rhTNK-tPA靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果

武振林,管彩霞,孫美菊,上官朝輝,李 珍,于修賢,張春麗,張?zhí)锾?/p>

(曲沃縣人民醫(yī)院,山西 臨汾 043400)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種常見的危急重癥,原因是冠狀動脈內(nèi)皮發(fā)生病變進而形成局部血栓,使局部冠脈堵塞,血供急劇減少,缺血缺氧時間過長造成對應(yīng)的心肌細胞壞死,致死率極高[1]。血栓的形成在急性心肌梗死中起重要作用,其來源及機制不同,血栓形成使心肌梗死面積擴大,病情加重。STEMI患者主要的致死原因為心臟功能的衰竭或心臟破裂及惡性心律失常的發(fā)生,以上死因與心肌細胞的大量壞死有密切關(guān)系。盡早對冠脈血管進行再通可大大提高STEMI患者的生存率,使心肌細胞更快更早地獲得血液灌注,最大程度減少心肌梗死面積,最終降低病死率[2-3]。目前臨床上治療STEMI的方法主要是靜脈溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療。PCI是臨床治療STEMI的主要策略[4-5],但多數(shù)情況下無法在短時間內(nèi)實施,使瀕臨壞死的心肌無法得到挽救,影響預后[6],且部分STEMI患者在PCI術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的無或慢復流現(xiàn)象,也影響了PCI的療效。靜脈溶栓治療受人員、技術(shù)等限制較小,早期靜脈溶栓可以盡早實現(xiàn)血管再通[7],而且溶栓藥物可以持續(xù)溶解纖維蛋白,減少微循環(huán)栓塞,在一定程度上緩解無或慢復流。研究發(fā)現(xiàn)[8],靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療可有效緩解患者臨床癥狀,提高血管再通率,降低病死率和不良反應(yīng)發(fā)生率,但其多數(shù)應(yīng)用的是第一代、第二代溶栓藥物,而對于第三代溶栓藥物聯(lián)合PCI治療STEMI患者的療效報道較少。本研究探討了第三代溶栓藥物注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑(rhTNK-tPA)靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療STEMI的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2022年12月收治的STEMI患者112 例,依據(jù)治療方式的不同分為對照組57 例和觀察組55 例。對照組男34 例,女23 例;年齡(58.32±10.84) 歲;前壁梗死21 例,后壁梗死11 例,側(cè)壁梗死8 例,下壁梗死12 例,兩處以上梗死5 例。觀察組男32 例,女23 例;年齡(57.23±12.22) 歲;前壁梗死21 例,后壁梗死12 例,側(cè)壁梗死8 例,下壁梗死11 例,兩處以上梗死3 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準:患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標準;患者或家屬均簽署知情同意書;患者胸痛發(fā)作至入院時間<6 h;符合靜脈溶栓用藥指證和PCI手術(shù)指證。排除標準:患者存在溶栓禁忌證或造影劑過敏病史;患者有心臟手術(shù)史,或合并有嚴重的心臟疾病、腦血管疾病;患者有心源性休克病史或合并嚴重肺部感染、肝腎疾病等;哺乳期患者及孕婦。

1.3 治療方法

對照組直接行PCI治療:患者術(shù)前嚼服300 mg的拜阿司匹林(拜爾醫(yī)藥保健有限公司,J20080078,規(guī)格:100 mg×30 片)和180 mg的替格瑞洛(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司,H20193166,規(guī)格:90 mg×14 片),控制患者收縮壓為90～140 mmHg(1 mmHg≈0.133kPa),實時監(jiān)測患者血壓變化。手術(shù)中,將6 F動脈鞘管經(jīng)皮穿刺進入患者的橈動脈,采用逆行方式進入冠狀動脈口,根據(jù)凝血與血小板功能檢測結(jié)果,注入適量肝素(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司,H20045512,規(guī)格為2 mL∶12 500 U)后行動脈造影,觀察梗死血管的狹窄情況,再加用適量的肝素,在導管的引導下將導絲送至病變血管遠端?？刹捎脷鈮呵蚰覕U張病變血管,最后行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和(或)冠狀動脈支架置入術(shù)。術(shù)后服用100 mg的拜阿司匹林(每天1 次)和90 mg的替格瑞洛(每天2 次)。

觀察組先行靜脈溶栓治療:溶栓前嚼服300 mg的拜阿司匹林和180 mg的替格瑞洛,應(yīng)用注射用rhTNK-tPA(廣州銘康生物工程有限公司,國藥準字S2015001,規(guī)格:1.0×107 IU/16 mg)治療。使用3 mL無菌注射用水溶解rhTNK-tPA后,通過彈丸式靜脈注射的方式給藥,注射時間5～10 s。溶栓開始后60～90 min行冠狀動脈造影,根據(jù)血流分級(TIMI)確定梗死情況,并進行補救PCI治療或是經(jīng)藥物治療后擇期行PCI治療。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后2 h胸痛緩解情況、術(shù)后2 h心電圖ST段回落情況(術(shù)后2 h ST段回落是否≥50%)及血管再通率(TIMI達2～3級定義為血管再通)。

比較兩組治療前和術(shù)后3 d左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)的變化。

比較兩組治療前與術(shù)后3 d N端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CKMB)的變化。

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括急性左心衰竭、心源性死亡、再梗死、心律失常、梗死后心絞痛以及出血概率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后2 h胸痛緩解情況和ST段回落情況及血管再通率比較

