新生兒呼吸窘迫綜合征的DRG分組探討

——付婷輝 陳 吟 仇葉龍 董愛然 侯東敏* 郭默寧*

呼吸系統疾病是新生兒常見疾病,其中新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal Respiratory Distress Syndrome,NRDS)是新生兒主要死亡原因之一[1]。胎齡越小,體重越低,NRDS的發生率越高[2]。不同國家對于新生兒NRDS的DRG分組存在差異,如澳大利亞AR-DRG V11.0版在新生兒主要診斷大類(Major Diagnostic Category, MDC)MDC 15按照入院體重及是否伴有呼吸機治療進行分組,NRDS未獨立成組[3];美國MS-DRG V40.0版的MDC 15具有極度不成熟兒或新生兒NRDS組別[4]。我國的CN-DRG分組方案(2018版)[5]和CHS-DRG 1.1版[6]均有NRDS組別,入組依據為主要診斷符合,不包括其他診斷包含NRDS。由于NRDS是新生兒急危重癥,因此其DRG分組至關重要。新生兒體重是分組的一個關鍵要素[7],目前尚未見NRDS與出生體重的分組關系研究。因此,本研究采取CN-DRG分組方案(2018版)[5],探討新生兒不同出生體重下NRDS分組的合理性及入組條件,為今后完善NRDS的DRG分組方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于某市2016年1月1日—2021年12月31日新生兒出生天數<29 d且出生體重及入院體重完整的病案首頁數據。納入標準:新生兒非手術操作組及內科診療組;排除標準:新生兒死亡或轉入另一醫院。

納入統計的數據共計105 873份,從中篩選出主要診斷NRDS為2 901例,其他診斷包含NRDS為1 595例。分析內容包括新生兒出生體重、住院費用、主要診斷、其他診斷及呼吸機使用情況等。本研究將主要診斷NRDS和其他診斷包含NRDS定義為“診斷包含NRDS”。

1.2 統計分析方法

建立Excel表格將上述105 873份首頁數據及相關信息進行匯總,采取CN-DRG分組方案(2018版)[5]進行DRG分組,采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。對住院費用及呼吸機使用時間絕對值采取t檢驗,對不同年份、不同出生體重分組的診斷包含與不包含NRDS、呼吸機使用與未使用情況的構成比采取卡方檢驗,檢驗水平α=0.05。

2 結果與分析

2.1 納入統計數據的DRG組別情況

105 873份數據中,涉及1個新生兒伴體外膜氧合器使用組,11個內科診療組。各DRG組別情況見表1。

表1 納入數據的各DRG組別情況(n=105 873)

2.2 不同出生體重的新生兒呼吸窘迫綜合征數據結果

出生體重界限值以CHS-DRG 1.1版[6]為準,對于>2 500 g者,中國不同胎齡新生兒出生體重曲線[8]中,胎齡37 w(足月)新生兒出生體重第50百分位數(P50)為3 025 g,增加此界限值。

2.2.1 構成情況 2016年—2021年診斷包含NRDS病例數總體呈上升趨勢,從2016年456例增長到2021年1 307例。各年度出生體重<2 500 g占比均在80%以上,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.2.2 不同出生體重分組平均費用比較 不同出生體重分組的診斷包含NRDS分別進行平均費用比較,除出生體重2 500 g～<3 025 g與≥3 025 g差異無統計學意義外,其余差異均具有統計學意義(P<0.05);診斷包含NRDS的總數據平均費用與不同出生體重分組比較,除出生體重1 500 g～<2 000 g數據差異無統計學意義外,其余差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 診斷包含NRDS在不同出生體重分組及與總數據比較結果(n=4 496)

進一步兩兩比較顯示,主要診斷NRDS及其他診斷包含NRDS的出生體重<1 500 g與1 500 g～<2 000 g平均費用差值分別為53.9%與44.7%;出生體重1 500 g～<2 000 g與2 000 g～<2 500 g平均費用差值分別為50.7%與42.5%,差值均>20%(成組標準為費用差值的絕對值≥20%[6])。出生體重2 000 g～<2 500 g與2 500 g～<3 025 g平均費用差值分別為11.8%與4.6%,<20%。出生體重≥2 000 g及以上,不獨立成組。

