各地中醫優勢病種遴選現狀及支付標準分析

張曉溪 王志偉

（1中國中醫科學院廣安門醫院 北京 100053；2北京中醫藥大學 北京 102488）

1 研究背景

2019年—2022年，我國相繼印發4份關于中醫藥發展的政策文件，其中《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》《國務院辦公廳印發關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》《國務院辦公廳關于印發“十四五”中醫藥發展規劃的通知》等3份文件均提出遴選和發布中醫優勢病種的原則，建議中醫實施按病種付費，合理確定付費標準，鼓勵實行中西醫同病同效同價。另1份文件為《國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》，明確提出探索實施中醫病種按病種分值付費，優先將國家發布的中醫優勢病種納入按病種付費范圍。以上政策的出臺，表明在DRG/DIP付費實踐中，國家同樣重視中醫的醫保支付改革，且主要以中醫優勢病種為先導。因此，中醫優勢病種遴選及支付也是當下醫保支付方式改革的一個重要研究課題。

本研究基于各省市近年發布的中醫按病種付費政策，通過對先行地區實施病種遴選情況進行分析比較，為國家及未開展地區開展中醫醫保支付改革提供參考。

2 研究對象

2019年—2020年，國家醫保局確定了30個DRG試點城市和71個DIP試點城市。2021年12月，《關于印發DRG/DIP付費示范點名單的通知》公布了18個DRG示范點、12個DIP示范點、2個綜合（DRG/DIP）示范點。

本研究對上述各試點城市及地區發布的DRG/DIP付費政策進行梳理，篩選出已開展中醫按病種付費的地區，共涉及32個地區（8個省份和24個地市），然后對這些省市所遴選的中醫優勢病種進行統計分析。

3 研究結果

3.1 中醫優勢病種遴選現狀

這32個省市的政策發布時間集中在2020年—2022年，其中2022年發文最多，為17個。說明這些地區在逐步啟動DRG/DIP付費改革后，在2021年國家促進中醫藥發展政策推動下，均開始了對中醫按病種付費醫保支付改革的探索。其中安徽、河北、山東濟南、山東青島在2016年—2017年已公布本地中醫優勢病種，并采取了按病種定額付費。

病種數量方面，廣東遴選病種數量最多，為169個。其中，云浮參照169個病種全部執行按病種付費，佛山、河源參照部分病種執行；中山市因發布中醫優勢病種早于省內政策，因此與省內所遴選病種存在一定差異。剔除廣東及省內地市病種數量影響，其他省市中醫優勢病種數量的平均數為16.03，標準差為10.71，其中有6個省份和17個地市病種數量在10個及以上（見圖1）。

圖1 各省市中醫優勢病種遴選情況

進一步對中醫優勢病種的付費方式和付費范圍進行分析。付費方式上，3個省份和9個地市為按病種定額付費，占整體研究省市的37.5%，即對遴選病種給予明確的付費單價標準；其余省市在開展DRG或DIP付費基礎上，將中醫優勢病種對應納入，賦予相應的權重或分值。從省內差異來看，廣東、福建省內各地市執行的具體付費方式存在差異，山東省內4個地市均采用了按病種定額付費（見表1）。

表1 各省市病種付費方式情況

付費范圍上，8個省份和20個地市適用于住院患者結算，其中安徽、廣東部分地市、廣西柳州在適用住院患者的基礎上增加了日間病房的付費方式；安徽宿州、福建泉州和遼寧沈陽的中醫優勢病種僅包含門診按病種付費方式（見表2）。

表2 各省市中醫優勢病種不同付費范圍的病種數量情況（單位：個）

3.2 中醫優勢病種整體分析

通過對本研究涉及的各省市中醫優勢病種進行匯總，將中醫、西醫疾病診斷名稱與編碼進行對照，并按照疾病對應診療科室進行分類，可以分析出8個省份和22個地市中醫優勢病種的整體情況（剔除河源市和云浮市病種數據，因其遴選病種數量與廣東省完全一致）。

8個省份和22個地市合計發布中醫病種184個，對應西醫疾?。↖CD-10臨床版2.0）病種569個，歸入到19個診療科室類別。其中，骨科類別中醫病種數量最多，為38個，占病種總數量的20.65%；婦科、腫瘤科、風濕免疫科/內分泌科、神經內科/腦血管科、肛腸科類別中醫病種數量均在10個以上。

數量排序前6的科室類別病種占總病種數量的63.04%，說明各省市在遴選中醫優勢病種時主要傾向于上述科別病種（見表3）。同一科別下西醫病種數量明顯大于中醫病種數量，主要原因為54.89%的中醫病種與西醫病種存在一對多的情形。

