提高消化內科教學查房質量

朱蔓然，鄭永志

（廣東韶關粵北人民醫院，廣東 韶關 512000）

0 引言

教學查房是臨床實踐教學的主要形式之一，其能夠基于真實病例來進行理論知識與臨床實踐的有效結合。指導醫師、住院醫師、患者三方共同參與教學活動。通過教學互動培養住院醫師核心勝任力。按住院醫師內科培訓基地要求輪轉消化內科專科住院醫師，不同年資熟練掌握消化內科疾病程度不同；教學查房遵循分層遞進教學原則。目的是培養住院醫師能夠概況消化道疾病特征并提出診療原則，展示床旁診查及醫患溝通技能；分析臨床診斷與治療決策思路；提出臨床問題并開展自主學習；體現人文關懷與職業素養要素。并基于更合理的三方聯動教學方法來提升教學查房的質量，培養提高住院醫師核心勝任力。

1 消化內科教學要求

消化系統疾病是內科學六大系統之一，其直接關系人體的生命健康和安全。消化系統疾病的病種比較多，而且與其他內科系統的醫學知識也大多具有密切的聯系[1]。住院醫師需要掌握胃癌、結腸癌、肝性腦病、炎癥性腸病等19 種常見、多發疾病[2]。臨床技能操作由于其包含的腹腔器官種類較多，其中需要完成腹腔穿刺術、胃管置入術等；并掌握胃腸穿孔等典型疾病腹部CT 閱片；最后了解胃腸鏡檢查、ERCP[2]等操作并掌握其手術禁忌癥、適應癥等。住院醫師需要通過教學查房、小講課、臨床操作等臨床教學活動及臨床實踐來掌握常見疾病的診斷和治療，積累和總結相關疾病的判斷和治療經驗。

2 提高消化內科教學查房質量的措施

在充分考慮消化內科系統疾病特點以及消化內科的教學要求后，從臨床教學查房形式入手，主要提出以下幾個方面的方法措施，希望能夠提升消化內科教學質量的措施方法，并且能夠為推動消化內科的臨床教學查房提供借鑒的經驗。

2.1 規范教學查房的流程

2.1.1 教學查房準備工作

教學查房是臨床教學一種主要的表現形式，主要借助案例教學法來實現。每周選出1 例具有代表性的消化科常見病及多發病病例，讓學員運用所學知識以病例討論的方式來對其進行深入剖析，以便將學習的理論知識應用到實踐當中，從而提高其綜合能力。具體而言，教學查房在實際實施中需要由指導醫師提前公布查房病例，要求學員查閱相關資料做好準備后結合該病例的特點來預習制定病例的相關診治方案，明確其中的鑒別診斷要點和主要依據治療決策思路。

教學查房前帶教老師、學員親自查看患者，并且與患者溝通同意后進行教學查房，體現人文關懷。指導醫師要確立本次查房具體教學目標；根據學員情況進行不同年級學員進行分層教學；設計教學重點及難點問題以及需要擴展知識及參考文獻。根據教學設計制作課件，配合教學討論，包括有病例特點總結、輔助檢查、影像圖片（胃鏡、腸鏡或者CT、病理等）、英文詞匯、參考資料及自學內容等。

2.1.2 實施過程

指導醫師查房前需要在示教室做好參與人員相互介紹。并且介紹患者基本信息及教學目標，教學查房分配時間、流程。提醒規培醫師查房時關注院感防護及站位，醫患溝通及人文關懷及注意保護患者隱私[3]。

在實際查房的過程中要注重細節：教師、住院醫生及參加查房人員要戴口罩、帽子有序進入病房，查房人員按主持教師、住院醫生（帶病歷）、實習醫生、護理人員（推入查房用的小車）、其他觀摩人員的順序進入病房。備齊聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板、手電筒、酒精、棉簽、記號筆、兩個直尺、軟尺、叩診錘、大頭針等查體工具。其站位要正確，禁止看手機及交談，注重保護患者隱私。如果雙人以上房間，予以屏風進行屏蔽。避免無關人員在場，保持安靜查房環境。

