基于臨床病情評(píng)估工具的醫(yī)保支付方式研究
——以膿毒癥為例

樂 煦 莫淑然

（廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心 廣州 510000）

1 研究背景和方法

目前，在全國(guó)推行的DRG/DIP支付方式改革以疾病診斷和手術(shù)操作作為分組和支付的主要依據(jù)，相比傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)更加符合疾病診療的實(shí)際資源消耗，在推動(dòng)合理診療、提高基金使用效率、保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)等方面發(fā)揮了積極作用。但從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及地方試點(diǎn)實(shí)踐看，DRG/DIP付費(fèi)可能存在的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療不足、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、過度醫(yī)療、欺詐騙保四種形式[1]。社會(huì)上有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，DRG/DIP受限于ICD診斷編碼的細(xì)分程度，無(wú)法進(jìn)一步區(qū)分同一診斷疾病的嚴(yán)重程度，會(huì)導(dǎo)致危、重病人支付不足，甚至促使醫(yī)院推諉病人。

2022年某地市（以下簡(jiǎn)稱G市）深化DIP改革，完善了高費(fèi)用病例的特例單議機(jī)制，引入了年齡、疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)等輔助分型，進(jìn)一步提升了精準(zhǔn)支付水平，較好支持危、重病的收治。但數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，仍有個(gè)別內(nèi)科疾病特別是危、重癥病種，存在支付水平相對(duì)不足的情況。本文基于G市DIP支付的真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，評(píng)價(jià)相關(guān)病種的支付情況，確定研究病種。通過訪談研究，收集市內(nèi)具有代表性的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種病案管理、臨床治療、醫(yī)保管理等方面的研究信息，使用SPSS27 軟件對(duì)研究病種醫(yī)療費(fèi)用的影響因素進(jìn)行相關(guān)性分析，選擇顯著相關(guān)因素進(jìn)行多元線性回歸，得出基于關(guān)鍵影響因素的支付模型，并對(duì)回歸方程進(jìn)行F檢驗(yàn)。

2 疾病費(fèi)用分析及病種選擇

醫(yī)療資源消耗可以側(cè)面反映疾病嚴(yán)重程度。本文根據(jù)ICD-10疾病亞目對(duì)2020年至2022年G市某轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP全量數(shù)據(jù)按照次均醫(yī)療總費(fèi)用從高到低排序，剔除床日付費(fèi)病例，剔除例數(shù)不足300例的疾病編碼亞目，次均費(fèi)用排名前10的疾病亞目見表1，主要集中在惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、感染性疾病3類。

表1 2020年—2022年G市某轄區(qū)疾病亞目次均費(fèi)用情況

進(jìn)一步分析上述3類疾病的診療情況和支付情況（見表2），前兩者（惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病）以手術(shù)（含介入）治療為主，支付水平相對(duì)較高；后者（感染性疾病）以內(nèi)科治療特別是ICU治療為主，支付相對(duì)不足，其中膿毒癥（疾病編碼A41.9）較為突出，故選擇其作為研究病種。

表2 2020年—2022年G市某轄區(qū)部分疾病亞目支付比

這3類疾病支付情況存在差異，通過專家訪談發(fā)現(xiàn)，主要原因是外科（含介入）病種臨床路徑更加清晰，診療同質(zhì)化程度相對(duì)較高，因此DIP通過疾病診斷加手術(shù)操作進(jìn)行分組，能夠較好實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付，而內(nèi)科病種同一疾病的嚴(yán)重程度相差極大，盡管通過細(xì)分病種的方式能夠加以識(shí)別和區(qū)分（例如呼吸機(jī)輔助通氣、CRRT），但效果相比外科（含介入）病種仍欠理想。按照費(fèi)用分布進(jìn)一步分析膿毒癥病例支付情況，發(fā)現(xiàn)低費(fèi)用組略有結(jié)余，高費(fèi)用組超支較為明顯；2022年相比2020年、2021年極高費(fèi)用病例的超支情況有一定改善。

