共同富裕目標下醫療救助制度的托底保障功能及其實現路徑分析

趙東輝 黃國武

（1國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044；2四川大學 成都 610065）

醫療救助制度是現代醫療保障體系的重要組成部分，對確保弱勢群體公平享有醫療保障權益和實現健康權具有關鍵作用。在扎實推動共同富裕的過程中，醫療救助制度能否有效發揮托底保障作用，關系到弱勢群體能否有效減輕醫療費用負擔和充分利用醫療服務，也關系到弱勢群體的健康存量和增收能力，因而對推動全體人民最終達到共同富裕目標具有重要作用。

1 共同富裕目標與醫療救助制度的關系梳理

“共同富裕”是當前我國經濟社會發展追求的終極目標之一，也是衡量各項經濟社會政策是否得當的重要標準。與改革開放之初更加強調“富裕”目標有所不同，當前我們所強調的“共同富裕”，其重心已轉移到“共同”上，即強調正確處理效率和公平的關系，為全體人民的共同發展創造更加普惠公平的條件。因此，在當前階段，“共同富裕”目標更加注重發展機會和發展成果分配的公平性，具有鮮明的追求公平正義的價值取向。

醫療救助制度是政府通過提供政策、財務和服務等方面的支持，向患病但無經濟能力治療的脆弱人群，或者因支付數額龐大的醫療費用而面臨生計困境的人群提供的一種醫療保障制度[1]。醫療救助制度的籌資一般來自公共財政，根據救助對象的醫療衛生服務需求給予救助，因此是醫療保障體系中最具再分配意義的項目，其本質是通過公共資金的轉移支付，校正醫療衛生資源在不同經濟狀況人群中的分布不均衡，并使其向弱勢群體傾斜，從而促進不同人群之間衛生服務購買能力和衛生資源的公平分配，是社會政策追求公平正義的重要手段之一[2-5]。

顯然，“共同富裕”目標與醫療救助制度具有內在邏輯和價值取向的一致性。消除貧困，改善民生，逐步實現共同富裕，這是社會主義的本質要求，也是包括醫療保障制度在內的一切民生事業的重要目標。同時，醫療救助制度也可以為共同富裕目標提供有力支撐，既可以從增收和減支兩個方面幫助救助對象邁向“富裕”目標，也可以通過對救助對象的傾斜補償降低不同群體之間健康狀況的不平等程度，彌合由此引起的收入分配不平等，從而更好推進不同群體“共同富裕”目標的達成。

然而，醫療救助制度對共同富裕目標的支撐作用不是自動實現的，而是與其具體的政策設計及執行情況密切相關。1834年英國《濟貧法修正案》以救濟貧民自立為目標，結果導致貧民狀況進一步惡化，是社會救助的具體執行效果與其制度功能背道而馳的典型案例[6]。因此，在建設和發展醫療救助制度的過程中，需要秉持維持公平正義和促進共同富裕的原則，對具體政策設計和執行情況進行檢視和調整，確保醫療救助制度政策設計得當、管理運行高效，以使其更好發揮扶危濟困、公平受益的制度功能，切實為推進共同富裕提供支撐。

2 醫療救助制度托底保障功能的具體內涵

2020年，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，要求“增強醫療救助托底保障功能”，從而明確了醫療救助制度作為醫療保障體系托底保障層次的功能和地位。本文認為，作為負責向城鄉困難群體和遭遇致貧性衛生支出的社會成員提供托底性保障的制度安排，醫療救助制度的托底保障功能具有三個方面的內涵。

2.1 補償順序

在補償順序上，醫療救助制度應當后于基本醫保、大病保險和其他保障形式，即“先保險后救助”。自醫療救助制度建立之初，對救助對象醫療費用的補償就堅持“先保險后救助”的順序，即使實現了基本醫保、大病保險和醫療救助的“一站式”結算，在補償責任的分擔方面，仍然是以基本醫保和大病保險為先，醫療救助托底。

2.2 補償范圍

在救助對象和救助內容上，醫療救助制度均有相對明確的范圍界定，救助對象和救助內容具有有限性。近年來，醫療救助制度的救助對象范圍不斷擴展，但仍主要關注特殊困難群體和支出型貧困人口，體現出救助對象的有限性。同時，醫療救助制度所覆蓋的醫療費用主要以滿足救助對象必需的基本醫療衛生服務需求為主，在藥品目錄等保障范圍方面與基本醫保保持一致。

