基于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療行為研究

曹金剛 魏銘 馬 雷

（1天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院 天津 300208；2天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 天津 300060）

2020年，《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號）指出，要深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療[1]。作為醫(yī)保支付方式改革的重要手段和醫(yī)院合理診療的重要抓手，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）推行至今，醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)、不必要的診療項(xiàng)目均得到較好控制[2,3]。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的實(shí)施為醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理提供了法律規(guī)范[4]。隨著我國醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)和醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加強(qiáng)，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保拒付問題日益凸顯[5]。既往研究顯示，超醫(yī)保支付限定成為醫(yī)保拒付主要原因[6,7]。超醫(yī)保支付限定是指醫(yī)院在提供藥品、耗材、器械、醫(yī)療服務(wù)等項(xiàng)目時(shí)超出了醫(yī)保限定的支付范圍，導(dǎo)致醫(yī)保不予支付的。腫瘤專科醫(yī)院由于存在較多超說明書用藥，且醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比相對較低，超醫(yī)保支付限定問題較為突出[8,9]。

本研究通過分析天津某三級醫(yī)院（以下簡稱“A醫(yī)院”）超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目分布和超限定原因，基于醫(yī)保支付視角，為促進(jìn)醫(yī)院合理診療，減少醫(yī)院不必要的醫(yī)保拒付提供理論依據(jù)和政策建議。

1 資料來源與研究方法

本研究數(shù)據(jù)資料來源于A醫(yī)院2020年—2021年按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)自查發(fā)現(xiàn)的超醫(yī)保支付限定醫(yī)囑信息（包含住院和門診）和醫(yī)保管理部門核查反饋的結(jié)果信息，包含超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目名稱、使用數(shù)量、發(fā)生金額等內(nèi)容。通過對比分析法，了解醫(yī)院超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目分布和醫(yī)保拒付原因，發(fā)現(xiàn)其存在的問題并提出改進(jìn)措施。

2 研究結(jié)果

2020年—2021年，A醫(yī)院超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目總計(jì)6280條醫(yī)囑，2021年的超醫(yī)保支付限定數(shù)量和金額均高于2020年（見表1）。

表1 2020年—2021年超醫(yī)保支付限定情況

2.1 超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目分類

本研究將A醫(yī)院超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目分為抗腫瘤藥物、輔助類藥物、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)、呼吸支持、靜脈注射6大類。各大類超限定數(shù)量和金額情況見表2。其中，抗腫瘤藥物和輔助類藥物超限定數(shù)量之和占總超限定數(shù)量的99.24%，抗腫瘤藥物和輔助類藥物超限定金額之和占總超限定金額的99.45%。輔助類藥物的超限定數(shù)量和金額均高于抗腫瘤藥物。

表2 超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目分類

抗腫瘤藥物包含癌癥種類、癌癥分期、癌癥癥狀、癌癥治療方式4個(gè)小類；輔助類藥物包含肝功能、顯著低血容量、貧血、感染、免疫、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤病變7個(gè)小類，兩類藥物共11個(gè)小類。11個(gè)小類中，超限定數(shù)量排名前5的小類分別為肝功能、癌癥種類、顯著低血容量、癌癥癥狀和貧血；超限定金額排名前5的小類分別為肝功能、癌癥癥狀、顯著低血容量、癌癥種類和貧血。

除抗腫瘤藥物和輔助類藥物外，其他大類包含的限定范圍有：（1）手術(shù)，包含甲、乙、丁、戊級手術(shù)附加費(fèi)；（2）檢查檢驗(yàn)，包含螺旋CT、細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)、三維實(shí)時(shí)顯像監(jiān)控；（3）呼吸支持，包含氧氣吸入材料費(fèi)和呼吸監(jiān)護(hù)；（4）靜脈注射，包含靜脈輸液和靜脈輸血。其中，呼吸支持超限定數(shù)量最多，為115個(gè)；手術(shù)超限定金額最多，為6630元（見表2）。

2.2 超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目分布

抗腫瘤藥物和輔助類藥物的項(xiàng)目中，超限定數(shù)量排名前5的藥物為異甘草酸鎂注射液、谷胱甘肽、平消膠囊、羥乙基淀粉、結(jié)構(gòu)脂肪乳，超限定金額排名前5的藥物為異甘草酸鎂注射液、谷胱甘肽、結(jié)構(gòu)脂肪乳、唑來膦酸、羥乙基淀粉；其中，異甘草酸鎂注射液、谷胱甘肽、結(jié)構(gòu)脂肪乳限定治療肝功能受損，唑來膦酸限定治療重度骨質(zhì)疏松或癌癥骨轉(zhuǎn)移，羥乙基淀粉限定治療顯著低血容量患者使用。除抗腫瘤藥物和輔助類藥物外，其他大類中超限定數(shù)量最多的為氧氣吸入材料費(fèi)，數(shù)量為111個(gè)；超限定金額最高的為手術(shù)技術(shù)附加費(fèi)（甲級），為5550元（見表3）。

