組織細胞壞死性淋巴結炎誤診為頸部淋巴結轉移癌1例分析

王一函,陳 妍,李長霖,張雪艷,付言濤

(吉林大學中日聯誼醫院 甲狀腺外科·吉林省外科轉化醫學重點實驗室·吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室,吉林 長春130033)

組織細胞壞死性淋巴結炎(Histiocytic Necrotizing Lymphadenitis,HNL)是一種非特異性良性自限性疾病,以非腫瘤性淋巴結反應性增大為特征。多見于亞洲國家中青年女性,屬于臨床罕見疾病,容易誤診為轉移瘤、惡性淋巴瘤等。本文報道誤診為惡性腫瘤頸部淋巴結轉移的組織細胞壞死性淋巴結炎1例,對其臨床表現、鑒別診斷等進行探討,以提高臨床醫生對該疾病的認識。

1 臨床資料

患者為中年女性,發現甲狀腺結節半年入院,患者既往無家族史,超聲(圖1)提示:右葉下極可見一大小約0.80 cm×1.50 cm低回聲結節,縱橫比<1,邊緣規則,未見明顯局灶性強回聲,ACR-TIRADS4類。左葉中部可見一直徑為0.2 cm海綿樣回聲,縱橫比<1,邊緣規則,未見明顯局灶性強回聲,ACR-TIRADS1類。右側頸部Ⅳ、Ⅴ區可見多發異常腫大淋巴結,部分結構欠清,大者約1.18 cm×0.58 cm。頸部CT平掃影像見圖2。

圖1 甲狀腺及頸部淋巴結彩超

圖2 頸部CT平掃影像

右葉下極低回聲結節穿刺見少許纖維成分,未檢測到BRAFV600E基因突變;穿刺液降鈣素<0.5 Pmol/L,右側頸部Ⅳ區淋巴結穿刺見異型細胞,可疑癌淋巴結轉移,穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(FNA-Tg)為0.04 ng/ml。穿刺洗脫液降鈣素<0.5 Pmol/L。

甲功、甲狀腺球蛋白、降鈣素均無異常,促甲狀腺激素TSH 2.48 mIU/L;游離三碘甲狀原氨酸FT3 4.11 pmol/L;游離甲狀腺素FT4 13.16 pmol/L;甲狀腺球蛋白Tg 16.66 ng/ml;降鈣素Cal<0.50 pg/ml。

血常規檢查均無異常,白細胞(WBC)4.17×109/L;中性粒細胞(N)2.17×109/L;嗜酸細胞0.01×109/L,略低于正常參考值。肝功均無異常,乳酸脫氫酶(LDH)158.17 IU/L。腹部彩超、胸部CT、喉鏡等檢查均未見異常。

因甲狀腺結節ACR-TIRADS4類及側頸淋巴結結構欠清,結合患者的超聲以及穿刺結果,不能排除患者甲狀腺惡性腫瘤頸淋巴結轉移或其他來源惡性轉移瘤可能,與患者及家屬交代病情,計劃入院行手術治療,手術首先行甲狀腺右葉結節切除,側頸淋巴結清掃。術中根據快速病理決定進一步治療方案,如側頸淋巴結是甲狀腺來源則行甲狀腺全切。術中甲狀腺右葉結節快速病理結果為結節性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區可疑淋巴結活檢病理結果為淋巴結淋巴組織增生,局部組織細胞樣細胞增生明顯,偶見碎屑樣壞死性淋巴結炎。

石蠟病理顯示右葉結節為結節性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤,右頸Ⅱ區9枚淋巴結為反應性增生;右頸Ⅲ區淋巴結共17枚為反應性增生,其中1枚淋巴結內見碎屑樣壞死及組織細胞增生明顯,結合免疫標記結果符合組織細胞壞死性淋巴結炎;右頸Ⅳ區淋巴結共10枚為反應性增生,其中1枚淋巴結內見碎屑樣壞死及組織細胞增生明顯,結合免疫標記結果符合組織細胞壞死性淋巴結炎,右頸Ⅴ區淋巴結1枚為反應性增生。免疫組化染色 CD3 (T細胞+);CD163(組織細胞+);CD68(組織細胞+);CD20(B細胞+);TTF-1(-);CD21(FDC網+);CD23(FDC網+);Bcl-2(副皮質區+);Bcl-6(生發中心+);Mum-1(漿細胞+);CD10(生發中心+);Ki67(+)。

即本患者Ⅱ～Ⅴ區共活檢37枚淋巴結,其中Ⅲ、Ⅳ區各1枚淋巴結為細胞壞死性淋巴結炎,其余均為反應性增生。

術后患者未服用優甲樂,目前隨訪6個月,甲功、血鈣均未見異常,無甲狀腺術后相關并發癥,頸淋巴結淺表彩超檢查未見異常增生。

2 討論

組織細胞壞死性淋巴結炎(Histiocytic necrotizing lymphadenitis,HNL)是一種非特異性良性自限性疾病[1],于1972年由Kikuchi和Fujimoto首次報道,故又稱Kikuchi病或Kikuchi-Fujimoto病[2]。其發病原因尚不明確,有文獻報道可能與病毒、細菌原蟲感染相關。也有臨床研究發現,該病與自身免疫系統疾病存在一定關聯。但上述病因的作用機制仍未明確。有研究者猜測病毒、細菌原蟲入侵機體后,產生過度免疫反應,從而導致自身免疫系統失衡、淋巴細胞變性壞死被組織細胞吞噬降解[3]。也有學者認為 HNL與病毒等并無關聯,而與遺傳因素及自體免疫有關,認為 HNL 是系統性紅斑狼瘡的前驅表現,甚至有研究者認為 HNL 是系統性紅斑狼瘡的一個特殊類型[4]。