2.3 保障水平

在保障水平上，醫療救助制度與基本醫保、大病保險等醫保制度提供的綜合保障應當充足，能夠切實防止因病致貧和因病返貧。習近平總書記指出，我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂[7]。因此，在基本醫保和大病保險等醫保補償的基礎上，醫療救助制度需要進一步提供較為充足的醫療費用救助，從而切實托住醫療保障的網底，發揮“底線保障”的作用[2]。保障的充足性是醫療救助對象感受最深切、對其最具實際意義的方面，因此也是衡量醫療救助制度托底保障功能實現情況的重要標準和核心維度。

3 醫療救助制度托底保障功能的實現情況

3.1 醫療救助制度總體運行情況

近年來，城鄉醫療救助制度的總體支出規模和救助受益人次均呈現明顯的增長趨勢，但增長速度在不同時期存在一定差異。從2010年到2021年，醫療救助制度的總體支出從125.8億元增長到573.2億元，年均增長14.78%；資助參保受益人數從6076.7萬人增長到8815.6萬人，年均增長3.44%，直接救助受益人次從1479.3萬人次增長到10126.1萬人次，年均增長19.11%。“十二五”期間，醫療救助制度的支出規模和受益人次增長相對平穩，年均增速低于10%，直接救助支出尤其是住院救助支出增長相對較快，資助參保人數和門診救助支出規模則出現一定縮減。“十三五”期間，醫療救助制度的支出規模快速增長，年均增速達到16.36%，資助參保支出的年均增長率更是高達36.02%，資助參保的受益人數年均增長10.56%，直接救助受益人次年均增長32.71%，其中門診救助的受益人次年均增長率達到38.43%（見表1、表2）。

表1 全國醫療救助支出額變化情況（單位：萬元）

表2 全國醫療救助制度受益人次變化情況（單位：萬人/萬人次）

在總體支出規模保持增長的同時，醫療救助支出的內部結構發生一定變化。2015年之后，資助參保支出所占比例不斷上升，直接救助支出的份額則相對縮減。2021年，資助參保支出在全部醫療救助支出中所占比例為32.3%，約占全部醫療救助支出的1/3，與2010年（17.14%）相比接近翻番（見圖1）。同時，資助參保支出的增長速度快于受益人次的增長速度，直接救助支出的增長速度則慢于受益人次的增長速度，導致資助參保的人均救助額逐年上升，直接救助的次均救助額則在波動中逐步下降（見圖2）。

圖1 醫療救助支出內部結構變化情況

圖2 醫療救助次均救助額變化情況

3.2 醫療救助對象綜合保障情況

在資助參保方面，盡管近年來醫療救助資助參保的人均救助額穩步上升，但基本醫保的人均繳費標準也在不斷提高，加之醫療救助制度向建檔立卡貧困人口等弱勢群體“擴容”等政策影響，資助參保的救助需求隨之增長。二者比較，資助參保人均救助額占基本醫保人均繳費標準的比例出現下降趨勢。2018年，資助參保人均救助額相當于基本醫保人均繳費標準的77.88%，到2021年，這一比例下降到69.07%。在直接救助方面，近年來，居民醫保住院患者的次均住院費用穩步提高，醫療救助的次均救助額卻呈下降趨勢。相應地，醫療救助次均住院救助額占居民醫保參保患者次均住院費用的比例也有所下降，已經從2013年的27.22%變為2021年的13.38%（見圖3）。

