲以明確診斷[2]。疼痛相關部位可借助現代醫學檢查方法,如X線、心電圖、超聲、CT檢查等,可協助鑒別診斷[3],黃教授強調FAP多病程較長,這是最主要的鑒別要點。

3 黃教授臨床對FAP辨證治療要點

黃教授認為,FAP的病因繁多,患者除腹痛癥狀外,還常伴有其他癥狀,在辨證時要抓住主癥為要點,同時也要兼顧次癥,具體辨證分型如下。

3.1 寒凝型 辨證要點為腹痛拘急,遇寒痛甚,得溫痛減,舌淡,苔白膩,脈沉緊。寒屬于陰邪,易傷陽氣,寒性凝滯,寒主收引,故疼痛以拘急疼痛為主。寒凝可導致氣滯,氣滯可導致血瘀,故黃教授認為,治療應以溫中散寒為主,輔以行氣活血。方用良附丸即高良姜、香附,還可加陳皮、烏藥、延胡索等。也可用二姜丸治療,由干姜、高良姜組成,二藥為辛熱之品,辛可破滯,熱可散寒,不滯不寒故能止痛。還可用丁香止痛散,由丁香、小茴香、高良姜、炙甘草組成,丁香、小茴香、高良姜辛熱散寒,佐以甘草調和中氣。《素問·舉痛論》曰“寒氣客于脈外則脈寒……故卒然而痛,得炅則痛立止”。炅,即熱也,大辛大熱之品可急破寒凝之勢,直搗病所。

3.2 虛寒型 辨證要點為空腹及夜間疼痛明顯,喜溫喜按,舌淡,苔薄白,脈沉細。陽虛則寒,故此類患者皆中陽不足,病程較長。氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之極,故陽虛者必有氣虛。黃教授根據疼痛部位的不同,疾病歸經及臟腑不同,譴方用藥亦不同。在臍以上的虛寒性腹痛,歸屬脾胃,為足陽明、太陰經脈所主,黃教授一般用黃芪建中湯為主,其中桂枝、白芍調和脾胃陰陽,白芍、甘草緩急止痛,黃芪補脾胃之氣虛。臍以下疼痛,歸屬肝、腎經,為足少陰、足厥陰經所主,用理中湯合少腹逐瘀湯加減,理中湯之干姜可溫腎陽,少腹逐瘀湯可溫經活血,組方以脾胃為主,兼顧肝腎,溫中補虛,行氣止痛,活血化瘀,標本同治,從而達到較好的治療效果。如兼有嘔吐、胃脹者,加木香、砂仁、甘松;兼口干、口苦,加小柴胡湯。對于虛寒性腹痛,配合艾灸、穴位貼敷、隔物灸治療,療效更佳。

3.3 實熱型 辨證要點為腹痛拒按,煩渴引飲,大便秘結或溏滯不爽,潮熱汗出,小便短黃,舌紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數。治宜清熱通腑,方用大承氣湯以蕩滌腸胃中實熱、燥屎。對于中焦濕熱壅滯型腹痛,黃教授常用三仁湯加減治療,三仁湯具有宣上、暢中、利下作用,可使濕熱得清且不傷正氣。藥物組成:生薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,杏仁10 g,厚樸12 g,姜半夏12 g,淡竹葉12 g,車前草15 g。如濕熱明顯、大便不通者,將車前草改為滑石25～30 g、杏仁改桃仁15 g,加生大黃6～9 g(如大便干結,數日不行者,生大黃后下;如大便黏滯不爽、不成形者,生大黃不后下)。疼痛明顯者加大血藤15 g、延胡索15 g、蒲黃15 g活血行氣止痛。如大便稀溏且不暢,加葛根15 g、木香6 g、秦皮10 g清利濕熱,升陽止瀉。滑石利下作用更強,也可蕩滌腸胃,《神農本草經》曰“滑石,味甘,寒,利小便,蕩胃中積聚”,也加入了血分之藥桃仁、大血藤、蒲黃,濕熱日久,氣機壅滯不暢,致氣滯血瘀,故加入活血藥物會取得事半功倍的效果。對于大黃的先下后下等,黃教授把握的非常精準,教導學生們對于一些先煎后下之藥要知然,更知其所以然。黃教授對于藥物的靈活運用體現了中醫辨證論治之理。

