六字訣聯合呼吸訓練對脊髓損傷患者肺功能及心理狀況的影響研究*

李曉旭，劉西花，高振梅，任碩，曹海豪

（山東中醫藥大學附屬醫院康復科，濟南 250014）

中國脊髓損傷（SCI）年患病率約為37/100 萬，主要原因是汽車碰撞和高空墜落[1]。頸胸部的SCI可造成不同程度的呼吸肌麻痹、通氣障礙，致肺功能下降[2]，肺部感染等并發癥是其致死的主要原因[3]。機體功能的缺失會使患者產生不同程度的焦慮和抑郁，甚至悲觀絕望[4]。呼吸訓練可以提高呼吸肌群力量，改善肺功能，有效預防肺部感染[5]。研究表明，六字訣訓練采用腹式呼吸，能通過提高腹肌的張力和膈肌的活動范圍起到改善肺通氣的作用[6]。六字訣強調調神、調心、調息相結合，有利于減輕焦慮、抑郁等不良情緒[7]。本研究旨在探討六字訣聯合呼吸訓練對SCI 患者肺功能及心理狀況的影響，為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2020年1月—2021年6月于山東中醫藥大學附屬醫院康復科、脊柱骨科等住院的SCI 患者共59 例，按照隨機數字表法分為2 組。對照組29 例，其中男16 例，女13 例；年齡23～61 歲，平均（33.74±7.67）歲；損傷原因：高空墜落14 例，交通事故11 例，重物砸傷4 例。訓練組30 例，其中男19 例，女11 例；年齡27～58 歲，平均（35.83±5.24）歲；損傷原因：高空墜落16 例，交通事故9 例，重物砸傷5 例。兩組患者病程均≤3 個月，一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 SCI 患者分級評定標準符合SCI 神經學分類國際標準ASIA2011 版[8]。

1.3 納入標準 1）符合SCI 診斷標準，且經磁共振成像（MRI）或電子計算機斷層掃描（CT）檢查證實為頸胸段SCI。2）損傷節段為頸胸段，且為不完全性損傷表現。3）已接受常規手術治療[9]。4）病程處于穩定期，年齡≥18 歲，且即將開始≥8 周的住院康復治療。5）認知正常，意識清醒，能夠明確治療師的指令并配合康復訓練。6）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并心、肺、肝、腎及造血系統等嚴重異常者。2）肋骨骨折[10]。3）患有嚴重的感染、心力衰竭、哮喘等嚴重并發癥者。4）存在影響客觀評價的呼吸道感染、其他呼吸系統疾病，或服用影響呼吸功能的藥物，或氣管切開未封堵[4]。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 行常規呼吸訓練和吸氣肌訓練，內容包括：1）呼吸控制。受術者取放松體位，鼓勵其用下胸廓呼吸，引導其恢復正常的呼吸模式，施術者開始時不施加任何外力，待呼吸模式基本恢復正常后，在吸氣和呼氣時于下胸廓徒手施加適度阻力和助推力。2）腹式呼吸。受術者取坐位或仰臥位，施術者將一手放其腹部，囑其用鼻緩慢吸氣，盡力將腹部隆起，使施術者放在腹部的手有上抬的感覺，屏氣1～2 s；呼氣時，腹部盡量回收，手跟隨腹部下降，并囑受術者深長呼氣，5 次為1 組，共5 組。3）胸廓擴張訓練。受術者取放松體位，施術者將手放于需擴張的胸廓處，令受術者集中精神將氣吸至手放置的部位。吸氣時施術者的手跟隨受術者的胸廓打開，呼氣時慢慢跟隨其胸廓運動的方向運動，并在呼氣末給予一個快速的牽伸。4）體外膈肌起搏治療。采用體外膈肌起搏儀刺激膈肌有規律地進行收縮與舒張。5）吸氣肌力量訓練。采用Power-Breath K5 呼吸訓練儀，受術者取端坐位，在吸氣前令受術者盡可能地將肺內氣體慢慢呼出，然后迅速有力吸氣。每天訓練1 次，每次10 min，每周5 次，共8 周。

1.5.2 訓練組 在對照組的基礎上加六字訣訓練。“六字訣”呼吸操參照2003年國家體育總局頒布的“健身氣功六字訣”視頻練習。由于SCI 患者肢體活動不利，故統一取坐位進行訓練。先由施術者進行示范講解，待受術者掌握要領后，可自行訓練。以鼻納氣，以口吐氣，納一吐六，鼻吸口吐，吐氣出聲，吐氣按照“呵、呬、噓、呼、吹、嘻”的順序進行。受術者每字發音6 遍之后調息2 次，待其恢復自然后再進行下一個字的訓練。早晚各練習1 次，每次20 min，療程為8 周。