該病臨床表現缺乏特異性,臨床上常急性或亞急性起病,以頸部淋巴結腫大伴有觸痛為主要臨床表現[1],也有部分表現為腋窩、鎖骨上或腹股溝淋巴結腫大,但是較為少見。極少數患者伴有皮疹,肝臟、腎臟病變以及無菌性腦膜炎和周圍神經病變等神經系統受累的癥狀[5]。大多數患者的實驗室檢查結果正常,但是陰性結果也可作為排除其他疾病的鑒別點,若出現輕度貧血、白細胞減少、輕度血沉升高、C反應蛋白升高、血清乳酸脫氫酶、轉氨酶輕度升高、外周血中有異型淋巴細胞等則提示病情相對較重[6]。CT 以頸部Ⅱ～Ⅴ 區淋巴結受累為主,最常見的受累部位是Ⅱ區和Ⅴ區[7],李敏等[8]分析了12例患者的淋巴結CT征象得出所有淋巴結均未見鈣化,平掃時受累淋巴結密度均勻或不均勻,以均勻者多見。增強掃描示受累淋巴結強化方式多樣,以均勻強化多見。有研究提出18F-FDG SUVmax≥2.5 可用作 HNL 患者淋巴結受累的標準,同時50%的HNL患者有脾腫大和脾臟代謝亢進,其中75%有中樞和外周骨髓代謝亢進[9]。本例患者臨床表現不典型、以甲狀腺結節伴有頸部淋巴結異常腫大就診,無發熱乏力等臨床癥狀,體格檢查、實驗室檢查均無異常,血常規中僅出現嗜酸細胞的稍減少(嗜酸細胞0.01×109/L,正常參考值0.05～0.5×109/L),超聲和CT平掃可見腫大淋巴結大多位于Ⅳ區,密度均勻,與上述結論不完全相符。

HNL主要與淋巴結炎、淋巴結結核、惡性淋巴瘤、轉移性惡性腫瘤等鑒別,組織病理學檢查是鑒別診斷的重要手段[4,10]。HNL的典型組織學表現為皮質旁的凝固性壞死區,有豐富的核碎片,由各種類型的組織細胞(包括所謂的新月形組織細胞)、漿細胞、樹突狀細胞、免疫母細胞和大小淋巴細胞組成,其中不包括中性粒細胞。免疫組化可顯示漿細胞、樹突狀細胞CD123染色陽性、T淋巴細胞CD3和CD8染色陽性和表達CD68/PGM-1和骨髓過氧化物酶陽性的組織細胞。組織細胞壞死性淋巴結炎雖發病率低,但對懷疑此病的人應盡快行淋巴結活檢。細胞學診斷樣本量小,且無法進行免疫組化檢查存在一定弊端,本例中細胞診斷與淋巴結穿刺洗脫液結果不符也可做為鑒別點提示臨床醫生。Wang等[11]提出一個新的評分方法,評分=3(發熱)+2(頸部淋巴結腫大)+2(白細胞降低)+1(N/WBC降低)+2(LDH升高)。如果患者得分超過4分,那么臨床醫生在淋巴結病的鑒別診斷時必須考慮到HNL的可能。不過該評分方法尚未完善。本例患者按照上述評分方法得分為2分,與結論不符。最終考慮患者淋巴結腫大不除外甲狀腺來源可能;另外患者甲狀旁腺激素PTH 101 pg/ml高于正常參考值(15～65 pg/ml),也不除外甲狀旁腺來源可能,故手術切除淋巴結送病理檢查,免疫組化結果提示CD3 (T細胞+)、CD68(組織細胞+),符合HNL的典型組織學表現。故臨床醫生在評估患者時可以考慮應用該評分方式輔助鑒別診斷,但淋巴結切除活檢仍是唯一確診方式。

疾病的自然病程持續1至4個月。雖然大多數患者預后良好,但該疾病可能會在少數患者中復發(約3%～4%),文獻中對于該病的治療方式一般為對癥治療,癥狀嚴重時可以效仿自身免疫病使用大劑量的甲潑尼龍進行沖擊治療[12],也有研究發現,切除受累的淋巴結后,患者的病情會得到大幅度改善[13]。對于反復發病和多系統受累的HNL,應定期隨訪、監測抗核抗體滴度[14],并關注其發展為其他風濕性疾病尤其是系統性紅斑狼瘡的可能,避免預后不良。

本例主要誤診原因為臨床醫師對HNL認識不足,加之本例患者臨床表現不典型、臨床癥狀及實驗室檢查結果均無特異性,且右側頸鞘Ⅳ區淋巴結穿刺細胞學報告為可疑癌淋巴結轉移,繼而忽視HNL的可能。因該病較為罕見、誤診率高且國內相關文獻較少,作為臨床醫生應加強對該疾病相關專業知識的學習,同時注意與其它疾病相鑒別,減少誤診。