基于價(jià)值流程圖的急性腹部創(chuàng)傷術(shù)前流程分析*

徐克平,劉娟,汪璠,王志粉,孫茜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,江蘇省淮安市 223001)

創(chuàng)傷是一門極具社會(huì)價(jià)值的新型專業(yè)。在國(guó)外,創(chuàng)傷是美國(guó)、澳大利亞和新西蘭死亡和致殘的主要原因;在國(guó)內(nèi),創(chuàng)傷是排名第5位的致死原因[1-2]。腹部創(chuàng)傷是較為常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷。創(chuàng)傷3個(gè)死亡高峰中占比較高的是即刻死亡或早期死亡(傷后 2～4 h)。這是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者存活與死亡的時(shí)間寬度很窄的主要原因[3]。由此提出的創(chuàng)傷救治“黃金時(shí)間”概念,不僅僅是指把重度創(chuàng)傷患者從院外的現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi),更恰當(dāng)?shù)氖侵赴鸦颊咚椭猎簝?nèi)的手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)生理極限之前,其最終目的是縮短創(chuàng)傷至手術(shù)切口時(shí)間或被送到重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間,實(shí)現(xiàn)“早期確定性救治”[3-4]。急性腹部創(chuàng)傷因?yàn)樯婕芭K器多,病情復(fù)雜,多發(fā)傷、合并傷多見,導(dǎo)致錯(cuò)診、漏診極易發(fā)生,死亡率高,因此對(duì)創(chuàng)傷救治要求更高[5]。如何提升創(chuàng)傷救治效果,盡早實(shí)現(xiàn)“早期確定性救治”,是急診臨床工作中面臨的重要問題。

SIPOC組織系統(tǒng)模型是質(zhì)量大師戴明提出的,是用于流程管理和流程優(yōu)化的常用技術(shù),是識(shí)別核心過程的首選方法。SIPOC 5個(gè)字母分別代表5個(gè)不同單詞:Supplier為供應(yīng)者或提供者;Input為輸入或者投入資源;Process為工作流程;Output為輸出結(jié)果或產(chǎn)出結(jié)果;Customer為客戶或服務(wù)對(duì)象。戴明認(rèn)為每一個(gè)組織都是由這5個(gè)部分組成的系統(tǒng),這個(gè)系統(tǒng)每個(gè)部分互相關(guān)聯(lián)、有機(jī)結(jié)合。價(jià)值流程圖通過對(duì)價(jià)值流和信息流的跟蹤,發(fā)現(xiàn)整個(gè)過程中的有價(jià)值和無價(jià)值部分,綜合運(yùn)用精益管理的改善手法,制定改善措施,消除浪費(fèi),減少無價(jià)值環(huán)節(jié)[6]。

損傷控制的急診外科手術(shù)治療方式,能夠提升患者損傷腹部創(chuàng)傷的治療效果[7]。本研究旨在探討應(yīng)用價(jià)值流程圖分析急性腹部創(chuàng)傷手術(shù)前的流程現(xiàn)況,為流程的優(yōu)化提供依據(jù)。為后續(xù)流程改造和持續(xù)性優(yōu)化提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的抽樣法,選取2018年9月至2019年8月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院經(jīng)急診入院的腹部損傷行急性手術(shù)68例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)由急診外科入院;(2)損傷部位以腹部為主;(3)入院6h內(nèi)行急診手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠;(2)合并重度顱腦損傷、既往心臟病史;(3)未簽署知情同意書;(4)腹部創(chuàng)傷輕而其他組織器官創(chuàng)傷重;(5)在外院已行確定性手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn):行確定性手術(shù)前死亡。68例患者中男 41例,女 27例;年齡 5～76 歲;其中腹部閉合傷37例,腹部開放傷31例;脾臟損傷18例、肝臟損傷10例、腸損傷 22例、腎臟損傷3例、其他臟器損傷或多處臟器聯(lián)合損傷15例。多層螺旋CT與超聲檢查對(duì)于急診腹部創(chuàng)傷患者具有重要診斷價(jià)值[7],以多層螺旋CT為主要影像學(xué)依據(jù)的創(chuàng)傷42例,以超聲為主要影像學(xué)依據(jù)的創(chuàng)傷26例。