3.4 氣滯血瘀型 辨證要點疼痛在少腹兼兩脅,且疼痛與情志變化有關,病位在肝膽,多見于女性患者。氣滯日久常兼有血瘀,治療上以疏肝理氣、活血止痛為主,方用柴胡疏肝散加減,如兼有脾胃虛弱,可合用香砂六君子湯;如伴有腹痛即瀉、瀉后痛減,可合用參苓白術散或痛瀉藥方。理氣藥多香燥,具有耗氣傷津之弊,故臨床上不可久服,這類藥物亦不可久煎,防止藥味揮發,影響療效。郭宇等[4]認為,FAP為典型的情志致病,主張配伍運用芳香輕清解郁藥,如玫瑰花、綠萼梅等之品;養血柔肝安神藥,如酸棗仁、首烏藤,以達調肝行氣解郁之功,從而達到身心兼治目的。

黃教授認為,瘀血腹痛單獨出現較少,多兼見于其他證型,因為導致瘀血產生的因素很多,如氣虛、氣滯、寒凝、津虧、熱結、血虛等。故氣虛者與補氣藥同用,氣滯者與理氣藥同用,余同理。瘀血也分偏寒偏熱,偏寒者可加溫熱性活血藥物,如蒲黃、五靈脂、桂枝、川芎等溫經活血;偏熱者與涼性活血藥合用,如郁金、牡丹皮、赤芍、大黃等涼血活血。瘀血癥狀明顯者,如腹痛為刺痛,位置固定,夜間痛甚,舌有瘀斑瘀點,舌下絡脈迂曲,可根據疼痛部位的不同靈活選擇合用幾個逐瘀湯。如腹痛明顯位于少腹者,可用少腹逐瘀湯;腹痛位置較高,可用膈下逐瘀湯;其余可用血府逐瘀湯等。

3.5 食積型 辨證要點為脘腹脹滿疼痛,伴噯腐吞酸,厭食嘔惡,舌苔厚膩,脈滑。此病多見于小兒,小兒臟腑嬌嫩,脾胃功能較差,易饑易飽,易寒易熱,在喂養不當或感受外邪時,易導致食積。黃教授以舌苔的白厚或黃厚來鑒別寒性食積與熱性食積。對于寒性的食積,主要以溫中理氣、消食導滯為主,方用保和丸加減;熱性食積主要以消食導滯、理氣止痛為主,方用枳實導滯丸加減。治療小兒食積,黃教授善用焦三仙、雞內金、萊菔子等消食化積類藥物,強調要嚴格控制藥物劑量,尤其是寒涼性藥物,防止傷及小兒純陽之體。兒童FAP,可聯合使用小兒推拿及拔罐治療,神闕閃罐,脾俞(雙側)、胃俞(雙側)、氣海、中脘留罐,可顯著緩解腹痛癥狀,且副作用小,安全性高[5]。段宇航等[6]認為,治療兒童FAP的藥物應以理氣止痛、健脾和胃為主,兼溫中散寒。

