基于風險管理的公立醫院內部控制優化探討

郭東明 廣州市第十二人民醫院

引言

隨著我國經濟的蓬勃發展，國民生活水平與醫療水平不斷攀升。2019 年全國衛生總費用預計達65195.9 億元，占GDP 百分比為6.6%，同比增加10.27%。而公立醫院作為面向廣大人民群眾的非營利性機構，在我國醫療服務體系中發揮了重要作用。但隨著我國醫療衛生事業改革進程的不斷深入，民營醫院數量迅速增加，民營醫院占比醫院總數從2009 年的30.75%，到2019 年增加至65.27%。在此背景下，我國公立醫院面臨的市場壓力激增，如何提高自身的風險意識，構建并完善公立醫院內控體系就顯得尤為重要。本文通過對目前公立醫院內部控制制度建設現狀進行分析，發現其存在的問題并提出改進意見，以期促進我國公立醫院內部控制制度建設水平提升。

一、公立醫院內部控制建設背景

現代公立醫院在運營管理中，要適應新環境，突破傳統模式的局限，需要將內部控制建設作為新出路。公立醫院內部控制的建設除了順應醫療體制改革和市場環境需求，更來自高質量、持續性發展的訴求，比如取消藥品耗材加成構建新的運行補償機制、對三級公立醫院績效進行考核等。可見，公立醫院本身要形成規范化與精細化的內部控制模式，以更好發揮職能，做好資源高效分配、風險有效應對和資產安全使用的工作。由于公立醫院內部控制涉及方方面面利益，那么在建設中需要以《公立醫院內部控制管理辦法》和其他相關政策文件為依據。在這之中，對公立醫院內部控制各個環節與內容有詳細說明，比如內部控制的目標和實施要求。《公立醫院內部控制管理辦法》中強調內部控制的主線是規范經濟活動和相關業務活動開展，將信息化作為支持力量，對于關鍵崗位、重點領域和重要事項要特別突出，進一步規范流程管控和制約機制，真正建設出與本單位、本行業相適應的內控治理體系。

二、公立醫院內部控制建設存在的問題

（一）內部控制建設的對象并不明確

內部控制建設中，明確對象是關鍵要素。然而，一些公立醫院將內部控制定位于人員管理，而不是風險和資產管理。加之公立醫院具有公益性質和醫療訴求，管理者多擁有豐富臨床經驗，在行政管理和財務方面缺乏認知，他們往往會利用多種規章制度對各部門員工行為進行控制和約束，導致關鍵控制對象被忽視。而在《公立醫院內部控制管理辦法》中指出，公立醫院內部控制包括內部控制報告、內部控制評價以及風險評估等要素。因此，當前內部控制建設中，公立醫院需要特別定位所要控制的對象，比如風險評估是內控中的重要內容，基于此，可以及時分析公立醫院經營活動中存在的風險，并進行預防和控制，最終可以保證公立醫院日常運營活動的規范性和穩定性。

（二）內部控制意識薄弱，缺乏良好的控制環境

內部控制作為一種組織管理方式，在公立醫院經營管理中發揮著重要作用，但目前公立醫院在內部控制意識方面還存在一些問題。首先，從醫院管理層來看，內部控制意識薄弱，對內部控制認識不足，片面認為內部控制就是財務部門的事情。事實上，內部控制是由財務部門牽頭，各職能部門共同參與的一個完整的管理過程。只有管理層樹立正確的內部控制意識，才能充分發揮各職能部門在醫院內部控制中的作用。其次，從醫院員工來看，員工素質參差不齊。一些員工認為內部控制是財務部門的事情，而實際上財務人員應該充分認識到內部控制在公立醫院經營管理中的重要性和必要性，發揮財務人員在公立醫院經營管理中的重要作用。由于醫院員工素質參差不齊，導致大多數公立醫院對財務部門和職能部門重視程度不足，內部控制制度建設流于形式。最后，從醫院內部環境來看，目前我國公立醫院大部分還沒有建立健全內控制度體系，相關法律法規也不夠完善。雖然《會計法》《預算法》《政府采購法》等法律法規已經明確規定了公立醫院應該建立健全內控制度體系。但由于沒有相關法律法規的支撐和約束，導致公立醫院在建立健全內控制度體系方面存在很大困難。以上種種問題都嚴重制約了公立醫院內控制度建設水平的提高。