首先，低年資住院醫師6min 內脫稿匯報病史，高年資醫師進行病史核實與補充。醫師與患者進行病情相關解釋，耐心回答患者的問題，體現與患者共同決策。指導醫師要關注患者信息的遺漏、錯誤核實及糾正錯誤信息，并示范問診技巧。全科規培醫師要關注患者的生活方式、心理、家庭環境等。其次，指導醫師考察住院醫師通過體格檢查針對性發現陽性體征及有意義陰性體征的技考與思路。如發現有無步驟遺漏及手法錯誤等，指導醫師可以親自示范。及時糾正不正確手法并指導規范查體，體現系統查體和重點查體相結合。查體時注意手和聽診器的溫度，體現對患者的人文關懷。指導醫師要隨時觀察患者的感受和隱私保護。如患者感到不適，指導醫師可以隨時終止操作，但不宜在床旁直接指出住院醫師的操作錯誤，建議在示教室里進行反饋或探討。最后，應按照觀摩人員、主持教師、住院醫生、實習醫生、護理人員的順序出病房。

指導醫師與規培住院醫師等在示教室對于病史匯報、問診與查體過程進行點評與反饋。采用會議式圓桌型、方桌適合教師學生討論。不建議大會議室臺上、授課臺下學員討論學習方式。不參與發言觀摩護理人員、實習醫生在示教室內禁止使用手機及接電話，無關人員不能隨意出入示教室，保證示教室有良好環境營造學習氣氛。利用好幻燈片，主要起到信息提示作用，也可與板書結合，引導師生互動病例討論，但切忌簡單做成小講課課件的知識呈現形式。采用討論式教學，指導醫師對不同年資住院醫師進行分層次的提問，低年資住院醫師負責臨床信息采集、歸納總結、提出初步鑒別診斷分析，中高年資負責診斷及分析、提出具體治療計劃等。住院醫生分別基于病例闡述自身的觀點并進行深入討論及剖析。可以是學員間討論，也可以師生間討論；在討論的過程中指導醫師多鼓勵住院醫師自由提出疑問，分析與解讀輔助檢查結果并確立診斷，討論并制訂個體化的診療方案。引導學員關注患者生活方式，情感、心理、信仰、健康宣教、社會及經濟情況，雙向轉診、慢病管理等醫保政策。積極鼓勵家屬與患者參加醫患決策；引導住院醫師應用循證醫學觀點、“以患者為中心”的理念[3]，學習如何權衡利弊做出決策。要進行專業術語雙語教學，對教學查房整個過程重點突出，難易適中并進行總結，提出課后學習問題并提供學習參考資料。這種教學方法能夠以更直接、快速的方式讓規培住院醫師了解和掌握消化內科的常見病和急重癥的診治方法，并且能夠在一定程度上鍛煉其自身的臨床能力和培養自主學習和終身學習的理念。

沒有反饋的教學查房是不完整的，沒有反饋的教學查房評價是無意義的。在教學活動中注重反饋，教師對住院醫師在教學查房中的表現進行評價反饋；在教學查房后進行反饋，則主要由督導專家及同行評議或住院醫師在教學查房后對教師反饋其教學查房的評價情況。通過反饋找到教學查房不足與缺陷，不斷自我完善，提高教學查房質量。

2.2 融入應用先進教學方法

以提升消化內科臨床教學查房質量為主要目的，培養住院醫師核心勝任力。還應注重引入和應用更先進的教學方法。

案例教學法能夠被應用到臨床規培住院教學當中。案例教學法從本質上來說也是一種理論聯系聯系實際的教學形式，該教學方法能夠通過情景模擬的方式，再現臨床醫師處理病人的場景，基于實際的病例來展示更規范化的診治流程，以此來加深規培住院醫師對疾病的理解和印象，這也有助于鍛煉規培住院醫師處理疾病的能力。該教學方法主要通過幫助規培住院醫師積累臨床病例的方式，促進規培住院醫師臨床能力的提升[4]。

具體而言，用于教學查房的病例應與消化內科專業中要求的診斷已明確的胃癌、結腸癌、急性胰腺炎、肝炎后肝硬化、消化道出血等常見病、多發病例作為病例。選擇的病例由參與查房的住院醫師主管。病例應具有清晰明確的病史、典型的病情和明顯的體征，為便于教學還應強調擁有完整的輔助檢查資料，能夠在診斷、鑒別和診治過程中留有分析和思考的空間[5]。