綜上所述，DIP付費(fèi)下大部分病種支付充足，個(gè)別病種超支；G市DIP新一輪改革措施高度契合臨床實(shí)際，絕大部分病種支付更加精確，通過構(gòu)建多重補(bǔ)償機(jī)制，內(nèi)科嚴(yán)重疾病也能獲得合理支付，醫(yī)療不足、推諉危重病人的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)較小。但考慮到個(gè)別高費(fèi)用的危、重患者仍存在支付不足的情況，有必要根據(jù)疾病診療特點(diǎn)進(jìn)一步分析超支原因，并結(jié)合疾病的預(yù)后和社會(huì)價(jià)值，研究?jī)?yōu)化以膿毒癥為代表的嚴(yán)重內(nèi)科疾病醫(yī)保支付方式的必要性和可行路徑。

3 膿毒癥診療特點(diǎn)

3.1 膿毒癥的定義

膿毒癥（sepsis）是機(jī)體因感染而失控的宿主反應(yīng)所致的危及生命的器官功能障礙[2]，是常見的嚴(yán)重內(nèi)科感染疾病，迄今仍然是世界范圍內(nèi)非心臟病重癥監(jiān)護(hù)患者的首位死亡原因[3]，也是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[4]。2017年，全球膿毒癥發(fā)病4890萬(wàn)例，其中有1100萬(wàn)例死亡，占全球當(dāng)年度總死亡人數(shù)的19.7%[5]。

盡管研究表明，部分膿毒癥患者出院后可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等后遺癥，但與惡性腫瘤這類嚴(yán)重疾病不同，通過早期對(duì)其進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)，可以挽救大部分膿毒癥患者的生命，并獲得相對(duì)良好的預(yù)后。因此，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，加大對(duì)膿毒癥診療的支持力度具有很大的社會(huì)價(jià)值。

3.2 膿毒癥的診斷

《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與感染性休克治療國(guó)際指南》迄今完成了第5版的修訂，其2021版明確，對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)相關(guān)序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(sequential organ failure assessment,SOFA)(見表3)較基線上升≥2即診斷為膿毒癥。

表3 SOFA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

SOFA評(píng)分滿分為24分，從呼吸、凝血、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)、腎臟系統(tǒng)共六個(gè)方面對(duì)器官功能進(jìn)行進(jìn)展判斷，能評(píng)價(jià)從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度，同時(shí)兼顧特異性和敏感性，具有客觀、簡(jiǎn)單、可靠的特點(diǎn)[6]。得益于上述優(yōu)點(diǎn)，SOFA評(píng)分作為臨床病情評(píng)估工具，已被臨床特別是重癥醫(yī)學(xué)科充分肯定并廣泛運(yùn)用，使醫(yī)師得以更準(zhǔn)確判斷危重病人器官功能障礙的發(fā)生及嚴(yán)重度，做出最佳的治療方案[7]，并對(duì)預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估[8]。

3.3 嚴(yán)重膿毒癥支付不足的原因分析

SOFA評(píng)分時(shí)，單個(gè)項(xiàng)目2分即提示出現(xiàn)器官衰竭或明顯功能障礙，4分則提示重度衰竭，而SOFA評(píng)分較基線上升≥2即診斷為膿毒癥。這也意味著在確診膿毒癥的患者中，其疾病嚴(yán)重程度差異非常大，這必將導(dǎo)致基于診斷制定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，低費(fèi)用組出現(xiàn)結(jié)余，高費(fèi)用組支付不足。以某省DRG權(quán)重設(shè)置為例，A41類目下的診斷作為主要診斷時(shí)均入組SR1敗血癥組，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥組權(quán)重為2.08，不伴并發(fā)癥與合并癥組為1.29，兩者差距不大，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥組的權(quán)重與臨床實(shí)際資源消耗極不匹配。