4 黃教授臨床運用白芍心得

白芍是治療腹痛最常用的藥物[7],可見于多個方劑中,如小建中湯、芍藥甘草湯、當歸芍藥散、痛瀉藥方、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等。《湯液本草》謂“《象》云:補中焦之藥,得炙甘草為佐,治腹中痛”,《醫學心悟》云“芍藥甘草湯,止腹痛如神”。芍藥甘草湯治療小兒FAP的臨床療效顯著, 可有效緩解腹痛程度, 復發率較低, 且用藥安全可靠[8]。白芍配合甘草為治療腹痛的基本組合,此方適用于偏熱性腹痛與虛性腹痛。對于實寒性腹痛,需加肉桂同用,以溫中祛寒;夏月時節腹痛,可與黃芩同用,以治夏月暑熱之氣,此謂東垣四時用藥加減。黃教授認為,白芍用于治療腹痛,根據疼痛不同部位、性質不同,應采取不同的炮制方法。金代醫家張潔古謂白芍“白補赤散,瀉肝、補脾胃。酒浸行經,止中部腹痛”。酒浸后白芍活血行經力量加強,止大腹痛。將白芍加以炮制,與他藥合用可增強療效。《丹溪心法·拾遺雜論九十九》云“白芍藥酒浸炒,與白術同用則補脾,與川芎同用則瀉肝,與參術同用則補氣”,也可與生姜同用溫經散寒祛濕通塞,利腹中痛。白芍的正確運用很關鍵,黃教授對白芍的用法用量有自己的理解,大便偏干的用生白芍,量偏大;大便偏稀用炒白芍,量偏小;疼痛明顯時量大,疼痛輕微時量少[9]。

5 典型病例

李某,男,34歲。2022年2月10日初診。主訴:臍下脹痛7個月。現病史:7個月前患者無明顯誘因出現臍下脹痛不適,伴大便不成形,每日2～3次,肛門有下墜感。就診于當地醫院,予地衣芽孢桿菌活菌顆粒、谷氨酰胺膠囊、馬來酸曲美布汀片、枸櫞酸阿爾維林膠囊治療,療效不佳。既往史:1個月前行膽囊切除術。否認藥物食物過敏。腸鏡示:所見大腸黏膜未見異常。超聲:膽囊結石,膽囊息肉,右腎囊腫,前列腺未見異常。自訴2020年檢查幽門螺桿菌(Hp)(+)。刻診:臍下脹痛,便前明顯,便后減輕,腸鳴,大便不成形,每日2～3次,無黏液、膿血,伴肛門下墜感,矢氣頻,呃逆多,口干、口苦,偶餐后胃脹,偶反酸,食納一般,小便調,夜寐可,右側臥位時覺右上腹疼痛。舌淡,苔白,脈細滑。西醫診斷:FAP。中醫診斷:腹痛。證屬肝郁脾虛。治宜健脾滲濕,舒肝理氣止痛。予參苓白術散合痛瀉要方加減。藥物組成:太子參15 g,茯苓30 g,麩炒白術15 g,炒白扁豆15 g,蓮子15 g,麩炒山藥30 g,陳皮12 g,砂仁(后下)6 g,麩炒薏苡仁30 g,桔梗12 g,炒白芍15 g,醋柴胡10 g,木香(后下)6 g,秦皮10 g,芡實30 g,大腹皮15 g,旋覆花(包煎)15 g,防風10 g,姜半夏12 g,鹽黃柏10 g,生甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用7劑。同時輔以隔物灸,貼神闕穴。2022年3月17日二診,訴服藥后癥狀明顯減輕,上方服完后按原方繼服14劑,臍下疼痛,胃脹、反酸,口干、口苦等癥狀消失。刻診:呃逆頻,食多及進食油膩后覺惡心。右側臥位休息時,覺右側肋緣有抽搐感和下墜感,食納一般,大便時成形時不成形,每日2次,無下墜感,舌淡,苔白,脈沉細。胃鏡示:慢性非萎縮性胃炎。Hp:陰性。初診方去木香、秦皮、大腹皮,加枳殼15 g、紫蘇梗15 g。服用10劑。藥后隨診,患者上癥消失,囑其清淡飲食,調暢情志。