表3 各省市中醫優勢病種對應科室類別情況

以中醫病種被各省市遴選的頻次進行分析，同時被4個及以上省市遴選的中醫病種數量有25個，對應西醫病種35個。其中，中醫病種主要以骨科疾病為主，合計16個，占比64.0%。被9個以上省市遴選的中醫病種有5個，分別為腰椎間盤突出癥、鎖骨骨折、頸椎?。棻裕⒙┘顼L（凍結肩；冷凝肩；肩周炎；肩痹）、膝痹（見表4）。

2019年，國家中醫藥管理局發布《關于實施風溫肺熱?。ㄖ匕Y肺炎）等95個中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案的通知》，委托中華中醫藥學會組織專家制定了95個中醫優勢病種的中醫臨床路徑和中醫診療方案。通過與本研究涉及的各省市遴選病種進行比對，可以得出95個中醫優勢病種中有21個病種與各省市匯總的中醫優勢病種存在對照關系，對照病種主要集中在神經內科/腦血管科（5個）和泌尿科/腎病科（5個），對照病種的省市遴選頻次均在3個及以下。進一步根據通知中臨床路徑給出的西醫疾病診斷名稱及編碼進行核對，僅有耳眩暈（梅尼埃?。┖退[病（腎病綜合征）完全對應。可推斷國家發布的中醫優勢病種在各省市遴選病種過程中參考使用程度較低（見表5）。

表5 95個中醫優勢病種與各省市遴選中醫優勢病種比較情況（N=21）

3.3 中醫優勢病種付費標準分析

根據各省市中醫優勢病種支付情況，可嘗試對比省市內相同疾病病種中醫和西醫付費標準是否存在差異。以廣東中山（非試點）和福建廈門為例進行分析，兩城市均將遴選中醫優勢病種納入DIP付費中。

對照2021年廣東中山基本醫療保險住院病種分值庫及診治編碼庫，可以發現中醫診治分值均高于西醫保守治療分值，兩者分值比率在1.5倍—2倍，尺骨和橈骨骨干均骨折和脛骨骨干骨折兩類疾病分別達到3.2倍和4.1倍，表明中醫診治相同疾病治療時，在醫保付費時可以得到更高補償。

同時考慮西醫大部分骨傷類疾病運用高值耗材或手術操作頻次較高，骨傷類疾病的西醫手術或操作分值均略高于中醫診治分值。但貝爾面癱、乳房炎性疾患、產程和分娩的其他特指并發癥等5類疾病中醫特色治療分值接近或略高于西醫手術或操作，可推斷中醫治療方式應對該類疾病，在資源消耗和治療效果方面應當與西醫手術或操作效力接近或相同。

福建廈門11個中醫優勢病種診治在與西醫病種無手術或操作情形進行分值對比時，可以看出10個病種的病種分值設置均略高于西醫病種，分值比值倍數關系均為1.1倍，表明廈門市整體對遴選中醫優勢病種的分值進行了傾斜（見表6、表7）。

表7 福建省廈門市中醫診治分值與西醫診治分值對比

4 結論

4.1 各省市中醫優勢病種實施程度存在一定差異性

中醫優勢病種的實施程度可從政策實施時間、遴選病種數量、實施范圍、實施方案完整性等多個維度進行比較，各省市間均存在差異性。例如，山東、河北、安徽的中醫優勢病種遴選政策早于其他省市；廣東中醫優勢病種遴選及實施數量最多；廣東中山和湖南在確定遴選病種和付費標準基礎上，配套出臺了每個病種具體的診療執行規范或臨床路徑。

差異產生原因主要有兩個：

（1）各地醫保支付改革對中醫按病種付費的關注和認識程度不同。中醫優勢病種遴選和確認過程與當前西醫按病種付費病種目錄庫建設方式趨同，均需結合專家委員會多輪論證和病種歷史病案數據的測算等工作才能完成[1]。遴選病種數量、科室類別、配套政策的完整性等情況一定程度上反映了各地醫保支付改革中對中醫按病種付費的投入力度和重視程度。

（2）各地醫保按病種付費政策實施的成熟度不同。國家DRG/DIP付費試點城市的公布、各省市醫保支持中醫藥傳承創新發展政策的出臺，以及各地按病種付費成效等多重因素，帶動了各省市中醫按病種付費的開展。例如上海、浙江金華、四川攀枝花作為早期DRG付費試點城市，均在遴選中醫優勢病種基礎上率先實行中醫優勢病種按療效價值付費，以加強中醫醫保支付的績效評價工作。