1.2 方法

1.2.1 成立項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)。成立急性腹部創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)前流程優(yōu)化項(xiàng)目小組,主要由急診科、影像科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室的科主任和護(hù)士長(zhǎng)以及急診相關(guān)醫(yī)務(wù)人員組成。小組成員進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn),對(duì)急性腹部創(chuàng)傷術(shù)前流程實(shí)地跟蹤,繪制相應(yīng)的現(xiàn)狀價(jià)值流程圖,分析各環(huán)節(jié)的信息流和時(shí)間流。

1.2.2 研究方法。據(jù)現(xiàn)狀構(gòu)建SIPOC組織系統(tǒng)模型(見圖1),找出核心價(jià)值流程,制定觀察分析表(見表1),從患者到達(dá)急診分診臺(tái)開始計(jì)時(shí),至進(jìn)入手術(shù)室為止,分析各環(huán)節(jié)的信息流和時(shí)間流。

表1 急性腹部創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)前觀察分析表

圖1 急性腹部創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)前流程SIPOC模型

1.2.3 現(xiàn)狀價(jià)值流程圖關(guān)鍵指標(biāo)。現(xiàn)況價(jià)值流程圖的指標(biāo),包括工作周期(Lead Time,L/T),是流程耗費(fèi)總時(shí)間;工作時(shí)間(Process or Processing Time,P/T),指有價(jià)值的流程耗費(fèi)的時(shí)間;等待時(shí)間(Wait Time,W/T),即無價(jià)值的時(shí)間[8]。過程循環(huán)效率(Process Cycle Efficiency,PCE),有價(jià)值時(shí)間產(chǎn)生的效率,等于有價(jià)值時(shí)間/工作周期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用累計(jì)求和的方法計(jì)算急性腹部創(chuàng)傷手術(shù)患者術(shù)前總時(shí)間,采用均數(shù)表示各環(huán)節(jié)的L/T、P/T和D/T。

2 結(jié)果

2.1 急性腹部創(chuàng)傷術(shù)前現(xiàn)狀價(jià)值流程

急性腹部創(chuàng)傷術(shù)前現(xiàn)狀價(jià)值流程圖見圖2。流程分為護(hù)士接診、醫(yī)師看診、掛號(hào)繳費(fèi)、患者抽血檢驗(yàn)、影像檢查、醫(yī)生復(fù)診、家屬參與決策、辦理入院和術(shù)前準(zhǔn)備9個(gè)環(huán)節(jié),根據(jù)實(shí)地跟蹤,統(tǒng)計(jì)每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

圖2 急性腹部創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)前現(xiàn)況價(jià)值流程圖

2.2 術(shù)前各環(huán)節(jié)的指標(biāo)

腹部創(chuàng)傷主要影像學(xué)診斷依據(jù)為CT檢查和超聲檢查,把流程分為兩種類型分別統(tǒng)計(jì)各環(huán)節(jié)時(shí)間,并計(jì)算P/T、W/T和PCE。

2.2.1 以CT檢查為主要影像學(xué)診斷依據(jù)的流程。流程的總有價(jià)值時(shí)間(P/T)為76.8 min,總無價(jià)值的時(shí)間(W/T)為245.7 min,整個(gè)流程總耗時(shí)(L/T)為322.5 min,該流程的PCE為23.81%。

2.2.2 以超聲檢查為主要影像學(xué)診斷依據(jù)的流程。流程的總有價(jià)值時(shí)間(P/T)為79.8 min,總無價(jià)值的時(shí)間(W/T)為235.7 min,整個(gè)流程總耗時(shí)(L/T)為315.5 min,以超聲為主要影像學(xué)診斷依據(jù)流程的PCE為25.29%(見表2)。

表2 急性腹部創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)前流程的平均W/T和P/T(min)

