維持性血液透析門診費用打包支付的可行性研究
——基于福建省某市數據實證分析

康洽福 吳秀芳 洪富源 胡世明 李玉水

（1中國鐵路南昌局集團有限公司福州醫療保險事業管理中心 福州 350001；2福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州 350003；3福建省立醫院 福州 350001；4福建江夏學院金融學院 福州 350108）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是目前臨床應用最廣泛的腎臟替代治療方式，MHD治療病程較長，費用較高。近年我國終末期腎病患者增速遠高于人口增速，MHD門診費用快速增長，多省市開始試點針對供方的MHD單病種結算[1,2]、按結算人數月平均費用定額方式結算[3]等醫保支付方式改革，但存在缺乏動態調整機制、難以滿足患者差異化需求等問題[4]，MHD結算方式有待進一步優化。

為深入了解MHD患者門診費用影響因素，本研究以福建省某市MHD患者為研究對象，收集其在市內定點醫療機構產生的費用數據并進行多元回歸分析，為推動MHD門診費用醫保支付方式改革提供參考。

1 研究對象及研究方法

1.1 研究對象

本研究以福建省某市2020年9月30日前登記為“重癥尿毒癥門診透析治療”的門診特殊病患者為研究對象，獲取研究對象2020年10月1日至2021年9月30日發生的門診、住院醫療費用數據，剔除在市外定點醫療機構透析、在2家以上機構透析以及透析不足3個月的患者，最終納入1797名患者，基本情況見表1。

表1 研究對象基本情況

1.2 研究方法

本研究采用多元線性回歸模型分析對MHD門診費用影響因素進行實證分析。多元線性回歸模型可用于分析多個自變量（解釋變量）對一個因變量（被解釋變量）的影響關系。其模型形式為∶

本研究采用STATA 14.0作為統計工具，多重共線性以方差膨脹系數（variance inflation factor,VIF）作為判斷標準。若VIF<10，則認為自變量之間不存在共線性問題；反之，則表示自變量之間存在多重共線性問題。異方差采用White檢驗，以p＜0.05認為有統計學意義。在顯著性檢驗中，以模型整體p＜0.05認為有統計學意義。擬合度檢驗以R2作為判斷依據，越接近1說明模型擬合度越好。

1.3 變量設定

1.3.1 被解釋變量。本研究的被解釋變量為血液透析患者月均門診費用。一般情況下，以貨幣計量的指標分布為偏態，需要將原始的數值進行取對數操作后作為被解釋變量納入回歸模型，但由于本研究中月均門診費用經檢驗符合正態分布，故直接取原值作為被解釋變量，記作Y。

1.3.2 解釋變量。（1）與患者屬性相關的解釋變量

①醫保類別（定性變量，記作X1），取值規則：1表示市醫保，2表示省醫保。

②參保人員身份（定性變量，記作X2），取值規則：1表示居民，2表示職工，3表示公務員。分類依據為不同身份人員醫保基金支付比例存在較大差異。

③性別（定性變量，記作X3），取值規則：1表示女，2表示男。

④年齡（原為連續變量，變換為定性變量，記作X4），取值規則：1表示小于60歲，2表示60歲及以上。分類依據為醫保支付可操作性、老年人身體狀況、收入差異等。

⑤透析齡（原為連續變量，變換為定性變量，記作X5），取值規則：1表示透析齡小于1年，2表示透析齡1年（含）至3年，3表示透析齡3年（含）至5年，4表示透析齡5年及以上。分類依據為醫保支付可操作性、誘導透析期的費用與透析頻率、五年生存率指標。

⑥合并癥類別（定性變量，記作X6），取值規則：1表示無高血壓或糖尿病，2表示高血壓或糖尿病，3表示高血壓并糖尿病。分類依據為醫保可獲得數據，有條件時應進一步采集其他合并癥數據。

⑦是否終止透析（定性變量，記作X7），取值規則：1表示連續透析，2表示終止透析。

有研究顯示，患者血管通路與費用有著密切的聯系，文化程度、就業狀況等社會屬性也對總費用有影響[5]，但從醫保現有數據不容易獲取，故本研究未將其列入相關解釋變量。

（2）與透析治療相關的解釋變量

⑧是否獨立透析中心（定性變量，記作X8），取值規則：1表示等級醫院，2表示獨立透析中心。透析醫院分為獨立透析中心、二級乙等、二級甲等、三級乙等、三級甲等，其中獨立透析中心透析相關治療項目的收費標準是其他醫院（以下簡稱等級醫院）相同治療項目的85%。

