DRG付費對康復專科住院醫療服務影響研究

楊秀玲 羅錫保 盧春柳 康 琳 付 棉 姚 瑤 潘 悅 陸麗娟

（廣西壯族自治區江濱醫院 南寧 530021）

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是綜合考慮患者的疾病診斷、治療方式、個體特征等因素，按照臨床過程相近、資源消耗相似的原則，將病例進行分類的一種患者分組方案[1]。美國最早開始DRG相關研究，于20世紀80年代將DRG應用于醫保付費，緩解了日益高漲的醫保費用對國家財政的壓力。之后歐洲、亞洲等國家不斷引進，開始發展適合本國的DRG付費制度。

2011年，我國在北京市開始DRG付費試點工作，取得了醫院收入不減、患者負擔減輕、基金增長可控的初步成效[2]。2019年，30個城市被選為DRG付費國家試點城市，之后DRG付費制度全面推進。相關研究表明，DRG付費在縮短住院天數、減緩醫療費用上漲以及提高病案質量方面效果顯著，并具有一定優化資源配置的作用[3-6]，但董乾等[7]研究發現，DRG付費增加了神經系統疾病及功能障礙患者的費用負擔。

因此，本文運用DRG指標對康復專科醫療服務情況進行分析，探索DRG付費改革對醫療服務情況的影響，為深入開展醫院精細化管理和醫保付費方式改革提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2021年1月，廣西某三甲醫院正式實行DRG付費政策，采用CHSDRG分組器（1.0版）。選取醫院康復專科2021年、2022年DRG付費下所有住院病例，數據來源于醫院信息系統、廣西DRG醫保綜合服務平臺和醫保基金結算公示系統。對康復專科出院患者的個人基本信息、費用信息和DRG指標信息進行采集，包括患者住院號、姓名、年齡、性別、主要診斷名稱及編碼、主要手術名稱及編碼、DRG入組編碼、權重等數據。

納入標準：DRG分組結果數據和相應病案首頁數據完整；住院天數≤60天。排除標準：門診病例及留觀病例；DRG分組結果數據或相應病案首頁數據不完整；住院天數>60天。

1.2 研究方法

根據DRG醫保綜合服務平臺公布的分組結果，統計該院康復專科DRG指標，比較康復專科2021年、2022年各指標變化趨勢及影響因素，分析康復專科DRG病組順位前10的指標情況。

1.3 DRG相關指標

①醫療服務能力指標。主要包括DRG組數、DRG總權重數和CMI值。DRG組數，指收治病例覆蓋的廣度，DRG組數越多，反映出院病例覆蓋的DRG范圍越廣；某組相對權重（Relative Weight，RW），根據醫療費用越高消耗的資源越多、病情相對越嚴重的總體思路，計算每個DRG組相對全省次均費用的權重，綜合反映各DRG組的疾病嚴重程度和資源消耗情況，權重值越大表示該病組難度越大。DRG總權重數=∑(某組相對權重RW×該DRG組病例數)，反映工作量；CMI值，反映醫療服務技術難度水平，指標值越大，代表醫療技術水平越高。

②醫療服務效率指標。主要包括時間消耗指數和費用消耗指數，反映治療同類疾病所花費的時間和費用，指標值越小，代表患者治療時間和費用水平越好。

1.4 統計分析

本研究使用SPSS27.0軟件包處理數據。定量資料用均數±標準差表示，定性資料用百分比表示，兩組間的比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，取α=0.05為顯著性檢驗水準。

2 結果

2.1 住院病例一般信息

本研究2021年、2022年共納入病例6165例。其中，2021年納入病例3389例，職工醫保2525例(74.5%)，居民醫保864例(25.5%)；2022年納入病例2776例，職工醫保1923例(69.3%)，居民醫保853例(30.7%)，職工醫保病例明顯多于居民醫保病例，差異有統計學意義（X2=20.800，p<0.001) 。2021年男性病例1869例（5 5.1%），女性病例1520例（44.9%）；2022年男性病例1677例(60.4%)，女性病例1099例(39.6%)，男性病例多于女性病例，差異有統計學意義（X2=17.290，p<0.001)。

2021 年患者平均年齡（65.33±15.30）歲高于2022年患者平均年齡（64.43±15.59）歲，差異有統計學意義（t=2.299，p<0.05)。2021年入組正常病例3309例（97.64%），高、低倍率病例80例（2.36%）；2022年入組正常病例2740例（98.70%），高、低倍率病例36例(1.3%)，正常病例明顯多于高、低倍率病例，差異有統計學意義（X2=9.353，p<0.05)（見表1）。

表1 2021與2022年康復專科住院病例一般情況比較

2.2 DRG指標結果

2022年，康復專科DRG組數157組、DRG總權重數為4469.99、CMI值1.61、時間消耗指數0.96、費用消耗指數1.12。與2021年相比，2022年的病例數減少613例（下降18.09%），DRG組數增加45組（增長40.18%），DRG總權重數減少1293.59（下降22.44%）、CMI值減少0.09（下降5.29%）、時間消耗指數減少0.07（下降6.80%）、費用消耗指數增加0.27（增長31.76%）。