（三）內部審計機構未充分發揮作用

內部審計作為公立醫院內部控制的重要組成部分，對醫院經營管理具有十分重要的作用，但目前公立醫院內部審計機構未充分發揮作用。從當前我國公立醫院的情況來看，公立醫院內部審計機構與其他部門混在一起，而審計人員專業能力不足，無法有效履行職責，造成審計質量低下[1]。另外，公立醫院審計人員對相關法律法規了解程度不足，導致內部審計工作缺乏嚴肅性和權威性。對于公立醫院而言，應建立完善的內部審計制度和規范的內部審計程序，成立獨立于其他部門的內部審計部門，加強對醫院財務收支、經濟活動以及相關法律法規的審核和監督。由于當前我國公立醫院內部控制制度不完善，很多公立醫院管理者對內部控制制度認識不足，導致許多公立醫院沒有建立起完善的內部控制制度。對此，可以借鑒一些優秀醫療機構中建立的內控制度和內部控制制度模式。

（四）缺乏有效的內部監督機制

內部監督是醫院內部控制制度的重要組成部分，有效的監督機制有利于規范公立醫院管理行為，促進醫院發展，有利于提升公立醫院整體管理水平。目前，大部分公立醫院缺乏內部控制監督機制，雖然很多醫院在財務部門設置了內部審計部門，但是并沒有建立有效的內部審計機制。一方面，由于內部審計部門獨立性不夠，導致其很難對醫院財務收支活動和其他經濟活動進行有效監督。另一方面，由于公立醫院在開展內部審計時很難發現存在的問題，使內部審計工作難以發揮其作用。

三、基于風險管理的公立醫院內部控制優化策略

（一）全面解讀內控管理政策，明確內部控制建設目標

進一步深化公立醫院內部控制建設的首要前提是全面了解《公立醫院內部控制管理辦法》等相關政策文件的要求，進而與實際情況結合開展建設活動。對于公立醫院內部控制，相關政策要求形成一種相互監督、相互制約的業務組織形式和職責分工制度，落實公益性原則的基礎上，全面實現高質高效、合法合規、風險可控的經營目標。公立醫院和企業在行業屬性上存在較大差異，這決定了內部控制目標不能僅僅以財務意義上的利潤目標為主，但同時并不意味著公立醫院在運營活動中要完全忽視成本投入和產出。實際運營活動中，公立醫院收入包括了財政補助，科教補助，消耗了藥品、材料及人力等資源的醫務活動中產生的醫療收入等方面。而醫療體制改革下，開始實施藥品、耗材零加成政策，在收入比例中，公立醫院需要降低衛材和藥品占比，相應提升醫務性收入。那么要實現這一目標，關鍵是對醫療服務流程進行優化，提升服務效率。基于此，管理者在公立醫院內部控制建設中除了關注經營活動的合規目標，還需要強調資產的使用率和安全性，更好地實現資源配置，在確保風險可控下，不斷追求更高效的運營目標。

（二）增強財務內控建設意識，優化內部控制的環境

在內部控制建設工作中，財務部門必須發揮人員支撐力量，推動公立醫院創建全方位的內部控制體系。一方面，公立醫院需要增強財務內控意識，組織相關財務人員學習內控知識理論，以在工作中滲透內部控制建設任務。另一方面，做好全面預算管理工作，為內部控制打下良好基礎，以發揮財務管理工作對公立醫院業務活動的控制和引導作用，使內部控制工作擁有可靠保障。在現代發展環境中，內部控制并不是單項活動，而是覆蓋公立醫院醫療、資產業務、科研等各大經營活動的戰略管理任務。以業務層面的內部控制建設來說，其中包括了預算業務內部控制、收支業務內部控制、采購業務內部控制、資產業務內部控制等要點。以資產業務內部控制為例，在《公立醫院內部控制管理辦法》中強調：對于公立醫院資產需要實行歸口管理，確定資產配置的審批權限，履行審批程序，特別要對各類資產核查盤點、債權和對外投資項目跟蹤管理等環節進行重點控制。