圖3 醫療救助資助參保及住院直接救助實際保障水平變化情況（2010年—2021年）

在居民醫保實際補償水平保持相對穩定而次均住院費用穩中有升的前提下，醫療救助次均住院救助額的下降，導致救助對象獲得的住院醫療費用綜合補償水平也可能隨之下降或沒有明顯提升。從全國總體水平看，2019年至2021年，居民醫保對參保患者住院費用的政策范圍內支付比例從68.8%提高到69.3%，定點醫療機構的次均住院費用從7049.47元增長至8022.60元。用居民醫保相關年份的總體數據粗略推算①由于缺少醫療救助對象和重點救助對象在次均住院費用、重大疾病次均住院費用方面的數據，以及居民醫保對醫療救助對象、重點救助對象住院費用的實際補償比等數據，此處用居民醫保全體參保人員的次均住院費用代替醫療救助對象和重點救助對象的次均住院費用，用居民醫保三級定點醫療機構的次均住院費用代替醫療救助對象重大疾病的次均住院費用，用居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例代替救助對象和重點救助對象住院費用的政策補償比，用居民醫保三級定點醫療機構政策范圍內住院費用基金支付比例代替重大疾病住院費用的政策補償比，因此，估算結果與實際情況存在一定偏差。，2019年至2021年，經基本醫保和醫療救助補償后，醫療救助重點救助對象住院費用的實際補償比例保持在74%左右，個人自付費用約相當于當年農村低保標準的33%；對于主要在三級醫療機構治療的重大疾病，基本醫保和醫療救助對住院醫療費用的綜合補償比例為65%—67%，個人自付住院費用約占當年農村低保標準的75%—78%，重大疾病醫療救助對象仍然面臨較為沉重的自付醫療費用負擔。

同時，醫療救助制度的支出水平和保障水平還存在地區差異。將各省（區、市）按經濟發達程度（以人均GDP為衡量指標）由低到高排序，可以看到醫療救助支出在GDP中所占比例總體上呈下降趨勢，原因在于發達省份貧困人口相對較少且GDP總量大，醫療救助支出占比相對較低，中西部省份則與之相反。但在陜西、河南等部分人均GDP水平相對較低的中西部省份，其醫療救助支出占比也低于全國平均水平，可能存在醫療救助支出不足的問題。同時，在人均GDP水平接近的省份，醫療救助支出在GDP中所占比例也存在較大差異，表明不同省份對于醫療救助制度的重視和支持程度存在差異（見圖4）。將各省（區、市）按低保家庭成員、特困人員等醫療救助重點救助對象在總人口中所占比例由低到高排序，可以看到醫療救助支出在GDP中所占比例總體上呈明顯上升趨勢，但同樣也有部分省份重點救助對象占比高于全國平均水平，醫療救助支出占比卻低于全國平均水平（見圖5）。

圖4 2020年不同省份醫療救助支出占GDP比例分布情況（按人均GDP從低到高排序）

圖5 2020年不同省份醫療救助支出占GDP比例分布情況（按重點救助對象占比排序）

在實際保障水平方面，各省（區、市）的粗略推算數據②由于缺乏分省（區、市）的重點救助對象實際醫療救助人數、基本醫保實際補償比等數據，此處用全國平均水平對各地情況進行推算，因此數據推算結果應當與實際數據存在一定偏差，僅可用于演示各省（區、市）之間大體的分布情況，具體數值不代表各省的真實情況。顯示，經過基本醫保和醫療救助制度補償后，醫療救助制度重點救助對象的醫療費用實際負擔③用重點救助對象人均住院自付費用占農村低保標準的比例來表示。與當地的經濟發展水平具有一定的相關性，即經濟發達省份和經濟相對落后省份均存在重點救助對象實際保障水平較高的情況，但實際費用負擔偏重的情況更多出現在經濟相對落后省份（見圖6）。重點救助對象醫療費用實際負擔與本省份重點救助對象在總人口中所占比例的相關關系也呈現類似特征，即重點救助對象占比較高地區和占比較低地區都存在實際保障水平較高的情況，但重點救助對象占比較高的省份更易出現實際保障不足的問題（見圖7）。實際上，重點救助對象在總人口中所占比例與當地的經濟發展程度具有較強的正相關性，越是經濟相對落后的地區，需要救助的困難群體的規模就越大。因此，上述兩方面的省際差異實際上都指向了不同經濟發展水平地區醫療救助制度實際保障水平的差異，尤其是突出了經濟相對落后省份醫療救助對象保障不足的問題，這與醫療救助制度提供公平保障和逆經濟發展水平進行調節的功能定位是不一致的。