2022年，康復專科RW≥2的病例數僅占康復專科總病例數的5.58%，較2021年（占比40.31%）明顯減少（見表2）。

表2 康復專科DRG指標結果

2021年，康復專科經過CMI標化后的平均住院日和次均費用分別為10.88天和11307.85 元。2022年，經過CMI標化后的平均住院日為10.61天，較2021年下降0.27天；次均費用為11862.45元，較2021年增加554.60元。經CMI標化的傳統指標（平均住院日、次均費用）與DRG指標（時間消耗指數、費用消耗指數）的分析結果基本一致，均提示2022年治療同類疾病所花費的時間比2021年減少，2022年治療同類疾病所花費費用比2021年多（見表3）。

表3 2021年與2022年經CMI標化的平均住院日和次均費用

2.3 康復專科DRG分組順位前10的DRG指標結果

2021年、2022年，康復專科順位前10的DRG組病例數占DRG組總病例數的比例分別是68.60%、66.30%。XR11、XR13組居2年順位第1位、第2位，保持不變。除2021年的XR11組（CMI值為2.39）外，康復專科DRG順位前10的CMI值均小于2（見表4）。

表4 康復專科病例分組順位前10的DRG指標結果

3 討論

3.1 醫療服務能力評價

有學者認為，專科作為專病治療中心，DRG組數并非越多越好[8]。本研究發現，與2021年相比，雖然2022年DRG組數增加，提示康復專科收治范圍變廣，但是其收治病組比例集中在康復病種，仍然做到了專病專治。DRG付費改革以來，康復專科病種順位前10的DRG組總權重數占康復專科所有DRG組總權重數的80%以上。建議加強科室內部管理，注意把控病種收治比例，以病種順位前10的DRG組作為重點管控病組，充分利用學科優勢，增加醫療產值。

相對權重是影響支付標準的重要因素。2022年廣西醫保局調整DRG分組規則和權重方案后，康復專科的DRG病組權重、支付標準明顯下降，如核心病組權重，XR11降幅16.63%、XR13降幅20.03%、XR21降幅52.36%。2022年，該院康復專科RW≥2例數占比、CMI值、DRG總權重數下降，經濟運行出現嚴重虧損，醫院收治疑難、危重病人比例不高，未能客觀體現三甲康復專科醫院實際的診療水平和服務能力水平。

胡曼等[9]研究發現，以住院患者費用作為相對權重計算的基礎，未能很好體現專科特色。由于康復治療具有病程長、治療周期長、并發癥/合并癥多的特點，基于費用的相對權重難以反映實際的資源消耗。康復專科的分組規則和權重劃分規則不應完全套用綜合醫院的模式，建議結合康復專科的疾病診療特點，調整DRG權重和優化分組規則。

3.2 醫療服務效率評價

DRG改革后，康復專科服務效率發生較大變化。與2021相比，2022年康復專科時間消耗指數下降了6.80%，費用消耗指數上升31.76%，其中費用消耗指數上漲原因與歷史標桿指數值偏低、2022年病組標桿費用降低有關，實際上住院天數明顯縮短和次均費用明顯下降。與改革前[10]（2020年平均住院日28天、次均費用25303.44元）相比，2022年康復專科平均住院日為10.61天、次均費用為11862.45元，可見醫療服務效率有了很大提升。康復病例的治療需要一個連續的過程，幾個月至幾年不等，與急性疾病DRG病種提質增效的管理不同，康復病種在規范治療的情況下需要持續一段時間，無法通過提高效率、縮短住院日實現真正的提質增效。

在當前DRG付費模式下，各醫療機構可能會通過簡單粗暴地縮短平均住院日來減少康復住院病例的虧損，迫使康復病人在各醫療機構康復科中周轉，這可能是很普遍的現象，不利于康復學科的發展與醫院的健康運營。可見，在DRG付費改革推進和醫院績效方案的干預下，醫療服務效率得到了很大提升，但這并不完全符合康復專科的實際醫療需求。

3.3 探索適宜康復住院的付費方式的必要性

DRG的分類基礎是診斷和操作，故只有那些診斷和治療方式對資源消耗和治療結果影響顯著的病例才適用DRG。通常急性和常規住院病例屬于此類范疇，而門診病例和需要長期住院的病例則不適用。2019年，國家醫保局印發《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHSDRG）分組與付費技術規范》，明確提出DRG付費較適用于急性住院病例，不適用于康復住院、精神疾病住院、需要長期住院的病例。

當前當地使用的DRG分組系統側重手術操作，康復專科病例分組效果不好，未能充分體現其醫療資源消耗（費用和住院時長）的差異，因此造成上述非期待的改革結果。國內大部分地區的康復專科仍停留在按項目付費或DRG付費初級階段，普遍關注DRG改革的費用管控，對醫療服務能力、醫療服務效率、醫療服務質量評價較少[11]。因此，建議充分考慮康復專科特點，優化分組規則和權重方案，探索適宜康復專科的付費模式和醫療服務能力評價體系。