2.2.3 診斷包含NRDS在同體重分組及與同體重分組伴嚴重問題組的平均費用比較 診斷包含NRDS在同出生體重組間進行比較,僅出生體重2 500 g～<3 025 g組平均費用差異具有統計學意義(P<0.05),差值絕對值為14.9%<20%,其余差異均無統計學意義(P≥0.05)。主要診斷NRDS與同體重分組伴嚴重問題進行平均費用比較,差異明顯(P’均<0.05)。對于出生體重<1 500 g主要診斷NRDS與極度發育不全(出生體重<1 500 g)進行平均費用比較,差值為16.2%<20%;在其他同出生體重分組內,主要診斷NRDS平均費用與本體重伴嚴重問題相比,差值最少為45.9%>20%。具體數據見表4。

表4 診斷包含NRDS及主要診斷NRDS與本體重組伴嚴重問題平均費用比較結果

2.2.4 使用與未使用呼吸機治療的數據比較 (1)構成情況。通過對不同出生體重診斷包含與不包含NRDS使用呼吸機治療的構成進行比較,可以看出,診斷包含NRDS使用呼吸機比例明顯高于診斷不包含NRDS者,差異具有統計學意義(P<0.05),且診斷包含NRDS的出生體重越低,使用呼吸機例數越多。數據見表5。

(2)使用呼吸機數據比較。由于出生體重<1 500 g診斷包含NRDS與同體重組進行平均費用比較,差值絕對值<20%,不獨立成組,因此對于使用和未使用呼吸機數據進行出生體重≥1 500 g的分析。

出生體重≥1 500 g,使用呼吸機的診斷包含NRDS同體重分組內進行平均費用比較,除出生體重≥3 025 g組(P=0.09)外,其余差異均有統計學意義(P<0.05),費用差值絕對值在10.6%～21.0%之間,僅在出生體重2500 g～<3 025 g費用差值絕對值為21.0%>20%;對于呼吸機使用時間,出生體重2 000 g～< 2 500 g與2 500 g～<3 025 g組,差異具有統計學意義(P<0.05)。主要診斷NRDS與同體重范圍內診斷不包含NRDS,呼吸機治療且伴嚴重問題組進行比較,平均費用差異均具有統計學意義(P均<0.05),平均費用差值在25.6%～31.2%之間,均>20%;呼吸機使用時間僅出生體重≥3 025 g組差異具有統計學意義(P<0.05)。數據見表6。

表6 出生體重≥1 500 g使用呼吸機的診斷包含與不包含NRDS數據比較結果

(3)未使用呼吸機數據比較。出生體重≥1 500 g,診斷包含NRDS在同體重分組內進行平均費用比較,差異均無統計學意義(P均>0.05);主要診斷NRDS與同體重范圍內診斷不包含NRDS的且伴嚴重問題組進行比較,差異均具有統計學意義(P’均<0.05),平均費用差值在48.9%～54.3%之間,均>20%,具體數據見表7。將表7中所有體重分組病例數相加,共計393例,占診斷包含NRDS(除出生體重<1 500g的病例數外)的13.2%,占比較少。

表7 出生體重≥1 500 g未使用呼吸機的診斷包含與不包含NRDS數據比較結果

3 討論

3.1 新生兒呼吸窘迫綜合征患兒數量呈上升趨勢

通過2016年-2021年診斷包含NRDS的數量變化趨勢(表2)可以看出,NRDS病例數總體呈上升趨勢,其中2020年略有下降,可能與新冠疫情導致整體住院人數下降有關。同時可以看出,從2016年456例增長到2021年1 307例,增長近3倍。分析原因為國內高齡妊娠人群在生育女性中的比例逐漸增高。據統計,2019年高齡妊娠女性占所有妊娠女性的比例高達15.38%[9],高齡孕婦的胎兒生長受限、低出生體重兒的發生率及其圍產兒死亡率均高于適齡孕婦[10],早產兒和低出生體重兒是NRDS較為明確的危險因素,導致NRDS數量明顯增長[11]。