圖6 2020年不同省份重點救助對象住院自付費用負擔情況（按人均GDP從低到高排序）

圖7 2020年不同省份重點救助對象住院自付費用負擔情況（按重點救助對象占比排序）

4 制約醫療救助制度托底保障功能有效實現的主要因素

4.1 相關部門的理念認識尚未統一

與基本醫保制度相比，我國醫療救助制度的正式建制時間較短，對于醫療救助制度建立的必要性、醫療救助的適宜水平，以及政府在醫療救助領域應當承擔的責任及其限度等基本問題，相關各方尤其是不同政府部門存在一定的理念差異。盡管“向弱勢群體提供醫療救助是政府的基本職責”這一理念已經被廣為接受，但在醫療救助的適宜保障水平，以及重大疾病充足保障的必要性等問題上，各方仍然存在一定的認識分歧。基于福利多元主義、有限政府等考慮，當前對于醫療救助保障水平的關注重點主要集中在避免過度保障、泛福利化和“福利陷阱”等問題上，存在將政府承擔的“底線”保障責任等同于低水平保障的傾向，對政府責任的有限性強調較多，對醫療救助對象重大疾病救助力度不足以及地區之間救助水平不均衡等問題則相對重視不足。

4.2 缺乏成熟穩定的籌資機制

目前，醫療救助制度尚未建立制度化、穩定化的投入確定和調整機制，制度的籌資水平和籌資規模與救助對象的規模、患病情況和救助需求等尚未直接掛鉤。醫療救助制度籌資規模增速緩慢甚至保持不變，與資助參保和直接救助的救助需求不斷增長形成對比，導致醫療救助制度的籌資規模難以對其提高救助水平和發揮托底保障功能提供足夠支撐。

4.2.1 中央財政對醫療救助制度的投入增長相對緩慢。“十二五”期間，中央財政支出年均增長11.52%，其中，醫療救助投入年均增速僅為2.24%，低于中央財政總體支出的增長速度，也明顯低于各級財政對城鄉居民醫保財政補助投入的增長速度（18.02%）。“十三五”期間，中央財政對醫療救助制度投入的年均增長速度達到9.95%，超過了中央財政支出的年均增速（6.38%），但仍低于各級財政對城鄉居民醫保補助的增長速度（30.53%）。

4.2.2 不同年份之間中央財政醫療救助投入的增長速度差異較大，尚未出現穩定增長的趨勢。從2010年至2021年，中央財政醫療救助投入的增長速度始終處于波動之中，部分年份甚至出現了零增長或負增長；與此相應，不同年份之間醫療救助制度的受益人次也存在較大波動，且基本與籌資增長的變化趨勢保持一致，表現出明顯的以收定支、量入為出特征（見圖8）。

圖8 中央財政對醫療救助制度的投入規模及其增長情況

4.2.3 各級財政之間的責任分擔不均衡，中央財政的調節功能需要加強。醫療救助支出屬于中央與地方的共同事權，其籌資責任由中央財政和地方財政共同分擔，但國家級政策文件尚未對醫療救助領域中央與地方財政的分擔辦法做出明確規定。實際運行過程中，中央財政對醫療救助制度的補助份額逐年下降，地方財政尤其是縣級財政在醫療救助籌資中所占比例快速上升，不同地區之間醫療救助水平的不均衡性逐步增強。2010年，中央財政醫療救助補助占醫療救助總支出的82.40%，到2021年，這一份額已下降至48.72%，中央財政對于不同發展水平地區醫療救助籌資規模的調節作用亟須加強。

4.3 醫療救助制度的補償政策尚需完善

目前，醫療救助制度采取的是“類保險化”的救助政策模式，即設置起付標準、救助比例和救助限額以限定制度的救助責任，而非限定救助對象的自負責任。雖然近年來國家級政策文件已明確，原則上取消低保對象、特困人員等重點救助對象的起付標準，并將住院費用的救助比例提高到不低于70%，但仍要求各地設置救助限額，將醫療救助制度的補償責任限制在一定范圍內。

5 進一步增強醫療救助制度托底保障功能的具體路徑

在所有社會風險中，醫療費用支出風險和健康損失風險是對個體而言經濟沖擊較大、健康損失最為直接的風險，也曾是農村貧困的主要成因之一[8-9]。為更好助力共同富裕目標的實現，當前和今后一段時期，醫療救助制度需進一步增強托底保障功能，為救助對象恢復健康和追求全面發展、達致共同富裕狀態保駕護航。