3 討論

3.1 腹部創(chuàng)傷救治注重時(shí)效性

創(chuàng)傷救治“黃金時(shí)間”理念強(qiáng)調(diào)縮短腹部創(chuàng)傷控制性手術(shù)的術(shù)前時(shí)間。而我國(guó)對(duì)于創(chuàng)傷的搶救多是急診外科接診,涉及專科病情請(qǐng)專科會(huì)診,再?zèng)Q定治療方案。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜、變化較快,整個(gè)流程涉及的人員及環(huán)節(jié)較多,導(dǎo)致無效的環(huán)節(jié)及等待時(shí)間過長(zhǎng)等原因,時(shí)效性較差,而喪失手術(shù)及搶救時(shí)機(jī)。以CT為主要影像學(xué)依據(jù)的流程為例,其術(shù)前流程總時(shí)長(zhǎng)L/T為322.5 min,PCE為23.81%,無效時(shí)間或浪費(fèi)時(shí)間占比達(dá)76.19%;以急診超聲檢查為主要影像學(xué)依據(jù)的流程的PCE為25.29%,無效時(shí)間或浪費(fèi)時(shí)間占比74.71%。

應(yīng)用價(jià)值流程圖分析方法來分析各個(gè)環(huán)節(jié)的W/T、P/T及PCE,發(fā)現(xiàn)掛號(hào)繳費(fèi)、CT/超聲檢查、家屬?zèng)Q策、辦理入院和術(shù)前準(zhǔn)備五個(gè)環(huán)節(jié)的PCE均未超過30%,為術(shù)前浪費(fèi)或無價(jià)值等待的主要環(huán)節(jié)。

3.2 流程管理促進(jìn)時(shí)效性指標(biāo)提升

如何提高創(chuàng)傷救治效率,提升創(chuàng)傷救治術(shù)前PCE,就需要運(yùn)用流程管理理念,將接診、繳費(fèi)、檢查、辦理入院和轉(zhuǎn)送等全流程視為一個(gè)整體,加強(qiáng)急救復(fù)蘇與急診手術(shù)之間銜接,提升流程的整體性、連貫性和完整性。

檢查流程效率提升,需要加強(qiáng)影像科室與臨床醫(yī)師的溝通。認(rèn)為對(duì)影像歸檔和通信系統(tǒng)的影像同步傳輸,能便于臨床醫(yī)師第一時(shí)間獲取患者檢查圖像,減少報(bào)告等待時(shí)間。多數(shù)醫(yī)院白天急診超聲并不設(shè)置在急診,一般采取固定房間負(fù)責(zé)急診超聲檢查,而全院床邊超聲由專人負(fù)責(zé)模式。所以,急診超聲檢查的等待時(shí)間,主要在于檢查前的溝通和等待。創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估跳過超聲科這一環(huán)節(jié),直接由急診外科醫(yī)師為患者做超聲檢查,明顯縮短等待時(shí)間,是提升診療效率的必然方向。

3.3 人性化服務(wù)提升患者體驗(yàn)

改變傳統(tǒng)的固定收費(fèi)窗口辦理入院的理念,轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡牟^(qū)入院服務(wù)流程,可減少患者無效地來回跑動(dòng)和排隊(duì)等待所產(chǎn)生的浪費(fèi)。面向社區(qū)人群的創(chuàng)傷宣教,可以幫助普通人群建立創(chuàng)傷救治的概念。通過制作可視化手術(shù)視頻有利于病情告知,幫助家屬加快決策,避免因溝通不良引起的等待。