表3 超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目分布

2.3 超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目分析

A醫(yī)院對超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目進(jìn)行確認(rèn)，判斷其中不超限定項(xiàng)目的數(shù)量和金額分別為32992.5個(gè)和1427492.68元，確認(rèn)其中超限定項(xiàng)目的數(shù)量和金額分別為2080個(gè)和56167.98元。

2.3.1 醫(yī)院申訴不超限定情況。對于醫(yī)保管理部門反饋的藥物拒付情況，A醫(yī)院經(jīng)過分析申訴符合醫(yī)保支付限定的數(shù)量和金額分別為32857個(gè)和1419421.88元，占全部超限定數(shù)量和金額的94.40%和95.67%。對于手術(shù)、檢驗(yàn)檢查的醫(yī)保拒付情況，A醫(yī)院經(jīng)過分析申訴不超限定數(shù)量和金額占比均為100.00%，即醫(yī)院認(rèn)為與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)一致，也符合臨床需求。靜脈注射方面，A醫(yī)院申訴不超限定的數(shù)量和金額占比分別為23.81%和38.46%。

輔助類藥物A醫(yī)院申訴符合醫(yī)保支付限定的數(shù)量和金額（30287個(gè)和1130409.77元）均高于抗腫瘤藥物（2570個(gè)和289012.11元）。11個(gè)小類中，除了腰椎間盤病變，其他小類均存在醫(yī)院申訴未超出醫(yī)保支付限定的情況，數(shù)量和金額排名前5位均為肝功能、癌癥種類、顯著低血容量、癌癥癥狀和貧血，醫(yī)院均補(bǔ)充了申訴不超限定的理由。

除抗腫瘤藥物和輔助類藥物外，其他大類項(xiàng)目醫(yī)院申訴不超限定數(shù)量最多的是檢查檢驗(yàn)，醫(yī)院申訴不超限定金額最高的是手術(shù)（見表4）。

表4 醫(yī)院申訴不超限定情況

2.3.2 醫(yī)院確認(rèn)超限定情況。抗腫瘤藥物和輔助類藥物項(xiàng)目中，醫(yī)院確認(rèn)存在超限定情況共有3個(gè)小類，數(shù)量和金額由大到小依次為癌癥種類、肝功能、腰椎間盤病變。

除藥物外，A醫(yī)院確定超限定數(shù)量和金額最多的均為呼吸支持項(xiàng)目，且對該項(xiàng)目的超限認(rèn)定認(rèn)可率為100%，即醫(yī)院全部認(rèn)同醫(yī)保部門的超限認(rèn)定（見表5）。

表5 醫(yī)院確認(rèn)超限定情況

3 討論與分析

3.1 超醫(yī)保支付限定項(xiàng)目分析

結(jié)合研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保管理部門反饋的抗腫瘤藥物和輔助類藥物超醫(yī)保限定數(shù)量和金額占比均超過99%，說明藥物是超醫(yī)保支付限定的主要問題。輔助類藥物的超限定數(shù)量和金額均高于抗腫瘤藥物，說明非癌癥相關(guān)的藥物更容易超限定范圍使用，非癌癥相關(guān)的藥物應(yīng)成為合理用藥監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容之一。抗腫瘤藥物和輔助類藥物的小類中，超限定數(shù)量和金額排名前5的小類均為肝功能、癌癥癥狀、顯著低血容量、癌癥種類和貧血。其中，肝功能小類超限定數(shù)量和金額最多。異甘草酸鎂注射液、谷胱甘肽和結(jié)構(gòu)脂肪乳三種保肝藥的超限定數(shù)量和金額均位于醫(yī)院項(xiàng)目前5名。饒小平、田璞玉的研究同樣發(fā)現(xiàn)，肝功能相關(guān)藥物超醫(yī)保支付限定的比例較高[10,11]。同時(shí)綜合A醫(yī)院分析申訴結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥品使用診斷書寫不完善、不規(guī)范等也造成了超醫(yī)保支付限定，如唑來膦酸、帕米膦酸二鈉等需要有骨轉(zhuǎn)移診斷，人重組促紅素注射液需要有貧血相關(guān)診斷，但因診斷書寫遺漏導(dǎo)致核查發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保支付限定。

除藥物（抗腫瘤藥物和輔助類藥物）外，其他大類的超限定數(shù)量和金額合計(jì)分別為289個(gè)和14692.80元，確認(rèn)違規(guī)的數(shù)量和金額合計(jì)分別為131個(gè)和981.00元，占比分別為45.33%和6.68%。確認(rèn)違規(guī)的項(xiàng)目包含靜脈注射和氧氣相關(guān)，靜脈注射有4次輸血加收和15次輸液加收，氧氣相關(guān)的除了4次呼吸監(jiān)護(hù)費(fèi)用外，其余均為氧氣吸入材料費(fèi)，即收費(fèi)超出醫(yī)保規(guī)定的住院時(shí)長和費(fèi)用封頂線，說明醫(yī)院的氧氣吸入材料費(fèi)違規(guī)加收較為嚴(yán)重。