⑨是否享受透析優惠政策（定性變量，記作X9），取值規則：1表示否，2表示是。優惠政策是指該市在部分定點醫療機構對參保人員實行每周兩次個人免費透析包政策，個人免費金額由透析機構負擔[6,7]。

⑩透析次數（原始值，連續變量，記作X10）。

?血液透析次數占總透析次數比例（以下簡稱血液透析次數占比）（原為連續變量，變換為定性變量，記作X11），取值規則：1表示血液透析次數占比不小于2/3，2表示血液透析次數占比介于1/3與2/3之間，3表示血液透析次數占比小于1/3。分類依據為血液凈化標準操作規程（2021版），建議每周3次透析，故按1/3分組。

（3）與住院相關的解釋變量

?月均住院次數（連續變量）。

?月均住院天數（連續變量）。

?月均住院費用（連續變量）。

根據以上變量變換為是否住院（定性變量，記作X12），取值規則：1表示否，2表示是。分類依據為醫保支付可操作性，且住院次數、住院天數越多，總治療費用越高，按原始變量可能存在誘導行為。

（4）與患者個體透析質量相關的其他解釋變量

臨床上常以檢查檢驗為依據調整透析患者治療方案，但國內目前還沒有對透析患者個體透析質量進行整體評價的賦分體系。同時，因為倫理等因素，從醫療機構獲得患者檢查檢驗指標存在困難，所以透析質量指標目前只提取住院相關的解釋變量進行評估。

2 結果

2.1 血液透析門診費用逐步向后多元回歸分析結果

由于被解釋變量過多，本研究采用逐步向后多元回歸分析，按α=0.05水平剔除統計學意義不顯著的解釋變量，包括性別（X3）(p=0.6649)、是否享受透析優惠政策（X9）(p=0.3203)、醫保類別（X1）(p=0.1321)、年齡（X4）(p=0.0628)。對剩余解釋變量進行多重共線性檢驗，結果見表2。相關變量的VIF均小于10，不存在多重共線性，說明相關變量能夠較好地對被解釋變量作出解釋。

表2 多重共線性檢驗結果

相關變量異方差檢驗結果見表3，顯示存在異方差（p=0.000），故對多元回歸分析結果進行White異方差修正，結果見表4。

表3 異方差檢驗結果

表4 多元回歸分析結果

統計顯示，月均門診費用（Y）與透析次數（X10）、是否獨立透析中心（X8）、血液透析次數占比（X11）、參保人員身份（X2）、合并癥類別（X6）、是否住院（X12）、是否終止透析（X7）、透析齡（X5）顯著相關。回歸模型的R2=0.5542，F=241.85，模型整體p=0.0000，回歸模型如下：

2.1.1 透析次數（X10）。統計顯示，透析次數的標準化回歸系數為0.4831，在所有解釋變量的標準化回歸系數中最大，說明透析次數是月均門診費用的最主要影響因素。該變量的非標準化回歸系數為715.54，即每增加一次透析，月均門診費用將增加715.54元。經統計，透析費用占月均門診費用的60.76%，且透析費用與透析次數呈顯著強相關（r=0.7514，p=0.0000）。

2.1.2 是否獨立透析中心（X8）。統計顯示，獨立透析中心月均門診費用比等級醫院低1441.07元，該變量標準化回歸系數為－0.2976。主要原因是獨立透析中心透析項目的收費標準低于等級醫院，且等級醫院患者的平均透析齡、平均門診診次、月均透析次數、月均透析費用、月均藥品費用、除透析及藥品以外的其他費用、住院次數、住院天數分別高出獨立透析中心2.055年、2.661次、0.449次、802.07元、464.54元、394.61元、0.02次、0.502天，各比較結果在p=0.0001水平上存在顯著性差異。

2.1.3 血液透析次數占比（X11）。血液透析、血液灌流、血液濾過、血液透析濾過等不同透析方式有不同的清除毒素原理，組合式透析有利于降低血液透析患者并發癥及死亡率[8]。經統計，血液透析次數占比與透析費用呈負相關（r=－0.5716，p=0.0000），即血液透析次數占比越低，透析費用越高，原因是常規血液透析收費標準低于血液灌流、血液濾過、血液透析濾過等其他透析方式。血液透析次數占比每變化一個單位，月均門診費用將變化1462.38元，該變量的標準化回歸系數為0.2808。