1.6 觀察指標

1.6.1 肺通氣功能 本研究均采用德國SCHILLER肺通氣功能評估設備對靜態肺通氣功能進行評估。包括反映大氣道功能的指標：用力肺活量（FVC）、第1 秒最大呼氣量（FEV1）、每分鐘最大通氣量（MVV），反映小氣道功能的指標：用力呼氣25%流量（MEF25%）、用力呼氣50%流量（MEF50%）、用力呼氣75%流量（MEF75%）。

1.6.2 吸氣肌肌力 本研究均采用Power Breath K5檢測吸氣肌肌力指標：吸氣肌肌力指數（MIP）、吸氣流速峰值（PIF）。

1.6.3 心理狀況 在第1、8 周，采用廣泛性焦慮自評量表（GAD-7）和抑郁癥篩查量表（PHQ-9）評估患者焦慮、抑郁狀態[11]。GAD-7 為4 級評分的7 個項目自評量表，＜5 分為無焦慮，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，≥15 分為重度焦慮；PHQ-9為4 級評分的9 個項目自評量表，＜5 分為無抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，≥15 分為重度抑郁[12]。

1.7 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件進行處理，計數資料以構成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，正態分布采用t檢驗進行比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肺通氣功能比較 兩組患者治療前反映大氣道功能的指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者治療后各項指標較治療前改善（P＜0.05）。治療后兩組指標比較，訓練組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后肺通氣中反映大氣道功能指標比較情況（±s）

表1 兩組患者治療前后肺通氣中反映大氣道功能指標比較情況（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數 時間節點 FVC（L）FEV1（L） MVV（L/min）對照組 29治療前 1.35±0.411.21±0.4250.89±16.64治療后 2.52±0.36* 2.01±0.64* 61.76±14.77*訓練組 30治療前 1.40±0.521.28±0.3849.78±18.01治療后 3.49±1.12*# 3.35±1.13*# 72.47±19.76*#

兩組患者治療前反映小氣道功能的指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者治療后各項指標較治療前改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后訓練組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺通氣中反映小氣道功能指標比較情況（±s）%

表2 兩組患者治療前后肺通氣中反映小氣道功能指標比較情況（±s）%

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 時間節點 MEF25%MEF50%MEF75%對照組 29治療前 43.57±3.81 45.61±4.39 50.12±5.17治療后 55.14±4.26* 60.04±5.26* 62.23±6.09*訓練組 30治療前 44.51±4.18 49.21±4.73 51.24±5.19治療后 54.38±5.09* 62.33±5.98* 63.62±6.11*

2.2 兩組患者治療前后吸氣肌肌力比較 兩組患者治療前MIP、PIF 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者治療后各項指標較治療前改善（P＜0.05）。治療后兩組MIP 比較，訓練組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組PIF 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后吸氣肌肌力比較情況（±s）

表3 兩組患者治療前后吸氣肌肌力比較情況（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數時間節點MIP（cmH2O）PIF（L/s）對照組29治療前22.67±6.742.28±1.04治療后41.38±8.58*2.97±1.21*訓練組30治療前23.17±7.212.48±1.16治療后55.69±8.69*#3.83±1.45*

2.3 兩組患者治療前后焦慮、抑郁狀態比較 GAD-7評分結果方面，8 周后對照組中有2 例患者焦慮癥狀改善（其中輕度焦慮1 例、中度焦慮3 例、重度焦慮0 例），有效率為10.53%。對照組第8 周患者焦慮比例（58.62%）與第1 周患者焦慮比例（65.52%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。訓練組中有9 例患者焦慮癥狀改善（其中輕度焦慮3 例、中度焦慮4 例、重度焦慮2 例），有效率為42.86%。訓練組第8 周患者焦慮比例（40.00%）低于第1 周患者焦慮比例（70.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者第1 周焦慮比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），訓練組有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者GAD-7 評分比較結果例