良好的內部控制環境是公立醫院建立內部控制制度的基礎，對公立醫院內部控制制度的有效運行有著重要影響[2]。首先，公立醫院要充分認識到內部控制的重要性，并積極配合開展內控工作。其次，公立醫院要加強對內部控制的宣傳，讓全體員工認識到建立完善內部控制制度的必要性。再者，公立醫院要注重提高工作人員的風險意識，培養其風險防范意識。最后，公立醫院要重視內控環境建設，加強內控制度建設，讓內控制度成為醫院工作人員自覺遵守的行為準則。此外，為了強化公立醫院的風險防控能力，實現可持續發展目標，公立醫院應該將風險管理與內部控制有效結合起來。建立健全風險預警機制。這樣做可以調動工作人員的積極性和主動性，有助于實現內部控制目標。

（三）完善內部控制制度

公立醫院要根據《事業單位內部控制規范（試行）》和《醫院財務制度》等規定，建立健全內部控制制度，優化內部控制環境，完善內部控制體系，提高內部控制的質量和效率。

首先，建立健全公立醫院內部控制制度。公立醫院要建立健全與單位發展戰略相適應的財務管理制度、內部審計制度等，確保公立醫院資金的安全、高效使用。要建立健全預算管理制度，合理編制年度預算，按照規定及時向社會公開年度預算和決算信息。要根據公立醫院發展需要，優化科室設置和人員配置，合理配置人力資源。要加強對醫藥采購、固定資產管理等重要環節的監管力度。要建立健全績效考核和評價體系，提高財務管理水平。

其次，完善內部控制體系。公立醫院要根據單位實際情況，明確崗位職責，梳理業務流程，制定相應的控制措施，構建風險防控機制，合理確定內部控制關鍵環節和重點領域，明確規定各崗位的職責權限，形成科學有效的內部控制體系。要完善會計系統和信息系統，強化會計基礎工作和信息系統管理，保證會計信息質量。要建立健全內部控制評價與監督機制，通過實施內部審計、內部專項檢查、內部通報等方式開展內部控制評價與監督[3]。要建立健全信息披露制度，建立完善信息公開機制。要加強醫院預算管理，按照規定編制年度預算和決算。要加強財務風險預警工作，加強對藥品、設備、耗材采購等重要領域的風險防控，切實防范財務風險。

最后，健全內部監督機制。要建立內部審計機構，定期開展內部審計工作，對單位經濟活動的合法性、合理性和有效性進行審查，對內部控制的有效性進行監督評價，促進單位各項經濟活動規范運作。要建立外部審計機制，接受社會和行政主管部門的監督，接受政府相關部門的監督檢查。要建立內部監督機制，對重要經濟活動和會計資料實施內部控制的有效監督，保證監督制度得以落實。要建立重大經濟業務事項風險評估制度，對可能影響公立醫院經濟活動合法性、合理性、有效性的風險事項進行識別和評估，采取有效措施加以防范和化解。要建立重大經濟業務事項集體決策機制，確保公立醫院重大經濟業務事項決策的民主性、科學性、合理性。

（四）強化監督與評價

內部控制監督和評價是內部控制的重要組成部分，也是保障醫院各項經濟活動順利進行的重要措施。公立醫院應當加強對內部控制制度落實情況的監督和評價，及時發現執行過程中存在的問題，并提出相應的改進意見，不斷完善內部控制制度。公立醫院應當建立健全監督制度和評價制度，制定科學合理的監督評價方案，明確監督評價工作的職責分工和工作流程，由相關職能部門負責對醫院的內部控制制度建設情況進行監督和評價[4]。要及時了解公立醫院內部控制實施情況和效果，將監督評價結果作為績效考核和責任追究的重要依據，加大問責力度。

結語

綜上所述，公立醫院內部控制中，要明確內部控制目標，兼顧效率與合規理念，滲透風險評估管理思想，將可靠的風險評估報告作為完善內部控制機制的依據。同時，發揮財務會計部門的職能作用，并通過完善內部控制制度和加強內部控制信息化建設的方式，最終形成全員參與、全面覆蓋、權責一致、制衡有效的內部控制體系，推動公立醫院打造資源高效利用、事業健康發展的運營環境。