3.4 信息化建設(shè)助推綠色通道提速

提升綠色通道功能,保障腹部創(chuàng)傷患者快速、高效地救治,離不開信息化的建設(shè)。腹部創(chuàng)傷患者通過院前信息化通道,分診臺(tái)護(hù)士接受患者信息,急診外科醫(yī)師根據(jù)病情設(shè)置預(yù)警級(jí)別,啟動(dòng)綠色通道,保證院前與院內(nèi)的無縫連接。傳統(tǒng)的綠色通道依賴于手工登記和手工標(biāo)識(shí),很多環(huán)節(jié)都不能提前看到患者綠色通道信息,導(dǎo)致通道不通暢,明顯不能滿足高效運(yùn)轉(zhuǎn)的創(chuàng)傷救治需求。實(shí)現(xiàn)綠色通道功能提速,打通急診、檢驗(yàn)、檢查及手術(shù)科室之間壁壘,實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷綠色通道患者信息同步共享。根據(jù)病情和轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)處理標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)師和護(hù)理人員提前做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的人員、設(shè)備和物品等準(zhǔn)備工作,有助于減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間;綠色通道信息化標(biāo)識(shí)可以使手術(shù)室提前做好術(shù)前準(zhǔn)備,并將術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間納入科室考核范圍,提升手術(shù)室工作效率。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn),急診自助掛號(hào)、診間結(jié)算逐步推廣,進(jìn)一步縮短掛號(hào)繳費(fèi)時(shí)間,簡(jiǎn)化掛號(hào)繳費(fèi)流程,提升就診效率。

3.5 建立一體化腹部創(chuàng)傷救治模式

腹部創(chuàng)傷救治作為創(chuàng)傷中心主要范疇,在國(guó)家政策引領(lǐng)下蓬勃發(fā)展,已從原來的“環(huán)節(jié)型”向“全程型”急救流程轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)的創(chuàng)傷急救模式是急診外科接診急救,遇到不能處理的專科病情時(shí)專科醫(yī)師會(huì)診、處理,造成搶救時(shí)間延長(zhǎng)、救治過程脫節(jié),流程不連貫、不通暢。 “全程型”創(chuàng)傷急救一體化模式是有效解決方式[9]。培養(yǎng)急診創(chuàng)傷實(shí)體化團(tuán)隊(duì),在急診建立創(chuàng)傷ICU,使確定性的創(chuàng)傷技術(shù)和生命支持技術(shù)前移,縮短不必要的診療環(huán)節(jié),實(shí)現(xiàn)“早期確定性治療”,減少術(shù)前時(shí)間,能大幅提高腹部創(chuàng)傷的救治效率和救治質(zhì)量。

3.6 精益管理促進(jìn)效率提升

本研究運(yùn)用SIPOC框架定義急性創(chuàng)傷手術(shù)的院內(nèi)術(shù)前流程,視其為一個(gè)完整的組織,將完成術(shù)前準(zhǔn)備到達(dá)手術(shù)室這一目標(biāo)與所有參與流程的人員及組織主體結(jié)合起來,了解兩者之間的流程關(guān)系,明確整個(gè)過程中的人員、設(shè)備和時(shí)間投入和產(chǎn)出。SIPOC系統(tǒng)分析法強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)與系統(tǒng)目標(biāo)密不可分,其優(yōu)點(diǎn)無視組織的規(guī)模大小,完整地呈現(xiàn)跨越科室跨越部門的價(jià)值流活動(dòng)過程,是過程管理和改進(jìn)的常用技術(shù),作為識(shí)別核心過程的首選方法。通過SIPOC模型,能清楚看出參與腹部創(chuàng)傷救治流程的各級(jí)各類人員,能夠看到創(chuàng)傷救治從開始到結(jié)束整個(gè)過程,還能夠辨別各類成員做出的不同努力。

價(jià)值流程圖作為精益管理的方法,是一種流程可視化工具,目的是發(fā)現(xiàn)工作過程中的浪費(fèi),確定需要改善的措施[10-11]。應(yīng)用價(jià)值流程圖分析方法,通過對(duì)腹部創(chuàng)傷術(shù)前價(jià)值流的跟蹤,發(fā)現(xiàn)過程中的浪費(fèi)和無效環(huán)節(jié),找出形成救治效率下降的原因,再運(yùn)用精益生產(chǎn)思想和工業(yè)工程相關(guān)方法進(jìn)行改善優(yōu)化,提出解決方案。本研究不足之處,受限于樣本量與醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃影響,暫未把空間布局列入影響因素。下一步工作,結(jié)合價(jià)值流程圖分析結(jié)果,對(duì)解決方案進(jìn)行進(jìn)一步論證,以期對(duì)其實(shí)施后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。