除此之外，也可以考慮應用PBL 作為教學查房的輔助方法。將其應用到臨床規培住院當中，在教學中貫徹以問題為基礎、以病例為先導、以病人的臨床問題來引導規培住院醫師進行自學和討論的教學理念，這是對從實踐中發現問題和解決問題的體現。現階段結合不同醫學科目疾病的特點，實際應用的PBL 教學方法也有著一定的差異。在臨床規培住院階段應用PBL 模式，將整個學習過程分為提出問題、建立假設、收集資料、論證假設和歸納總結五個階段[6]。在實際的住院醫師規范化培訓由指導醫師引導，有步驟地向規培住院醫師提出問題，低、中高年資住院醫師需回答難易程度不同。要求住院醫師能主動提出問題并激烈討論并補充、促進達成共識，激發其解決問題能力；同時避免教學查房演變成小講課。

2.3 提升指導醫師的素質水平

根據住院醫師規范化培訓要求，消化內科預留10%績效作為教學工作量考核；以優化薪資待遇的方式，吸引更多高素質和能力水平的醫師參與到規培住院醫師帶教當中，極大提高了老師教學積極性。解決待遇問題后，老師能安心教學并主動承擔教學任務。

為提升消化內科臨床教學查房的教學質量，還應注重指導醫師所具有的專業能力和水平，由于消化內科的常見病和多發病種類繁多，指導醫師自身需要擁有豐富的臨床經驗。科內要求必須主治以上且經過培訓考核通過取得證書才能夠成為指導醫師。而基于消化內科住院醫師教學的主要目標，以臨床實踐來達到掌握消化內科常見疾病診治和危急重癥搶救措施的目的，通過教學活動等培養住院醫師核心勝任力。對消化內科而言，診治消化內科疾病過程中最為常見的設備以消化內鏡為主，將消化內鏡的操作與消化系統的解剖和疾病診治有效結合起來，不僅是加深對消化內科疾病理解，同時也是能夠提升疾病診治[7]。

針對這一問題，以提升指導醫師素質水平的方式，推動消化內科臨床規培住院醫師培訓的規范化，并且有利于實現消化內科臨規培住院醫師的分層教學要求，這是能夠提升臨床教學水平的重要途徑。

基于消化內科臨床規培住院教學的總體要求，對指導醫師的培訓和培養，成立科室臨床教學考核小組；結合我科室和臨床診治的經驗，制定更符合實際情況的分層遞進教學方案，同時也需要組織所有指導醫師進行統一培訓。我科每年通過院級及省級師資培訓，促進教師間交流，分享教學經驗。通過同行間互動和討論獲得不同教學經驗及方法，以此提高我科師資教學能力；進而提升指導醫師的綜合素質和水平[8]。

2.4 促進消化專科與教學查房有效結合

住院醫師規范化培訓要求住院醫師掌握腹部CT閱片，掌握胃管置入術、腹腔穿刺術，了解胃鏡及腸鏡檢查、ERCP 等。為提升消化內科臨床教學查房質量，提高住院醫師對消化系統疾病及消化內鏡認知度，通過促進消化內鏡操作與教學查房內容的有效結合，激發學員對消化專科技術興趣。消化內鏡在消化內科臨床診治有其重要地位。對于胃腸道早癌等疾病確診及治療功不可沒，通過微創治療可以治愈消化道早期惡性腫瘤，避免外科手術。通過教學查房方式，學員能了解內鏡技術（如：ERCP、ESD、內鏡隧道技術）的發展前沿；能熟悉內鏡下消化道腔內各個部位的解剖標識，并對具體部位的位置進行判斷。討論過程中融入消化內鏡知識的講授，提升住院醫師對各個具體消化器官相關病變的認知水平都具有重要的作用，也有助于提升臨床教學效果。

3 結語

綜上所述，提升消化內科臨床教學查房質量對培養核心勝任力的規培醫師具有重要的作用。在明確消化內科系統運行情況和疾病特點的前提下，基于消化內科住院醫師的培訓要求，考慮從規范教學查房的流程、先進教學方法、提升指導醫師的教學能力、促進消化專科與教學查房有效結合4 個方面；以此來提升消化內科教學查房的質量，有利于提高消化內科規培住院醫師勝任力。