2.1.4 參保人員身份（X2）。參保人員身份分為公務員、職工、居民三大類，在醫保基金以收定支、收支平衡的框架下，省市醫保對三者醫保基金支付政策有差別，統籌基金支付比例由高到低依次為公務員、職工、居民。三者月均門診費用有統計學差異，該變量的標準化回歸系數為0.2518，與劉敬等[9]研究發現的不同參保類型的血液透析患者月均門診費用存在顯著差異的結論一致。

2.1.5 合并癥類別（X6）。從醫保端結構數據中可分辨的合并癥有高血壓、糖尿病。經統計，藥品集采后高血壓和糖尿病藥品費用接近，但高血壓并糖尿病的用藥費用較高，故將合并癥分為無高血壓或糖尿病、高血壓或糖尿病、高血壓并糖尿病三個組。三者門診費用依次增高，影響醫保結算變量以及費用結構中的藥品費用，對其他醫療費用影響不顯著。

2.1.6 是否住院（X12）。透析患者住院頻率是患者生存質量評價的重要指標。統計顯示，發生住院費用的患者月均透析門診費用比未住院患者高282.83元，可能與住院患者年齡、血液透析次數占比分別高出未住院者3.878年（p=0.000）、4.3個百分點（p=0.000）有關。經相關性檢驗，血液透析次數占比與住院次數、住院天數呈正相關（p＜0.05），與國際上研究認為血液灌流、血液濾過、血液透析濾過能夠減少患者住院次數的結論相一致，但相關系數較低，分別為0.1074、0.0952，可能與本研究采集的治療時間跨度較短有關。

2.1.7 是否終止透析（X7）。統計顯示，終止透析的患者月均門診費用低于正常透析患者332.11元，可能與終止透析患者年齡、血液透析次數占比分別高出未終止透析患者7.585年（p=0.000）、7.0個百分點（p=0.000）有關。從醫保繳費基數看，一般患者年齡越高收入越低，個人負擔能力相應降低，更傾向于采用費用較低的血液透析治療方案。

2.1.8 透析齡（X5）。月均門診費用與患者透析齡呈正相關，但相關系數為極弱相關（r=0.0637，p=0.0069）。考慮到支付方式改革可操作性及誘導透析期費用相對較高等情況，將連續變量轉換為分類變量統計，透析齡分組每變化一個單位，月均門診費用將減少82.94元。

2.2 血液透析門診費用模型數據與結算數據比較

將參保人員身份（X2）、透析齡（X5）、合并癥類別（X6）、是否終止透析（X7）、是否獨立透析中心（X8）、血液透析次數占比（X11）、是否住院（X12）數據代入模型，按醫院分組比較模型數據與結算數據，結果見表5。

表5 血液透析門診費用模型數據與結算數據比較

統計顯示，模型測算數據R2=1.0000，測算總費用與結算數據相差0.31元。以模型測算數據按醫院匯總，與實際結算數據相比，在±3%范圍內的有13家（占56.52%）。7家等級醫院、4家獨立中心有盈余，盈余比前三位依次為16.01%、13.75%、12.04%，后三位依次為－10.73%、－5.06%、－3.37%。

參考病例組合指數（case-mix index，CMI）—醫療質量維度關鍵指標計算方法，以模型測算數據為依據計算各醫院CMI值，獨立中心的CMI值均小于1，等級醫院均大于1，可能與獨立中心血液透析相關項目收費標準較低有關。因此，對獨立中心血液透析相關項目費用按等級醫院標準重新計算，經修正的月均醫療費用、統籌基金分別增加41.70萬元、31.26萬元，占月均醫療費用合計、統籌基金支付合計的2.53%、2.36%。修正后CMI值大于1的醫療機構有10家，其中獨立中心有2家。

3 討論與建議

3.1 MHD門診費用具備醫保打包支付條件

MHD病程長、費用高、基金支付額度大，其治療方案標準和評估指標明確，按《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）要求，應當開展門診醫保支付方式改革。多元回歸模型顯示，月均門診費用與相關變量的線性關系強、擬合效果好，說明MHD門診費用具備醫保打包支付條件。

從醫保支付方式改革角度以及可獲取數據統計看，可以參考DRG/DIP分組原理，通過設定合并癥類別、是否住院、是否終止透析、血液透析次數占比等參數，形成相應參數下的支付標準。由于透析頻率是透析充分性的主要影響因素之一[10]，統計顯示有20.37%的獨立透析中心每周平均透析次數低于我國《血液凈化標準操作規程（2021版）》推薦的每周3次的血液透析頻次標準。因此，有必要將透析次數作為解釋變量納入模型，納入后可明顯提高模型擬合度（未引入透析次數的模型R2=0.3331，引入后R2=0.5542），且有利于以連續變量對透析機構進行正向引導。結合了透析次數的參數化醫保月支付標準有利于引導透析機構對患者進行充分透析，解決MHD按單病種結算或定額支付存在的患者差異化需求問題，比較不同透析機構在相同參數下的MHD費用管理水平。如果引入CMI等質量管理手段，則有利于引導透析機構合理透析、合理用藥等診治行為。