按:參苓白術散出自宋代《太平惠民和劑局方》,功效益氣健脾,滲濕止瀉,主治脾虛濕盛證。痛瀉藥方出自《丹溪心法》,功效補土瀉木理肝脾,主治脾虛肝旺之泄瀉。本例患者臍下脹痛,大便不成形,呃逆、矢氣頻,腸鳴音亢進,為脾虛氣滯、濕濁內蘊表現;伴有肛門下墜感,乃濕郁化熱,濕熱下注之象;口干口苦,為脾虛日久,土壅木郁,少陽樞機不利之象。黃教授用參苓白術散加醋柴胡、姜半夏、黃柏,有小柴胡湯之意,和解少陽,其中用黃柏代替小柴胡湯中的黃芩,旨在清利下焦濕熱;秦皮清熱解毒,可用于熱毒泄痢、里急后重之癥,黃元御在《長沙藥解》中謂秦皮“味苦,性寒,入足厥陰肝經。清厥陰郁熱,止風木之疏泄”。黃元御認為,秦皮治療肝木郁熱乘脾之泄痢,在本例中加入秦皮可治濕郁化熱之泄利,還有疏肝之意;本例患者泄瀉日久,加之脾虛濕郁化熱,耗津傷液,故用太子參代替黨參,氣陰雙補,體現出了黃教授用藥的靈活變通。加炒白芍,配合甘草為芍藥甘草湯,柔肝緩急止痛,治療臍下疼痛。加木香、大腹皮理氣消脹,更有香砂六君子湯之意。大腹皮又名檳榔皮,除脹滿,化濕濁;加芡實增強補脾滲濕止瀉之力;加旋覆花降逆止呃,疏肝行氣;加防風升陽止瀉,可用于脾虛濕盛、清陽不升之泄瀉,肝胃不和之痛瀉,又將“痛瀉要方”合于其中。《長沙藥解》謂防風“味甘、辛,入足厥陰肝經。燥己土而瀉濕,達乙木而息風”。配合中藥穴位貼敷以溫中健脾,增強療效。二診時患者諸癥明顯好轉,仍有呃逆頻,食多及進食油膩后覺惡心,右側臥位時右側肋緣有抽搐感和下墜感,考慮與膽囊切除術后相關。乃肝膽之氣郁滯不暢,橫逆犯胃,胃失和降所致。在初診方基礎上去木香、秦皮、大腹皮,加枳殼、紫蘇梗,以加強疏肝理氣、和胃降逆之功。

6 結語

FAP在羅馬Ⅳ更名為中樞介導的腹痛綜合征[10],是指與胃腸道功能無關或關系不大、病程超過6個月、持續的或頻繁發作的腹部疼痛,又稱為慢性特發性腹痛或慢性FAP[11]。其發病機制較為復雜,目前普遍認為內臟超敏反應、腦-腸軸異常互動、心理因素、腸道微生態失調等是FAP發病的主要機制[12-13]。有國外學者認為,FAP源于中樞致敏伴疼痛信號解除抑制,而非外周傳入興奮性增加,且認為 FAP與精神疾病相關[14]。國外研究顯示,根據羅馬Ⅳ標準,約25%未成年人符合功能性胃腸病的癥狀標準[15],此病在兒科為常見疾病。FAP缺乏特異性診療方法,由于診斷的不明確,重復的醫學檢查對于稀缺的醫療資源以及患者本身都是很大的負擔,反復出現的癥狀給患者機體及心理上造成雙重打擊。現代醫學對于本病無特異性的藥物治療,目前主要為對癥治療,包括中樞性抗焦慮抑郁、調節腸道功能等治療并結合心理干預。對于中、重度FAP患者,應用抗抑郁藥與非藥物治療措施聯合可起到重要作用[16]。但大多數患者因社會因素否認自身存在精神心理問題從而拒絕服用精神類藥物,加之西藥維持時間短、副作用較大等使得治療效果并不理想[17]。中醫藥通過辨證論治該病,療效顯著,且副作用較小,復發率低。黃教授對于FAP治療,具有豐富臨床經驗,認為抓住發病主要病機,掌握辨證要點,靈活處方用藥,是取得良好效果關鍵。