3.2 超醫(yī)保支付限定原因分析

3.2.1 醫(yī)生對醫(yī)保支付限定的標(biāo)準(zhǔn)理解不同。醫(yī)保管理部門一般將第一診斷作為判定是否超限定的依據(jù)，而醫(yī)生可能會根據(jù)所有診斷信息以及病程記錄進(jìn)行綜合判定。例如，肝功能小類的超限定藥物均為注射液，其中有99.63%（28452/28557）的超限定數(shù)量和99.64%（967936.80/971411.20）的超限定金額醫(yī)院申訴不違規(guī)，并補(bǔ)充肝功能不全且存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為申訴理由。醫(yī)保管理部門未在第一診斷中捕捉到相關(guān)信息，因此判定醫(yī)院存在超醫(yī)保支付限定情況[12]。王宇的研究同樣指出，超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目和醫(yī)保系統(tǒng)只能讀取第一診斷有關(guān)信息[13]，進(jìn)一步證明了上述結(jié)論。

藥物羥乙基淀粉的超限定數(shù)量為1298支，超限定金額為124863.20元，均位于A醫(yī)院項(xiàng)目排行第3位，說明此藥物超醫(yī)保支付限定現(xiàn)象較為嚴(yán)重。醫(yī)生使用羥乙基淀粉是對術(shù)中出現(xiàn)顯著性低血容量的患者進(jìn)行補(bǔ)液，以維持血壓穩(wěn)定，但醫(yī)保管理部門并不認(rèn)可麻醉記錄中的顯著低血容量記錄。

3.2.2 醫(yī)生不熟悉醫(yī)保支付限定范圍。醫(yī)保支付范圍主要參考藥品說明書，而醫(yī)生用藥更多參考臨床指南，時(shí)常會出現(xiàn)超說明書用藥的情況[11]。例如，注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）的醫(yī)保支付范圍和說明書均為“限聯(lián)合化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌或輔助化療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的乳腺癌患者”，但美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）推薦此藥用于治療非小細(xì)胞肺癌[14]。在本研究中，有8條處方使用此藥治療非小細(xì)胞肺癌，雖然用藥符合臨床要求，但超出醫(yī)保支付限定范圍。此外，2019年以來，醫(yī)保目錄每年更新，一些項(xiàng)目的限定范圍會產(chǎn)生變化，而部分醫(yī)生不熟悉新的限定范圍，導(dǎo)致超醫(yī)保支付限定診療的發(fā)生。

4 超醫(yī)保支付限定的管理對策

4.1 積極開展院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作，合力解決超醫(yī)保支付限定問題

首先，針對超醫(yī)保支付限定問題開展“行政-臨床”研討會，分析原因、找出難點(diǎn)、探討策略。其次，各臨床科室設(shè)置超醫(yī)保支付限定管理負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)監(jiān)督制度執(zhí)行、反饋科室問題。最后，行政科室根據(jù)下一階段醫(yī)保管理部門核查結(jié)果，評價(jià)現(xiàn)階段改進(jìn)措施實(shí)施效果，并針對存在的問題繼續(xù)優(yōu)化管理措施[15]。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)保管理部門之間的溝通

首先，醫(yī)保目錄更新后，醫(yī)保管理部門應(yīng)積極開展政策宣講，醫(yī)院醫(yī)保管理科室明確政策后，應(yīng)盡快向臨床科室系統(tǒng)講解醫(yī)保目錄更新內(nèi)容和醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。其次，醫(yī)院行政科室收集超說明書用藥但臨床使用合理的相關(guān)證據(jù)（例如診療指南、循證依據(jù)等），并就醫(yī)保支付限定范圍和超限定的判斷標(biāo)準(zhǔn)同醫(yī)保管理部門進(jìn)行協(xié)商。

4.3 將醫(yī)保支付限定范圍信息嵌入醫(yī)囑系統(tǒng)

在醫(yī)院醫(yī)保管理中加入信息化手段，實(shí)現(xiàn)從源頭干預(yù)[16]，做好事前預(yù)警、事中提醒、事后監(jiān)測。A醫(yī)院可以將醫(yī)保限定支付的條件嵌入醫(yī)囑系統(tǒng)中，當(dāng)醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)自動顯示該項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷范圍，通過事中提醒，幫助醫(yī)生明確診療項(xiàng)目是否符合報(bào)銷規(guī)則，有效解決超醫(yī)保支付限定問題[17]。例如，浙江某醫(yī)院建立醫(yī)保前置審核中心，通過在HIS系統(tǒng)中搭建工作站，監(jiān)督住院患者用藥過程、攔截醫(yī)保違規(guī)用藥，從而降低了醫(yī)保拒付金額，這種方式值得借鑒推廣[18]。