王力鵬等研究指出，急診重癥患者的病死率隨著SOFA評(píng)分的升高而升高，SOFA評(píng)分為0分—3分和4分—7分的患者病死率分別為3.75%和5.50%；以8分為分界點(diǎn)病死率急劇上升，SOFA評(píng)分為8分—12分和＞12分的患者病死率分別為72.73%和83.33%[9]。SOFA評(píng)分8分，提示4個(gè)器官出現(xiàn)明顯功能障礙或2個(gè)器官出現(xiàn)重度衰竭，此時(shí)一般需要轉(zhuǎn)入ICU，并及時(shí)采取體液復(fù)蘇、輔助機(jī)械通氣、CRRT、輸血、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥診療措施，此時(shí)醫(yī)療費(fèi)用也將相應(yīng)大幅增加，而DRG組/DIP病種往往無(wú)法全面反映干預(yù)措施，因此出現(xiàn)支付不足。反觀SOFA評(píng)分，恰恰能夠體現(xiàn)器官衰竭的數(shù)量和程度，從而側(cè)面反映支持措施（醫(yī)療資源消耗）的水平。因此，假如分析表明SOFA評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用具有顯著相關(guān)性，可以探索基于SOFA評(píng)分完善膿毒癥甚至ICU相關(guān)病種的醫(yī)保支付政策，進(jìn)一步提升DRG/DIP支付內(nèi)科疾病的科學(xué)性和精準(zhǔn)性。

4 膿毒癥費(fèi)用影響因素及回歸分析

篩選G市某轄區(qū)2022年度含有A41.9診斷的病例共2086例，選擇轄區(qū)醫(yī)療水平較高、收治膿毒癥患者較多的4家三甲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)合病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，共篩選出156例發(fā)送給有關(guān)醫(yī)院協(xié)助補(bǔ)充信息，最終收回113例。收集的變量信息主要包括住院天數(shù)、年齡、總費(fèi)用、SOFA評(píng)分分?jǐn)?shù)、APACHEII評(píng)分、抗生素治療天數(shù)、是否膿毒癥休克、是否呼吸衰竭或其他器官衰竭、是否氣管插管、是否CRRT、是否ECMO、離院方式（是否死亡）；對(duì)于住院期間未進(jìn)行SOFA評(píng)分的，由專家根據(jù)病歷信息補(bǔ)充評(píng)分。受填寫質(zhì)量影響，僅對(duì)樣本量大于20的變量使用SPSS27軟件進(jìn)行雙因素相關(guān)分析（見表4）。考慮樣本量有限，如選擇多個(gè)變量將影響建模的擬合度，因此選擇相關(guān)系數(shù)大于0.5，顯著性<0.001，樣本量大于100的變量（即SOFA評(píng)分和住院天數(shù)），使用SPSS27軟件進(jìn)行多元線性回歸分析（見表5）。

表4 影響膿毒癥總費(fèi)用因素的相關(guān)性分析

表5 影響膿毒癥總費(fèi)用因素的多元回歸分析

模 型1、2 均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F1=179.795，P1<0.001；F2=153.793,P2<0.001）；模型1、2調(diào)整后R2分別為0.615、0.732，模型2的擬合度更好；模型2的VIF為1.550，不存在明顯共線性，表明SOFA評(píng)分與住院天數(shù)是相對(duì)獨(dú)立的影響因素；德賓-沃森值為0.993，樣本獨(dú)立性欠理想，預(yù)計(jì)原因是僅選擇了4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，診療過程具有一定的同質(zhì)性（見表5、表6）。

表6 影響膿毒癥總費(fèi)用因素的多元回歸分析模型摘要

5 基于SOFA評(píng)分的膿毒癥DIP支付設(shè)計(jì)

如上所述，SOFA評(píng)分與膿毒癥醫(yī)療費(fèi)用具有顯著相關(guān)性，線性回歸模型具有較好的模型擬合度，提示可以根據(jù)SOFA評(píng)分制定膿毒癥支付標(biāo)準(zhǔn)。

5.1 應(yīng)用SOFA評(píng)分需綜合考慮的問題

5.1.1 手術(shù)等病例的排除。2022年G市某轄區(qū)DIP住院病例中診斷含A41.9的共有2086例，但以A41.9作為主要診斷的僅有1000例。經(jīng)隨機(jī)調(diào)閱部分病歷并訪談臨床、編碼專家，有關(guān)病歷未以A41.9作為主要診斷的原因主要是患者存在比膿毒癥更加嚴(yán)重的疾病，且該疾病為本次住院的原因。此時(shí)手術(shù)或者化療藥物可能是主要的費(fèi)用，膿毒癥可以作為附加支付因素。

5.1.2 診療時(shí)間。進(jìn)院后短期內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院的病人可能未及時(shí)診斷為膿毒癥或未進(jìn)行SOFA評(píng)分，因此基于SOFA評(píng)分付費(fèi)時(shí)，病人應(yīng)經(jīng)過相對(duì)完整的診療過程。