觀察組術(shù)后2 h的胸痛緩解率和ST段回落率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組再通率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組治療前后心肌損傷標志物比較

兩組治療前CK-MB和NT-proBNP比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血清CK-MB和NT-proBNP均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物的比較

2.3 兩組患者治療前后心功能指標比較

兩組治療前LVEF,LVEDD和LVESD比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者LVEDD和LVESD均低于治療前,且觀察組低于對照組;兩組患者LVEF均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療前后心功能指標的比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討 論

STEMI是常見的心血管危急重癥,主要是由于冠脈突發(fā)性堵塞,引起血供減少,進而引發(fā)心肌細胞缺血缺氧壞死,致死率極高[1]。為了降低急性心肌梗死的病死率,應(yīng)盡早開通病變血管,恢復血流,挽救瀕死心肌細胞,避免因梗死面積擴大而引發(fā)的一系列并發(fā)癥[2-3]。2021年、2022年、2023年連續(xù)三年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進十大目標之首均為提高STEMI的再灌注治療率,可見提高再灌注率的重要性。目前臨床上常用的治療方法為靜脈溶栓和PCI治療[9]。

研究表明[10],PCI療法優(yōu)于靜脈溶栓治療。PCI治療后血管再通率明顯高于靜脈溶栓治療,而且可以更有效地改善左室重構(gòu),減輕左室功能障礙,改善患者的心功能和預后。但近期臨床研究表明[11],PCI療法在近幾年的使用中并未降低心肌梗死的病死率。首先是因為PCI對設(shè)備、技術(shù)、人員要求較高,多數(shù)基層醫(yī)療單位無法開展,需要將患者轉(zhuǎn)運至有能力實施PCI的醫(yī)院,這可能會錯過搶救的最佳時機。其次,有一部分患者經(jīng)PCI開通血管后無法恢復有效的冠脈血流,出現(xiàn)無或慢復流[12]。PCI操作中的機械手段可能會產(chǎn)生栓子,栓子脫落隨著血流栓塞至遠端微循環(huán),導致微循環(huán)栓塞[13]。血栓抽吸雖然能在一定程度上降低血栓負荷,改善心肌灌注,但無法清除所有血栓,且介入操作可能會使血栓解體為體積更小的微血栓,導致微血管閉塞;冠脈溶栓可降低無或慢復流的發(fā)生率,改善心功能,但仍未解決PCI術(shù)可能會錯失搶救時機的問題。因此,盡早對血管進行再灌注、挽救瀕死心肌細胞依然是STEMI患者救治的重點。

靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療可以更早地對缺血心肌進行再灌注,溶栓藥物能有效減輕血栓負荷,且在血流微循環(huán)中保持一定的藥物濃度,持續(xù)溶解、松動纖維蛋白網(wǎng)絡(luò),減少微循環(huán)栓塞,以緩解無或慢復流[14]。此外,靜脈溶栓療法操作簡單,在經(jīng)濟、儀器等方面要求較低,基層醫(yī)院即可注射溶栓藥物,及時有效地改善患者癥狀。

林榮等[15]研究了STEMI患者常用溶栓藥物的療效,發(fā)現(xiàn)第三代溶栓藥物替奈普酶在半衰期、安全性、特異性和溶栓效率等方面均優(yōu)于第一代溶栓藥物尿激酶、鏈激酶和第二代溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶原。替奈普酶是t-PA的3 個位點氨基酸的突變產(chǎn)物,其半衰期長,纖維蛋白特異性高,無抗原性,具有更強的血栓導向性,再梗死發(fā)生率低。此外,有學者證實[16],發(fā)病早期老年(年齡>75 歲)STEMI患者使用半劑量替奈普酶0.27 mg/kg在有效性和安全性方面也有出色表現(xiàn)。

江忠放和陳恩友[17]研究發(fā)現(xiàn),尿激酶靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療可有效緩解患者的臨床癥狀,提高血管再通率,降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。龍濤等[12]研究發(fā)現(xiàn),注射重組人尿激酶原溶栓后聯(lián)合PCI治療對患者梗死血管疏通效果更佳。吳士禮等[18]相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合PCI治療不影響患者心功能恢復,同時沒有增加不良事件的發(fā)生率。本研究采用rhTNK-tPA靜脈溶栓后聯(lián)合PCI的治療方式,結(jié)果表明其胸痛緩解率、ST段回落率、血管再通率均高于對照組,術(shù)后觀察組LVEF顯著高于對照組,LVESD和LVEDD均較對照組降低,心肌損傷程度和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,表明rhTNK-tPA靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療較直接PCI治療更有利于緩解STEMI患者的臨床癥狀,改善心功能,減輕心肌損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生率,說明前者有更好的療效,且安全性更強。因此對于基層單位,如遇有靜脈溶栓適應(yīng)證且無法及時轉(zhuǎn)運的STEMI患者,可先行靜脈溶栓,然后再轉(zhuǎn)運至有能力和條件開展PCI治療的胸痛中心[19],使STEMI患者盡早接受再灌注治療。值得注意的是,本研究樣本收集時間短,樣本量小,且未對患者進行遠期隨訪,靜脈溶栓聯(lián)合PCI的治療效果仍需進一步擴大樣本量,進行多中心、長期隨訪予以驗證,才能得出更具科學性的結(jié)論。