5.1 統一思想認識，奠定行動基礎

要圍繞醫療救助制度建設對經濟社會發展和社會公平正義的意義、醫療救助制度提供充分保障的必要性、政府在醫療救助制度建設中的責任等根本問題開展研究和充分討論，澄清認識誤區，達成理念共識，充分認識到醫療救助制度提供兜底性保障的功能定位和職責所在，在此基礎上規劃中國醫療救助制度建設的目標、原則、功能和具體路徑，使醫療救助制度建設具有堅實有力的共識基礎[4]。

5.2 明確保障目標，優化救助政策

進一步拓展醫療救助制度的救助范圍，提高綜合保障水平，堅持充分保障和分類分層救助，為有需要的救助對象提供適宜而充分的保障。

在救助對象方面，我國已經完成了消除絕對貧困的艱巨任務[10]，與此相應，醫療救助制度的救助對象也應進行調整，除社會救助兜底保障的城鄉低保對象和特困人員外，還需進一步將支付能力較弱的相對貧困人口（包括邊緣貧困人口）以及面臨因病致貧風險的支出型貧困人口納入救助范圍。

在救助水平方面，根據相關研究測算，為切實解決重點人群的“因病致貧、因病返貧”問題，基本醫保、大病保險和醫療救助制度對社會救助兜底保障對象醫療費用的實際補償水平應該達到90%左右，相對貧困人口和支出型貧困人口也需達到80%左右[11]。同時，還要建立救助對象自付醫療費用封頂機制，以徹底解決個人負擔偏重的問題。

在現有醫療救助政策的基礎之上，醫療救助制度要達到上述保障目標，可以按照分步走的路徑逐步完成，即首先以社會救助兜底保障對象為重點，對部分醫療費用負擔沉重的住院重大疾病和適于開展健康管理的門診慢特病給予傾斜補償，將兜底保障對象的實際補償水平提高到90%左右，并建立個人自付費用封頂機制。第二，進一步擴展救助政策的受益范圍，將特殊病種傾斜補償政策推廣到相對貧困人口，綜合補償水平達到80%左右，并逐步提高支出型貧困人口的綜合補償水平。第三，全面提高醫療救助對象的綜合保障水平，將兜底保障人口全部醫療費用的綜合補償水平穩定在90%左右，擴大相對貧困人口傾斜補償的病種范圍，同時提高其他醫療費用的綜合補償水平，完善支出型貧困人口的預警監測和發現機制，及時救助，充分保障，從而形成防范因病致貧、因病返貧的穩定長效機制。

5.3 完善籌資機制，拓寬籌資來源

5.3.1 確定以支定收的財務平衡原則，建立制度化、規范化的救助資金測算和投入機制。基于救助對象規模、醫療服務需求、基本醫保保障水平和最終保障目標等因素測算醫療救助制度的資金需求，逐步建立醫療救助制度穩定可持續的籌資確定和調整機制。

5.3.2 提高統籌層次和中央財政的支出份額，加強調節力度。逐步提高中央財政補助在醫療救助籌資中所占比例，加強中央轉移支付醫療救助支出對不同經濟發展水平地區的調節作用；在地方層面，建立更加規范明確的省級及以下政府間醫療救助支出財政共擔機制，提升省級財政支出在醫療救助籌資中的比重，縮小省內不同地區之間的籌資差異；推動醫療救助制度提高統籌層次，在更大范圍內實行風險共擔和互助共濟。

5.3.3 強化多元化的籌資結構。在強化政府財政投入責任的同時，積極拓展福利彩票、健康專項稅等籌資渠道，進一步完善企業、社會組織和個人自愿捐贈的免稅機制，打破單純依靠政府財政投入的醫療救助籌資模式[4]。

5.4 加強供需管理，提高救助效率

同時加強供需雙方的行為引導和監管，規范醫療服務行為，提高救助資金的使用效率。對兜底保障對象和相對貧困人口，建立強制性的分級診療規則，并以救助對象參與簽約服務、接受健康管理、積極開展個人健康促進和服從就醫管理規則作為對其給予醫療救助的前提條件。對醫療服務提供者，開展以行為規范性和醫療質量、健康產出為重點的有效監管，將救助對象的醫療費用支出情況以及健康狀況改善情況列入績效考核和資金結算的考核指標之中，切實引導醫療服務提供者主動規范服務行為、積極開展救助對象健康管理、控制醫療費用無序增長，使有限的醫療救助資金發揮出最大的保障效益。