5.1.3 規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論從理性人的選擇，還是從防御性醫(yī)療角度出發(fā)，如果醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金會(huì)為某些額外的醫(yī)療行為“買單”，則一定程度上會(huì)增加這些醫(yī)療行為的發(fā)生概率[10]，患者會(huì)否從中獲益則不確定。因此，盡管模型2的R2更高，但不建議直接把住院天數(shù)作為支付變量。

5.1.4 引導(dǎo)價(jià)值醫(yī)療。從未來發(fā)展趨勢(shì)看，醫(yī)保支付方式改革有必要在精準(zhǔn)支付的基礎(chǔ)上推行價(jià)值付費(fèi)。具體到膿毒癥支付，應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注患者的預(yù)后，除了是否死亡外，入、出院SOFA評(píng)分的減分值為嚴(yán)重膿毒癥患者治療效果的評(píng)價(jià)提供了精準(zhǔn)的工具。同時(shí)，監(jiān)測(cè)出院SOFA評(píng)分，也有助于加強(qiáng)對(duì)出院標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管，杜絕所謂“被出院”問題。

5.2 基于SOFA評(píng)分的膿毒癥DIP支付方式設(shè)計(jì)

綜上，基于SOFA評(píng)分的膿毒癥DIP支付方式建議設(shè)計(jì)如下。

（1）啟用條件。醫(yī)保結(jié)算清單診斷編碼中包含“A41.9”，操作編碼不含手術(shù)或介入類編碼，重癥監(jiān)護(hù)室天數(shù)大于4天。同時(shí)符合以上條件時(shí)啟用SOFA評(píng)分支付，否則按原DIP病種支付。

（2）支付標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮道德風(fēng)險(xiǎn)和殘差分布情況，選擇線性回歸模型1 作為支付方程。基于SOFA 評(píng)分的膿毒癥分值

（3）加成支付。根據(jù)啟用SOFA評(píng)分支付病例的SOFA評(píng)分平均減分值和總醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算每分減分值的平均費(fèi)用。對(duì)SOFA評(píng)分平均減分值高于同級(jí)平均水平，且每分減分值的平均費(fèi)用低于同級(jí)平均水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以加成支付。病種病死率則可作為質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)高于同級(jí)平均水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以適當(dāng)負(fù)向加成。

6 討論及下一步建議

6.1 討論

本文提出的基于SOFA評(píng)分的膿毒癥DIP支付方式，符合膿毒癥疾病發(fā)展規(guī)律和臨床資源消耗的內(nèi)在邏輯，便于醫(yī)務(wù)人員理解和支持，且基于單一影響因素進(jìn)行支付調(diào)整，避免了同時(shí)使用年齡、手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥等多種補(bǔ)償機(jī)制，減少了制度的復(fù)雜性，有利于執(zhí)行實(shí)施。此外，由于SOFA評(píng)分采用的項(xiàng)目多為載入病歷的客觀指標(biāo)，可以有效降低醫(yī)院多編操作或多用操作的道德風(fēng)險(xiǎn)。在知網(wǎng)、PubMed以相關(guān)關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本文基于臨床病情評(píng)估工具進(jìn)行醫(yī)保支付的方法，在國(guó)內(nèi)、國(guó)外暫未見先例，具有原創(chuàng)性和一定先進(jìn)性，對(duì)完善我國(guó)DRG/DIP對(duì)嚴(yán)重內(nèi)科疾病支付的方法學(xué)提出了有益探索和補(bǔ)充。對(duì)比在疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方面較為領(lǐng)先的澳大利亞DRG，其采用的ECC模型能夠量化評(píng)價(jià)各次要診斷對(duì)費(fèi)用的影響[11]，泛用性較強(qiáng)，但原理仍是基于醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)特定病種支付的精準(zhǔn)性和科學(xué)性不及本方法。