3.2 MHD門診費用醫保打包支付對象建議為簽約透析機構

有研究認為門慢門特實行病種化的需方人頭付費是門診醫保支付方式的改革趨勢[11,12]。本研究認為，血液透析作為門診慢性特殊病，應以供方為醫保打包支付對象。一是慢性腎臟病終末期需連續透析，要求治療場所相對固定，且在現有床位不足的情況下需方選擇空間有限，統計期間省市醫保重癥尿毒癥患者在該市2家及以上定點醫療機構進行血液透析治療的比例僅為7.80%。二是不同透析機構的管理水平存在差異，以供方為支付對象有利于以治療質量為支付依據，倒逼其主動管理費用，提高服務水平，而以需方為打包支付對象則對供方失去管理抓手。三是簽約透析機構原有的血液透析優惠政策與收費政策的執行情況不受影響。另外，由于MHD患者合并癥或并發癥較多，可能會前往多家醫保定點醫療機構治療，統計期間在2家以上機構就醫的患者比例達43.76%，相關費用應并入簽約透析機構結算。可考慮采取1（簽約透析機構）+N（其他醫療機構）的就診方式[13]，將“1+N”門診費用納入供方打包支付范圍，同時對供方收治的未簽約患者的透析費用下浮結算標準，鼓勵供方主動簽約主動服務。

3.3 MHD門診費用醫保打包支付單元建議為月均門診費用

醫保針對供方的門診支付多數實行按項目付費，少數的打包支付單元采用不同的打包方式。例如，山東泰安[14]對定點醫院所有門診透析患者實行月人均統籌金支付定額標準，浙江全面推進門診按人頭包干結合按天支付的門診病例分組（ambulatory patient groups,APG）支付方式改革[15]，等等。

從打包周期看，按天計算更適合單個醫療機構費用結算，按透析次數計算可能存在誘導過度透析的道德風險，按月計算更有利于將“1+N”費用進行打包付費，同時可兼顧年內終止透析的費用結算。從打包基數看，MHD門診費用從醫保結算構成可分為醫療費用、政策范圍內費用、統籌基金支付費用、個人負擔費用，從醫療費用結構可分為透析相關費用、藥品費用、其他費用，打包基數可以是以上費用組合的任一種情況。由于基金支付額度是對多個收費項目組合后計算出醫保政策范圍內費用，再根據待遇政策重新計算的結果，所以根據醫療費用結構分開打包的方式弱化了與統籌基金支付的關系。以統籌基金支付為打包基數，需對不同待遇參保人員形成不同的支付標準。以醫保政策范圍內費用為打包基數，可能會增加醫療機構轉移費用至個人負擔的風險。而以醫療費用為打包基數，可以克服其他打包基數的缺點。因此，建議MHD門診費用打包支付單元為月均門診費用。

3.4 研究局限性與系統化研究建議

本研究數據時限較短，且未能采集體現患者透析充分性的相關檢查檢驗指標，對醫保按透析質量付費的系統化研究尚有不足，建議下一步進行系統化研究。一是研究“1+N”打包付費結算細則。在醫保定點服務協議中與簽約醫療機構明確約定透析的健康管理過程、結果、患者滿意度等考核指標項，以及其他醫療機構費用結算等操作細則，引導1家簽約醫療機構聯合N家醫藥機構開展健康管理、規范診療行為、控制醫療成本。二是研究按透析質量付費的考評體系。在打包支付基礎上，參考我國臺灣地區全民健康保險慢性腎衰竭病人門診透析服務質量提升獎勵計劃以及美國終末期腎病質量激勵計劃[16]，將醫療服務質量與醫保支付相結合，由醫保經辦機構定期對簽約醫療機構的血液透析照護指標、貧血管理指標、透析充分性指標、住院率等易于量化的指標進行監控管理并定期向社會公布。同時，以年度監控指標結果計算加權指數作為支付系數，減少慢性腎衰竭病人并發癥、住院率、死亡率等，從而將醫保支付與醫療費用管理、醫療服務質量提升等按質量付費相結合，對醫療行為形成有效監管，提升專業服務質量。三是研究以醫療質量管理結果為導向的打包付費年度結算辦法，建立結余留用、超支不補的激勵約束機制。