PHQ-9 評分結果方面，8 周后對照組中有4 例患者抑郁癥狀改善（其中輕度抑郁3 例、中度抑郁1 例、重度抑郁0 例），有效率為21.05%。對照組第8 周患者抑郁比例（51.72%）與第1 周患者抑郁比例（65.52%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。訓練組中有8 例患者抑郁癥狀改善（其中輕度抑郁4 例、中度抑郁3 例、重度抑郁1 例），有效率為38.10%。訓練組第8 周患者抑郁比例（43.33%）低于第1 周患者抑郁比例（70.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者第1 周抑郁比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），訓練組有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者PHQ-9 評分比較結果例

兩組患者GAD-7 和PHQ-9 評分結果比較顯示，對照組第8 周兩項評分與同組第1 周評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。訓練組第8 周兩項評分低于本組第1 周評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后兩組患者之間的GAD-7 和PHQ-9 評分比較，訓練組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者GAD-7 和PHQ-9 評分結果（±s）分

表6 兩組患者GAD-7 和PHQ-9 評分結果（±s）分

注：與本組第1 周比較，*P＜0.05；與對照組第8 周比較，#P＜0.05。

組別例數時間節點GAD-7 評分PHQ-9 評分對照組29第1 周4.85±2.624.98±2.21第8 周4.49±2.184.65±1.77訓練組30第1 周4.62±2.824.84±2.54第8 周3.23±1.65*#3.35±1.15*#

3 討論

頸部及上胸段SCI 常會影響呼吸肌功能，導致肺活量下降，甚至肺不張，呼吸困難而難以排出痰液[13]。肺部感染的發生率升高，影響了患者預后[14]。故呼吸訓練對頸胸部SCI 患者十分必要[15]。在訓練過程中進行呼吸控制，引導重塑正常的呼吸模式十分重要。SCI 康復過程漫長，肢體的活動受限及各種并發癥的出現，使得患者常出現焦慮、抑郁等心理問題，嚴重者甚至產生自殺傾向[16-17]。因此需要探索一個既能提高SCI 患者的呼吸功能，又可以改善其心理狀況的訓練方法。

3.1 六字訣聯合呼吸訓練改善SCI 患者的肺通氣功能 SCI 患者存在不同程度的肺通氣功能障礙，特別是頸段損傷的各項肺功能指標下降更加明顯[18]。大部分SCI 患者肺功能的降低以大氣道為主，完全性SCI 患者的肋肌和腹肌等呼吸肌群癱瘓嚴重，會累及微小氣道，使其趨于閉塞，呼吸模式異常，咳痰能力差，痰液等氣道分泌物容易蓄積[19]。臨床上SCI 患者多表現為限制性通氣功能障礙[20]，本研究結果也顯示頸胸段SCI 患者的FEV1、FVC、MVV 均在預計值的40%～50%。訓練后患者FVC、FEV1的提高反映了患者呼吸肌肌力的增加，MVV的改善提示患者肺儲備能力的增強[5]。但訓練后兩組患者反映小氣道功能的指標差異性并不顯著，可能與六字訣運動的訓練強度不夠有關，這也可能是與慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病的不同之處。

在臨床工作中發現頸胸段SCI 患者呼吸訓練時常感覺疲勞，不能規范完成訓練要求，影響康復效果。研究發現六字訣訓練可以降低主觀疲勞度，使患者呼吸更加均勻、順暢，適合久病體弱的頸胸段SCI 患者練習[21]。作為強調呼吸吐納的傳統功法，六字訣通過發出“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6 種聲音，分別對應肝、心、脾、肺、腎、三焦6 個臟腑，輔以意念和導引，從而疏通經絡氣血，調節臟腑功能[22]。其中“呬”字對應肺臟，吸入自然界之清氣，排出肺臟之濁氣，以改善肺臟代謝功能；“嘻”字對應少陽經，通過上舉、下按之動作助清氣上升、濁氣下降，疏通少陽經絡，使身心舒展、氣血調和；“呼”字對應脾臟，脾氣健運，氣血生化有源，肢體肌肉筋骨得以濡養[23]，脾氣充盛，肌肉健壯，從而推動肺氣宣發。

綜上所述，筆者總結六字訣聯合呼吸訓練改善氣道的可能機制為：六字訣呼吸操重視鼻吸口呼，深慢呼吸，其呼吸方式為腹式呼吸聯合縮唇呼吸，一方面腹式呼吸使肋間肌、橫膈膜以及胸肌的運動增強[24]，縮唇呼吸可以使呼氣時間延長，使肺內氣體充分排出，減少肺內殘氣量[25]；另一方面呼吸訓練擴大了膈肌的活動范圍，強化了腹壁肌群力量。經過一段時間訓練，患者呼氣、吸氣功能得到改善，其胸腔容積增加，氣道的胸外部分阻力增大，小氣道內壓力相應增強。壓力增強后的小氣道，如細支氣管及肺泡得到擴張，管壁彈力變大，有效避免了小氣道塌陷[26]，如此一來呼吸道阻力降低，通氣/血流比例改善，氣體交換能力隨之提高[27]。