需要指出的是，盡管R2提示回歸模型的擬合度相對(duì)理想，但受樣本數(shù)量和理論水平的限制，本文建模的殘差仍然較大，不能完美解釋臨床真實(shí)的資源消耗情況，特別是在極高費(fèi)用段。原因主要包括兩方面：一是SOFA評(píng)分的最大值為24分，因此單變量模型的因變量存在上限，總費(fèi)用超過46.68萬(wàn)元時(shí)不適用模型；二是極高費(fèi)用段的主要影響因素可能發(fā)生變化，限于樣本量本文未做進(jìn)一步相關(guān)分析，但根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷應(yīng)為住院時(shí)間，1000例主診斷為膿毒癥病例的平均住院時(shí)間為15.25天，而總費(fèi)用超過46.68萬(wàn)元病例的平均住院時(shí)間為53.75天。此外，臨床進(jìn)行SOFA評(píng)分的時(shí)機(jī)也對(duì)回歸方程實(shí)際應(yīng)用時(shí)的準(zhǔn)確性有極大影響，例如在入院、入ICU、病情最嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行SOFA評(píng)分，分值差異會(huì)非常大，應(yīng)用時(shí)有必要加以統(tǒng)一。本文旨在提出一種新的支付方法，通過更大范圍、更大樣本的研究相信可以建立更加精準(zhǔn)的支付模型。

6.2 下一步建議

6.2.1 研究完善DIP對(duì)膿毒癥早期識(shí)別的支持。本文提出的方法主要聚焦于提升醫(yī)保對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的支付力度，但是正如國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南所指出的，膿毒癥的早期識(shí)別和干預(yù)是防止發(fā)展為多臟器功能障礙綜合癥（MODS）、膿毒性休克甚至多器官衰竭和死亡的關(guān)鍵措施之一。流行病學(xué)研究和專家訪談表明，在基層醫(yī)院，膿毒癥的早期識(shí)別和干預(yù)仍未得到足夠重視，后續(xù)可以考慮對(duì)感染性疾病設(shè)置多診斷病種，對(duì)于有A41.9次要診斷和SOFA評(píng)分的病例，基于SOFA評(píng)分相關(guān)檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目成本和后續(xù)節(jié)約的醫(yī)療資源消耗，予以適當(dāng)加成。節(jié)約的醫(yī)療資源消耗可以根據(jù)本地區(qū)嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病率降幅進(jìn)行測(cè)算。

6.2.2 研究使用病情評(píng)估工具對(duì)其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病支付的可行性。部分訪談專家提出，ICU收治的病人大致分為兩類，即手術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的病人和出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭的病人，后者的病情嚴(yán)重程度均可以采用SOFA評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)保支付，并不局限于膿毒癥。也有部分專家認(rèn)為，目前在ICU使用的病情評(píng)估工具主要是APACHEII評(píng)分（急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ），SOFA還是以膿毒癥患者使用為主，兩者有重疊也有差異。還有研究指出，MEWS評(píng)分（改良早期預(yù)警評(píng)分）也可用于潛在危重患者的病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層[12]。后續(xù)可以對(duì)SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分或其他臨床廣泛認(rèn)可的病情評(píng)估工具與嚴(yán)重內(nèi)科疾病的費(fèi)用相關(guān)性進(jìn)行分析，并選擇最優(yōu)的評(píng)分工具設(shè)計(jì)支付方式。

6.2.3 進(jìn)一步豐富多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。21世紀(jì)以來，美國(guó)在DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)上積極推進(jìn)“以價(jià)值為本的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買項(xiàng)目”，這些項(xiàng)目關(guān)注特定疾病、醫(yī)療行為或醫(yī)療模式的特點(diǎn)，并通過小切口進(jìn)行試點(diǎn)，例如“腫瘤照護(hù)模式項(xiàng)目”“以患者為中心的腫瘤支付模式”等，并對(duì)DRG付費(fèi)形成了良好的補(bǔ)充[13]。這也提示由于疾病和醫(yī)療行為的復(fù)雜性，很難采用一種“大一統(tǒng)”的方法或模式進(jìn)行付費(fèi)，有必要根據(jù)疾病和醫(yī)療行為的特點(diǎn)構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。例如，本文提出的基于臨床病情評(píng)估工具的支付方式，即可以作為嚴(yán)重內(nèi)科疾病醫(yī)保支付的有益補(bǔ)充，后續(xù)對(duì)于其他總體醫(yī)療資源消耗較大的病種也可開展類似研究，聚焦臨床路徑和病情療效，逐步豐富和完善具有中國(guó)特色的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。