孔源性視網膜脫離硅油填充術后黃斑區微血管變化

孫小藝,金 燕

(吉林大學第二醫院 眼科中心眼底病科,吉林 長春130041)

孔源性視網膜脫離(Rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是嚴重致盲性眼病,玻璃體切割術(Pars plana vitrectomy,PPV)聯合硅油填充是治療RRD的常用手術方式。研究表明,使用硅油填充的RRD患眼會出現視網膜微循環的改變[1]。此外,在硅油填充期間及硅油取出術后均有大幅度視力下降的病例報道,在這些病例中發現了視網膜血流的變化[1-2]。淺層毛細血管叢(Superficial capillary plexus,SCP)及深層毛細血管叢(Deep capillary plexus,DCP)為視網膜內層供氧,反映視網膜微循環狀態[3-4],黃斑區微循環障礙可導致視網膜功能下降[5]。中心凹無血管區 (Foveal avascular zone,FAZ)面積和形態的改變可反映黃斑區視網膜功能損害[6]。FAZ擴大與視力恢復不良有關[7]。本研究應用光學相干斷層掃描血管成像(Optical coherence tomography angiography,OCTA)觀察RRD硅油填充術后黃斑區微血管的變化,旨在為RRD術后硅油取出時機的選擇及術后隨訪提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年5月于吉林大學第二醫院眼科中心就診,診斷為單眼RRD的符合納入標準的患者,共34人34眼,以患眼作為觀察組,同一患者的健眼作為對照組。采用PPV聯合硅油填充術,手術由同一名有經驗的眼底病醫生完成,術后定期復查視網膜均復位良好。經二次手術取出眼內硅油,如白內障加重影響視力則術中聯合行白內障超聲乳化抽吸術及人工晶體植入術。

1.2 研究方法

1.2.1眼科檢查 PPV術前行雙眼最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈下眼前節及眼底檢查、三面鏡檢查、眼科彩超檢查、眼底照相,術后定期復查確保視網膜復位良好。硅油取出前及取出后1個月、3個月隨訪,行雙眼BCVA、OCTA、眼壓、裂隙燈下眼前節及眼底檢查。

1.2.2記錄BCVA 使用綜合驗光法分別測量雙眼BCVA,以小數記錄。將小數視力轉換為logMAR視力進行統計學分析,換算公式:logMAR=lg(1/小數視力),參照文獻換算光感為2.9;手動為2.6;指數為2.3[8]。

1.2.3OCTA檢查 采用美國Avanti RTVue XR(Optovue,Inc)儀器進行檢查,所有操作過程由1名經驗豐富的眼科技師在相同的條件下進行,排除存在移動偽影、低信號強度指數(Q<6)及分割錯誤的圖像。通過Angio Retina模式對黃斑區掃描,成像為邊長3 mm的正方形,中心凹位于正方形中心,ETDRS網格自動分割成以中心凹為中心的直徑為1 mm、3 mm的同心圓,半徑為1 mm的圓為中心凹區域、1 mm～3 mm之間的環狀區域為旁中心凹區域。軟件自動生成淺層毛細血管叢血流密度(Superficial capillary plexus vascular density,SCP VD)、深層毛細血管叢血流密度(Deep capillary plexus vascular density,DCP VD)、FAZ面積和周長,SCP為內界膜至內叢狀層上9 μm,DCP為內叢狀層上9 μm至外叢狀層下9 μm,FAZ為全視網膜層面。測量健眼與患眼的取油前、取油后1個月、3個月的3 mm×3 mm內整體、中心凹及旁中心凹區域SCP VD、DCP VD,FAZ面積和周長。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 基本臨床資料

2021年3月至2022年5月期間,符合納入標準且未失訪的共計34例患者34只眼。年齡為56.65±7.28歲(范圍45～70歲),男性19例,女性15例,PPV術前RRD持續時間為34.41±18.39天(范圍7～70天),RRD累及黃斑區25 眼。硅油填充時間為122.9±22.3天(范圍90～165天)。PPV術后定期復查,所有患者視網膜復位良好,硅油無明顯乳化。納入研究的所有患者硅油取出手術中眼壓無明顯波動,無術中及術后并發癥。