4.2 各省市間遴選病種情況存在相同性與差異性

各省市遴選病種的相同性主要體現在三個方面：

（1）病種遴選原則，本研究匯總各地政策發現，中醫優勢明顯（突出）、治療（臨床）路徑清晰、診療技術成熟、診療費用明確、療效明確、質量安全可控6個方面為中醫優勢病種的主要原則。

（2）病種遴選側重部分科室類別，主要包括骨科、肛腸科、針灸科等。例如正骨、針刺等手法治療的病種體現了遴選原則中各項要求，先行開展有助于中醫適宜技術的推廣，同時患者樣本量較大，便于開展測算。

（3）地方遴選病種時參考國家優勢病種的程度較低，原因在于各省市首批遴選病種側重于骨科類疾病，且實際遴選時考慮了本地中醫特色診療開展數量及優勢學科的建設情況。

各省市遴選病種的差異性主要體現在兩方面：

（1）遴選病種仍存在較大差異性，若剔除遴選頻次4次及以上的中醫優勢病種，其余遴選頻次在4次以下的病種占87%，表明各地遴選病種時結合了本地中醫治療特色優勢實際情況，并經過歷史病案數據的測算與論證。隨著各省市中醫病種目錄庫的逐步擴充及新增省市的工作開展，該差異將呈現新的趨勢。

（2）各省市遴選政策的中醫和西醫疾病分類代碼使用標準各異，主要包括未使用或更新國家2020年新修訂的中醫病證分類與代碼、政策文件中不標記中醫或西醫疾病代碼、遴選中西醫病種名稱與國家或國際標準名稱不對應或出現錯誤。以上情況會導致部分地區醫療機構及經辦機構在付費時，需重新核對和確認所實施病種付費的準確性，影響醫生在開展中醫優勢病種診療服務時病案書寫診療術語的規范性，以及醫保結算清單和病案首頁信息上傳的準確性。

4.3 各省市中醫優勢病種付費標準具有一定特性

各省市中醫優勢病種付費標準代表了醫保支付政策對中醫按病種付費的傾斜程度。從付費方式上看，中醫優勢病種付費主要為按定額付費和按DRG/DIP付費。按病種定額付費是將遴選的中醫優勢病種在地區總額預算付費管理中單獨考慮，具有一定靈活性。部分地市直接將中醫優勢病種引入本地的DRG/DIP付費管理中，并參照國家文件要求，適當提高權重和分值。提高方式主要分為按定額比例系數提高和按治療方式的資源消耗系數提高[2]，在遴選中醫優勢病種開展付費的初期，兩類方式體現了醫保對中醫病種付費的政策傾斜。未來在擴充病種范圍時，應區分中醫優勢病種的性質，對于純中醫治療、中醫治療為主的中醫優勢病種，科學調整以達到同病同效同價的目的；對于西醫治療為主，增加中醫治療后能明顯使患者受益的病種，可在西醫付費標準上合理補償該部分服務價值；對于純中醫治療或中醫優勢明顯的門診慢性病，可以考慮引入門診特種病等多種付費方式進行結算。

5 結語

中醫優勢病種的遴選和實際付費推廣已作為探索中醫按病種付費的“突破口”和地方政策制定的主要抓手。建議國家及地方中醫藥相關管理部門匯集各省市中醫按病種支付的整體情況，總結已成熟開展付費的典型案例城市及優秀經驗，使其形成可復制可推廣的實施方案，加快出臺全國中醫優勢病種付費的指導意見。同時醫保及中醫藥相關部門應持續迭代國家版中醫病證分類與代碼、中醫臨床診療術語，以滿足中醫臨床診斷的使用需要，厘清中醫和西醫疾病診斷編碼的對照關系，并落實編碼在病案首頁、醫保結算清單、醫保信息系統等場景中的使用。

對于當前已開展中醫優勢病種付費的省市，建議進一步優化完善原付費政策，如遴選中醫病種未列示國家標準名稱和編碼、中醫病種臨床診療規范文件未同步出臺等問題[3]。同時，通過中醫循證醫學的運用及專家論證評估，繼續擴充優勢病種目錄的數量，結合付費后醫療機構的醫保結余、經濟運營及患者醫療負擔等情況，科學調整付費標準，并關注中醫優勢病種診療規范的指導作用。未開展付費的省市，建議充分借鑒已開展付費城市的經驗做法，結合本地醫保政策和中醫優勢學科及病種的實際情況，科學開展病種遴選、付費標準制定、付費評價等工作。