3.2 六字訣聯合呼吸訓練改善SCI 患者的呼吸肌力量 1 項Meta 分析結果表明，呼吸肌訓練可以提高SCI 患者的FVC、MVV 等，從而改善肺功能和呼吸肌力量[28]。Raab 等[29]認為訓練強度對SCI 患者呼吸肌肌力的改善較訓練量更具有相關性，并建議在患者能耐受的范圍內適當增加訓練強度。Zheng等[30]發現在腦卒中恢復期早期進行六字訣訓練，能夠更好地改善患者的軀干控制能力和呼吸肌肉功能，提高日常生活活動能力。

美國胸科協會、歐洲呼吸協會肺康復指南推薦利用儀器進行重復呼吸阻力訓練以增強呼吸肌力量，提高心肺功能[31]。李欣蔚[32]研究發現呼吸訓練通過增大胸腔負壓，提高肺部肌肉纖維的伸縮性，起到增強吸氣肌肌力的作用。本次研究結果顯示經過訓練的兩組患者的MIP、PIF 均有顯著改善，治療后兩組之間的MIP 比較，訓練組高于對照組，差異具有統計學意義，說明呼吸訓練能夠提高SCI 患者的吸氣肌肌力，六字訣聯合呼吸訓練較單純呼吸訓練在提高吸氣肌力量方面效果更加顯著，這也與之前的研究結果相一致。但治療后兩組的PIF 比較，差異無統計學意義，這可能與六字訣訓練的訓練次數及訓練強度不夠有關，具體原因需要進一步研究證實。

3.3 六字訣聯合呼吸訓練改善SCI 患者的心理狀況 現代康復不僅包括生理方面的康復，還包括心理方面的康復[33]。六字訣強調調身、調息、調心合而為一，是對中醫形神合一健康觀的直接應用。六字訣倡導動靜結合，通過呼吸導引調動五臟六腑之氣，使精神平和、情緒安定。

SCI 病程相對較長，久病易致瘀血內生，加之患者久臥少動，憂思難解，肝氣郁滯，故治療應在活血通督的基礎上，加以散結止痛、疏肝解郁[34]。“噓”字與肝相應，口吐“噓”字能泄肝之濁氣，調理肝臟功能。同時配合兩目圓睜，可疏肝明目；掌心朝上從腰間向對側穿出，外導內行，肝氣調達，氣血調和；身體的左右旋轉可以疏通調節帶脈，調暢全身氣機。

研究發現六字訣結合益氣活血法肺康復鍛煉可降低慢性阻塞性肺疾病患者的焦慮和抑郁評分[35]。李文娟等[36]發現對擇期手術患者進行六字訣干預后，能顯著降低其焦慮狀態量表評分，說明六字訣有助于緩解患者術前焦慮情緒。溫鳳鸞等[37]發現采取引導式放松療法聯合心理疏導能夠改善SCI患者的睡眠質量，減輕焦慮、抑郁程度。但是目前尚無六字訣聯合呼吸訓練對SCI 患者心理狀況的相關研究，本次研究的目的之一就是驗證能否通過傳統導引功法，起到改善SCI 患者不良情緒的作用。

本次研究結果顯示，兩組患者治療前后的GAD-7評分和PHQ-9 評分結果比較，訓練組有效率高于對照組。訓練組經過8 周訓練后的兩項評分均明顯低于本組第1 周評分，而對照組訓練后的兩項評分與訓練前相比差異不明顯，說明六字訣聯合呼吸訓練能夠有效緩解SCI 患者的焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，六字訣訓練聯合呼吸訓練可以有效提高SCI 患者的肺功能，改善焦慮、抑郁程度，且成本較低，方便推廣，療效顯著，可在臨床中推廣使用。但本次研究也存在不足之處，如樣本量較少、訓練時間不夠長、訓練過程枯燥乏味、患者配合度方面需要不斷溝通等。有待在今后的研究中，擴大樣本量，延長觀察時間，增加患者自身滿意度的反饋及出院后的督促反饋等，以進一步明確遠期治療效果。