2.2 不同時間點BCVA比較

PPV術前 BCVA(log MAR)為2.6(2.3,2.6),取油前為0.86±0.08,取油后1個月為0.83±0.05,取油后3個月為0.79±0.33,取油前、取油后1個月、取油后3個月BCVA(log MAR)較PPV術前減小(P<0.05)。取油后1個月、取油后3個月BCVA(logMAR)較取油前減小(P<0.05)。取油前、取油后1個月、取油后3個月BCVA(logMAR)較對照組增加(P<0.05)。

2.3 不同時間點SCP VD比較

2.3.1觀察組各時間點(取油前、取油后1個月、取油后3個月)與對照組比較

①整體區域取油前、取油后1個月減小(P=0.001;P=0.006)。

②中心凹區域取油前、取油后1個月減小(P=0.003;P=0.019)。

③旁中心凹區域取油前減小(P=0.017)。

④觀察組整體區域取油后3個月、中心凹區域取油后3個月、旁中心凹區域取油后1個月及3個月時SCP VD與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.3.2觀察組內不同時間點(取油前、取油后1個月、取油后3個月)的比較

①整體區域不同時間點存在顯著變化(P=0.008);兩兩比較結果顯示,取油后3個月比取油前增加(P<0.01),取油后1個月與取油前相比,差異無統計學意義(P>0.05)。

②中心凹區域不同時間點存在顯著變化(P=0.004);兩兩比較結果顯示,取油后3個月比取油前增加(P=0.006),取油后1個月與取油前相比差異無統計學意義(P>0.05)。

③旁中心凹區域不同時間的變化無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.4 不同時間點DCP VD比較

2.4.1觀察組每個時間點(取油前、取油后1個月、取油后3個月)與對照組比較

①整體區域取油前、取油后1個月、取油后3個月減小(P<0.01;P<0.01;P=0.016)。

②中心凹區域取油前、取油后1個月減小(P=0.008;P=0.011)。

③旁中心凹區域取油前、取油后1個月、取油后3個月減小(P<0.01;P<0.01;P<0.01)。

④觀察組中心凹區域取油后3個月時DVD與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 黃斑區DCP VD

2.4.2觀察組內不同時間點(取油前、取油后1個月、取油后3個月)的比較

①整體區域不同時間點存在顯著變化(P<0.001);兩兩比較結果顯示,取油后3個月比取油前增加(P=0.002),取油后1個月與取油前相比,差異無統計學意義(P>0.05)。

②中心凹區域不同時間的變化無統計學意義(P>0.05)。

③旁中心凹區域不同時間點的變化無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

2.5 不同時間點FAZ面積、周長比較

2.5.1觀察組每個時間點(取油前、取油后1個月、取油后3個月)與對照組比較

①面積:取油前、取油后1個月增加(P<0.01;P=0.014)。

②周長:取油前、取油后1個月增加(P<0.01;P<0.01)。

③觀察組取油后3個月時FAZ面積、周長與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 FAZ相關參數

2.5.2觀察組內不同時間點(取油前、取油后1個月、取油后3個月)的比較

①面積不同時間點存在顯著變化(P<0.001);兩兩比較結果顯示,與取油前相比,取油后1個月、取油后3個月減小(P<0.01;P<0.01)。

②周長不同時間點存在顯著變化(P<0.01);兩兩比較結果顯示,與取油前相比,取油后1個月、取油后3個月減小(P<0.001;P<0.01),見表3。

3 討論

視網膜血流密度是衡量視網膜微循環狀態的指標[4]。正常人雙眼黃斑區血流密度存在對稱性[9],隨年齡、近視屈光度及眼軸長增加而減小[10-11]。黃斑區高耗氧,對缺血、缺氧非常敏感,微循環障礙可導致視網膜功能下降[5]。黃斑區存在3種不同規模的視網膜毛細血管叢,即淺層、中層及深層毛細血管叢[12],目前多數OCTA設備無法區分中層或深層,因此將其合并為深層毛細血管叢[3]。RRD患者的微循環受損,手術成功后微循環恢復正常需要6個月甚至更長時間[7,13]。本研究結果顯示,RRD患者硅油填充狀態下及硅油取出術后,患眼視力逐漸提高,但到取油后3個月,患眼視力水平仍低于健眼,表明患眼仍存在視功能的下降。