3.2 新生兒呼吸窘迫綜合征分組建議

3.2.1 新生兒呼吸窘迫綜合征出生體重<1 500 g入組建議 對于出生體重<1 500 g診斷包含NRDS的病例,與同出生體重分組進行平均費用比較,差異顯著(P<0.05),但差值均在20%以內,不再單獨分組,均并入極度發育不全組別。在危重新生兒轉運質量評價指標體系中,患者結局關注到出生體重<1 500 g存活率[12]。由此可見,對于極低體重兒的關注程度,NRDS屬于新生兒急危重癥,在本組出生體重范圍內并入此組。

3.2.2 新生兒呼吸窘迫綜合征≥1 500 g分組建議 (1)入組規則建議為主要診斷NRDS及其他診斷包含NRDS。 在CN-DRG分組方案(2018版)中,僅按照主要診斷NRDS進入PR29組別,但是按照不同出生體重對主要診斷NRDS及其他診斷包含NRDS進行平均費用比較,在相同體重分組內差異不顯著。MS-DRG V40.0版的MDC 15,790組[4](極度不成熟兒或新生兒呼吸窘迫綜合征組別)入組依據為主要診斷NRDS及其他診斷包含NRDS。因此,NRDS的DRG分組中,建議入組規則為診斷包含NRDS。

(2)新生兒呼吸窘迫綜合征分組結果。出生體重≥1 500 g,診斷包含NRDS獨立成組A-DRG組,再按照出生體重,細分為兩個DRG組,一組為出生體重1 500 g～<2 000 g組別,另一組為出生體重≥2 000 g的組別。具體原因如下:一是出生體重1 500 g～<2 000 g及≥2 000 g的界定符合成組標準。診斷包含NRDS,出生體重1 500～<2 000 g與≥2 000 g的組別,平均費用差異具有統計學意義(P<0.05),且差值均>20%,盡管出生體重2 000～<2 500 g與≥2 500 g,差異具有統計意義,但費用差值在20%以內,不獨立成組,因此分為出生體重1 500 g～<2 000 g與≥2 000 g兩個NRDS的DRG組別。二是不并入同出生體重伴嚴重問題或使用呼吸機治療且伴嚴重問題組別。對于診斷包含NRDS平均費用與同體重組伴嚴重問題進行比較,差異均具有統計學意義,差值>20%,不適宜并入同一組別;診斷包含NRDS近90%的病例使用呼吸機治療,診斷包含NRDS且伴呼吸機治療平均費用與同體重組、診斷不包含NRDS使用呼吸機治療伴嚴重問題比較,平均費用差值>20%,不建議合并為一組。NRDS需要外源性補助肺表面活性物質,2019年歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南提出,肺表面活性物質使用越早越好,且推薦使用天然型肺表面活性物質[13],此藥物費用較高,是導致費用差較高的原因。盡管出生體重2 500 g～<3 025 g診斷包含NRDS之間使用呼吸機費用差值絕對值為21.0%>20%,但與不使用呼吸機合并,上述差值絕對值縮小到14.8%<20%。未使用呼吸機治療的診斷包含NRDS病例數僅占13.2%,占比相對較低,建議與同體重組使用呼吸機組別合并。上述分組結果符合按照出生體重1 500 g～<2 000 g及≥2 000 g作為界定的成組標準。

3.2.3 新生兒呼吸窘迫綜合征分組順序建議 對于診斷包含NRDS,由于出生體重<1 500 g,并入極度發育不全組平均費用最高,在新生兒DRG分組排除外科手術操作組后,排在第一;其次為診斷包含NRDS的新生兒呼吸窘迫綜合征組別;再次是呼吸機支持組別,由此可以達到DRG組別按照平均費用從高到低排序;最后為其他新生兒的內科診療組。