DRG超支分擔(dān)三段補(bǔ)償法實(shí)踐研究
——以安陽(yáng)市為例

吳 洲 趙常青 石希慶 邢建國(guó)

（安陽(yáng)市醫(yī)療保障局 安陽(yáng) 455000）

2022年，安陽(yáng)市作為全國(guó)疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group,DRG）支付改革試點(diǎn)城市[1]，出臺(tái)了《安陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)管理辦法（試行）》,在2021年超支分擔(dān)清算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化超支分擔(dān)清算細(xì)則，對(duì)于單議核算病例和基礎(chǔ)病組病例之外的普通病組病例實(shí)行超支分擔(dān)，確立了超支金額三段補(bǔ)償法，即DRG支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）以下部分為一段、標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1倍—1.5倍（含）部分為一段、標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍以上部分為一段，分別計(jì)算三段統(tǒng)籌支付金額。其中，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍以上統(tǒng)籌金額=（住院費(fèi)用-1.5×標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）÷住院費(fèi)用×醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付基金額度，同時(shí)針對(duì)不同權(quán)重病組設(shè)置差異性的超支補(bǔ)償比，原則上權(quán)重越大，超支補(bǔ)償比越高；標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用以下統(tǒng)籌金額=標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用÷住院費(fèi)用×醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付基金額度；標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1倍—1.5倍（含）部分不予補(bǔ)償計(jì)算。最終，超支病例基金補(bǔ)償額=標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍以上統(tǒng)籌金額×超支補(bǔ)償比+標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用以下統(tǒng)籌金額。2022年，全市共清算病例數(shù)413246例，其中22493例病例按照“結(jié)余共享，超支分擔(dān)”的清算原則，采用三段補(bǔ)償法進(jìn)行超支分擔(dān)清算（超支分擔(dān)病例數(shù)占比為5.44%）。

DRG雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些缺陷[2]，比如病例費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用或?qū)?dǎo)致醫(yī)院推諉重癥病人、分解住院等不良醫(yī)療行為發(fā)生。超支分擔(dān)辦法一直是DRG支付中的難點(diǎn)，其目的是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支病組進(jìn)行合理補(bǔ)償，以保障其保本運(yùn)營(yíng)，不至于出現(xiàn)病組虧損，以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重病患者并合理施治。本研究分析了安陽(yáng)市2022年度超支的22493份病例（涉及720個(gè)DRG細(xì)分組）的三段補(bǔ)償支付情況，以期為其他統(tǒng)籌區(qū)探索和完善超支分擔(dān)支付辦法提供輔助參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過DRG付費(fèi)系統(tǒng)調(diào)取全市2022年度DRG超支的22493份病例（涉及720個(gè)DRG細(xì)分組）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 分析方法

通過分析對(duì)比醫(yī)療費(fèi)用小于等于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍的病例、醫(yī)療費(fèi)用大于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍的病例、不同權(quán)重病組、入組數(shù)較多病組、極高權(quán)重組、極低權(quán)重組病例基金補(bǔ)償比和醫(yī)院最終補(bǔ)償比等數(shù)據(jù)，討論DRG三段補(bǔ)償法的效果及影響。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療費(fèi)用低于等于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍病例及醫(yī)療費(fèi)用大于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍病例基金補(bǔ)償比

醫(yī)療費(fèi)用低于等于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍的病例，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償，按照DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，基金補(bǔ)償比（DRG清算金額/按項(xiàng)目基金支付額）為79.99%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比[（個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用+DRG最終清算金額）/總費(fèi)用]為86.37%。醫(yī)療費(fèi)用大于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍的病例基金予以補(bǔ)償，基金補(bǔ)償比為80.81%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比為88.76%（見表1）。

表1 醫(yī)療費(fèi)用低于等于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍及大于1.5倍的病例的基金補(bǔ)償比

2.2 不同權(quán)重的超支病例基金補(bǔ)償比

對(duì)比權(quán)重≥3病組病例、2≤權(quán)重<3病組病例、權(quán)重<2病組病例的基金補(bǔ)償比，分別為81.65%、82.56%、80.05%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比分別為88.97%、89.18%、88.04%（見表2）。