研究表明[14-15],PPV聯合硅油填充后1個月到6個月可觀察到黃斑區血流密度減小。本研究結果顯示,與對側健眼相比,患眼硅油填充期間黃斑區3 mm×3 mm整體、中心凹及旁中心凹區域SCP VD、DCP VD顯著減小,FAZ面積及周長顯著增加。造成這種改變的可能機制包括:術前RRD的存在使視網膜缺血缺氧[16]、視網膜下積液中細胞因子損傷血管[17-19]、視網膜下積液抑制氧氣擴散導致神經上皮層處于缺氧狀態[20];術中因素造成的直接影響[21];以及術后硅油的影響[22-24]。

本研究中有25例患者PPV術前存在黃斑區脫離。研究表明累及黃斑區的病例術后視網膜血流密度損失更大且恢復更慢[25]。術前RRD病程越長,對視網膜血流的負面影響越大[26]。JIANG等[27]的研究中,硅油填充后2周黃斑區血流密度明顯降低,2周到12周內顯著恢復,他們猜測術后2周時硅油的損害作用可能小于黃斑區脫離導致的微循環障礙,視網膜復位后血流密度的恢復也解釋了這一點。

研究表明[28],硅油填充時間與黃斑區血流密度減小顯著相關。JIANG等[27]觀察到,硅油填充術后黃斑區血流密度隨時間延長顯著增加,而16周時意外下降,他們認為隨著填充時間延長,硅油對視網膜組織的損害才顯現出來。陳鈺虹等[15]也發現硅油填充后3個月時黃斑區血流密度與健眼相比無明顯差異,3個月以后出現明顯的下降趨勢,術后6個月時顯著減小。本研究中患眼硅油填充時間為90天到165天,均超過3個月,考慮此時硅油對視網膜的損害已經顯現。研究顯示,硅油對視網膜產生機械壓迫可造成內層血管直接損傷[22],此外,硅油會阻礙氧氣擴散并導致視網膜離子環境變化[23-24]等。

硅油取出術后黃斑區血流密度逐漸恢復,可能與取油后硅油造成的機械壓力消失、炎癥因子及K+均勻分布于玻璃體腔、視網膜離子環境逐漸恢復等因素相關[24-25]。本研究顯示,患眼取油后,黃斑區3 mm×3 mm整體及中心凹區域SCP VD、整體區域DCP VD隨時間延長增加、FAZ面積及周長減小;取油后3個月時黃斑區3 mm×3 mm整體及旁中心凹區域DCP VD仍低于健眼,整體、中心凹及旁中心凹區域SCP VD、中心凹區域DCP VD、FAZ面積及周長與健眼相比差異無統計學意義。提示取油后黃斑區血流密度逐步恢復,到取油術后3個月時,淺層毛細血管叢血流密度、FAZ的面積及周長已經恢復到健眼的水平,而整體及旁中心凹區域深層毛細血管叢血流密度仍低于健眼,表明黃斑區深層毛細血管血流的恢復需要更長時間。DCP通過垂直吻合口進入淺表小靜脈,而SCP通過灌注壓力較高的橫向毛細血管直接連接到視網膜小動脈[29],這種解剖學上的差異導致深層毛細血管較淺層毛細血管更容易發生缺血。LEE等[30]發現,血流密度的減小和FAZ增加在DCP中比SCP中更加突出。

RRD患者硅油填充術后會出現黃斑區微血管的變化,RRD術前是否有黃斑區脫離,術后硅油填充時間等因素均可能與這些改變相關。OCTA快速且無創,可用于研究黃斑區微血管結構的改變,探討與硅油填充相關的RRD術后視力下降機制,對于疾病的診療隨訪具有重要意義。