表2 不同權(quán)重病組的超支病例基金補(bǔ)償比

2.3 入組病例數(shù)較多病組的基金補(bǔ)償比

選取入組病例數(shù)大于400人次的病組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共有3131人次，涉及5個(gè)病組，均為低權(quán)重病組（權(quán)重小于0.8），基金補(bǔ)償比為76.55%—88.14%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比為85.37%—93.89%（見表3）。

表3 入組病例數(shù)較多病組的基金補(bǔ)償比

2.4 極高權(quán)重病組、極低權(quán)重病組基金補(bǔ)償比

對(duì)權(quán)重超過10.0和權(quán)重低于0.2的病組，分別統(tǒng)計(jì)其基金補(bǔ)償比。權(quán)重超過10.0的基金補(bǔ)償比為78.42%—90.35%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比為86.62%—93.02%。權(quán)重低于0.2的病組基金補(bǔ)償比為75.85%—8 0.3 5%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比為86.15%—92.91%（見表4、表5）。

表4 極高權(quán)重組病例基金補(bǔ)償比

2.5 部分超支病例的成本分析

遴選超支病例中醫(yī)院最終補(bǔ)償比較低（85%左右）的4個(gè)病組，統(tǒng)計(jì)其藥品、耗材剛性成本和檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等具備一定彈性的成本的比例，分析醫(yī)保付費(fèi)對(duì)醫(yī)療成本的補(bǔ)償情況（見表6）。

表6 部分超支病例的醫(yī)療成本分析

3 討論

通過上述數(shù)據(jù)可以看出，2022年度全市共清算病例數(shù)413246例，其中超出支付標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)22493例，占比為5.44%，按照“結(jié)余共享，超支分擔(dān)”的原則進(jìn)行了清算。超支補(bǔ)償比例由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)基金運(yùn)行情況共同測(cè)算確定，2022年超支補(bǔ)償比分別為權(quán)重≥3病組病例90%、2≤權(quán)重<3病組病例80%、權(quán)重<2病組病例70%。通過以上數(shù)據(jù)分析，醫(yī)療費(fèi)用小于等于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍的病例，基金補(bǔ)償比為79.99%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比為86.37%。醫(yī)療費(fèi)用大于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍的病例，基金補(bǔ)償比為80.81%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比為88.76%。從這一數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)療費(fèi)用小于等于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍的病例和醫(yī)療費(fèi)用大于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍的病例的基金補(bǔ)償比基本相同。年終清算時(shí)，超支分擔(dān)補(bǔ)償落地能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在個(gè)別病例費(fèi)用超支的情況下保障臨床治療需求，但同時(shí)仍應(yīng)關(guān)注以下問題。

3.1 醫(yī)療費(fèi)用介于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1倍和1.5倍之間的病例不予補(bǔ)償

DRG支付改革的主要目的之一就是倒逼醫(yī)院提質(zhì)增效[3]，通過權(quán)重確定支付標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院按項(xiàng)目計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)用低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)算差額由醫(yī)院留用，即結(jié)余留用，反之醫(yī)院要承擔(dān)超出部分。這將促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制成本，進(jìn)一步提高疾病診治能力。醫(yī)療費(fèi)用介于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1倍和1.5倍之間的病例不予補(bǔ)償也是基于以上考慮。醫(yī)療費(fèi)用大于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1.5倍的病例開始超支分擔(dān)，超支分擔(dān)的目的是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理成本進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償，以保障正常臨床治療需求。

3.2 設(shè)定不同權(quán)重的超支補(bǔ)償比

2022年超支補(bǔ)償比分別為權(quán)重≥3病組病例90%、2≤權(quán)重<3病組病例80%、權(quán)重<2病組病例70%，這樣設(shè)計(jì)的目的主要是鼓勵(lì)收治疑難危重患者，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因收治疑難危重患者導(dǎo)致超支、虧損，保障其正常運(yùn)行。數(shù)據(jù)顯示，權(quán)重超過10.0的基金補(bǔ)償比為78.42%—90.35%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比為86.62%—93.02%，達(dá)到了制度設(shè)計(jì)之初的目的。

3.3 入組病例數(shù)較多病組的超支補(bǔ)償

由表3可見，400人次以上的病組權(quán)重較低（小于0.8），屬于常見病、多發(fā)病。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例占比達(dá)到65%以上，對(duì)此類病組的補(bǔ)償有利于保障二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保本運(yùn)行，有利于分級(jí)診療。數(shù)據(jù)顯示，基金補(bǔ)償比為76.55%—88.14%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比為85.37%—93.89%，達(dá)到了制度設(shè)計(jì)的初衷。

3.4 極高權(quán)重病組補(bǔ)償比

極高權(quán)重病組的治療代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治危重、疑難、高技術(shù)含量病例的能力，如果這部分病例超支后得不到有效補(bǔ)償，將會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治此類病人的積極性，外診轉(zhuǎn)診率也會(huì)提高，轉(zhuǎn)診率的增加會(huì)造成基金支出增加，患者就醫(yī)不便利。目前正在探索權(quán)重超過一定數(shù)值（>10、>8、>5）后，醫(yī)療費(fèi)用介于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1倍和1.5倍之間的病例的補(bǔ)償辦法（全額或者部分補(bǔ)償），以期達(dá)到讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)放心救治危重、疑難患者而不再擔(dān)心費(fèi)用超支的問題。

3.5 部分超支病例的醫(yī)療成本分析

通過統(tǒng)計(jì)超支病例中醫(yī)院最終補(bǔ)償比較低（85%左右）的4個(gè)病組成本數(shù)據(jù)，分析醫(yī)保付費(fèi)對(duì)醫(yī)療成本的補(bǔ)償情況。可以看出，對(duì)于藥品、耗材剛性成本占比較低的FR39（39.60%）、FR41（34.54%）、GD25（41.80%）三組病例，醫(yī)院最終補(bǔ)償比基本可以保證其保本運(yùn)行；但對(duì)于KD25組（甲狀旁腺、甲狀舌管及甲狀腺其他手術(shù)，不伴合并癥或并發(fā)癥），其藥耗占比達(dá)到71.5%，醫(yī)院最終補(bǔ)償比85.54%并不能保障其保本運(yùn)行。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部成本控制，如采取制定臨床路徑、藥徑等措施來降低藥耗占比。安陽(yáng)市2022年清算比例中94.56%為非超支病例，只有5.44%的超支病例，全市DRG清算基金補(bǔ)償比達(dá)到107.1%。

3.6 特殊病例基金支付

對(duì)于因患者病情復(fù)雜等原因，在遵循診療規(guī)范前提下發(fā)生的超支病例，則應(yīng)當(dāng)對(duì)其予以較為充分的補(bǔ)償，以鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院等積極收治重病患者并合理施治，有效防止推諉重患、降低服務(wù)質(zhì)量、分解住院等不規(guī)范行為的發(fā)生，切實(shí)起到支持分級(jí)診療的作用。對(duì)于此類特殊病例，建立特病單議制度是有效解決手段，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過商議談判，確定特殊病例的結(jié)算費(fèi)用（對(duì)安陽(yáng)市特病單議病例基金補(bǔ)償比原則上不低于90%）。此類病例主要包括因DRG分組方案暫未包含的未入組病例、費(fèi)用極高病例（特別是權(quán)重高費(fèi)用高的病例等）、費(fèi)用極低病例（住院總費(fèi)用小于等于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)50%的入組病例）、新技術(shù)項(xiàng)目病例、急診入院的危急癥搶救患者病例、住院天數(shù)小于1天或大于60天的病例、因治療不同疾病而發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科的病例等。

同時(shí)，應(yīng)控制特病單議病例數(shù)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)部分特殊患者病例進(jìn)行單議核算，建議每月不得超過當(dāng)期本院總出院人次的3%。其中，因治療不同疾病而發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科的病例可不受此比例限制。

4 總結(jié)

綜上所述，合理制定DRG付費(fèi)下對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支分擔(dān)補(bǔ)償方法和比例，并在年終清算時(shí)納入計(jì)算，有利于解決DRG存在的缺陷，在保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支病組合理補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，在一定程度上解決推諉重病人等問題，推進(jìn)分級(jí)診療。同時(shí)，有利于維護(hù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好的協(xié)商機(jī)制，保障DRG改革的順利推行。