后路弧形切口切除胸椎巨大啞鈴形神經(jīng)鞘瘤1例分析

鄒小麗,宋顯吉,鞏金輝,于 兵,王 旭*,畢明超

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長春130033;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院,吉林 長春130021)

胸椎神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)較常見的良性腫瘤之一。這種類型的神經(jīng)鞘瘤起源于脊神經(jīng)根,通常從椎間孔發(fā)出。它可以發(fā)生在髓外硬膜下或硬膜內(nèi)外,通常是單個腫瘤,并且可能會出現(xiàn)囊變。在大多數(shù)情況下,主要部分位于椎間孔的外側(cè),并延伸至胸腔內(nèi)[1-2]。臨床上巨大神經(jīng)鞘瘤病例較罕見,此種罕見病例的術(shù)前診斷及手術(shù)方式的確定在其治療過程中具有重要意義。手術(shù)治療胸椎巨大啞鈴形神經(jīng)鞘瘤的主要目標(biāo)是全面切除腫瘤,同時最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。而手術(shù)入路及術(shù)式的選擇尚存在爭議[4-5]。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治1例胸椎巨大啞鈴形神經(jīng)鞘瘤患者,手術(shù)采用后入路弧形切口,完整切除腫瘤并重建脊柱穩(wěn)定性,療效良好。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,女性,61歲。因“左上肢麻木伴腰背部疼痛1月余”就診,自訴20余年前出現(xiàn)上述癥狀,近期無明顯誘因加重1月余,麻木區(qū)域為左上肢至肩部及背部;胸椎CT示:胸7～9椎體水平左側(cè)可見團(tuán)塊狀軟組織密度影,邊界清晰,CT值約為32 HU,病灶局部向左側(cè)胸8～9椎間孔內(nèi)延伸,相鄰左側(cè)第8后肋及胸8椎體左側(cè)椎弓骨質(zhì)不連續(xù);胸椎MR示:胸7～9椎體水平左側(cè)可見長圓形長T1混雜長T2信號影,增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化,邊界清晰,局部進(jìn)入左側(cè)胸8～9椎間孔內(nèi),與周圍結(jié)構(gòu)較清晰,周圍骨質(zhì)呈受壓改變(圖1),術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)符合神經(jīng)鞘瘤診斷。患者于全麻下行腫物切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前以T7為起點至T9下緣延9～10肋間向左側(cè)延長20 cm,行后背部弧形切口(圖2),充分顯露T7至T9關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突外緣。C型臂透視定位針節(jié)段無誤,位置良好,于定位針位置依次擰入椎弓根螺釘。咬骨鉗咬除T7、T8部分棘突、椎板及關(guān)節(jié)突,咬除后見腫物由左側(cè)T7神經(jīng)根發(fā)出,離斷部分第7肋骨,神經(jīng)剝離子保護(hù)好硬膜,結(jié)扎并離斷T7神經(jīng)根,探查見胸膜粘連,予以分離后見椎旁一啞鈴形腫物,大小約為10 cm×6 cm×3 cm,包膜完整,逐步分離,完整切除腫塊及周圍正常結(jié)締組織,取出腫瘤組織,縫合破損胸膜。T7、T8上下關(guān)節(jié)突間植入咬碎的自體骨。充分止血后放置負(fù)壓引流盒1枚及胸腔引流管1枚,術(shù)畢,標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后病理診斷為神經(jīng)鞘瘤,腫瘤細(xì)胞免疫組化結(jié)果:S-100(+);CD34(-);SMA(-);Ki-67 (<1%+);CK(-);Vimentin(+)。術(shù)后患者左上肢麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn),患者保持每3個月1次的隨訪頻率,截止至24個月時,尚未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的情況。

圖1 患者術(shù)前胸椎MR(A 冠狀位;B 橫斷位)

圖2 術(shù)前行后背部弧形切口定位

2 討論

神經(jīng)鞘瘤是一種由施萬細(xì)胞組成的良性腫瘤,常見于椎旁區(qū)域。頸椎椎旁是最常見的發(fā)生部位,其次是胸椎椎旁。這種腫瘤通常位于髓外硬膜下或硬膜內(nèi)外,有時可發(fā)生囊變。少數(shù)情況下,神經(jīng)鞘瘤可表現(xiàn)出活動性[6]。根據(jù)啞鈴形神經(jīng)鞘瘤在椎管及椎旁的占位情況,可將其分為4種類型:硬膜內(nèi)外型、硬膜內(nèi)外并椎旁型、硬膜外并椎旁型和椎間孔并椎旁型。本病例屬于椎間孔并椎旁型,腫瘤位于椎間孔及椎旁區(qū)域,呈典型的啞鈴形狀。

巨大脊柱神經(jīng)鞘瘤(Giant spinal schwannoma,GSS)被定義為一種延伸超過2個椎體水平,侵蝕椎體,并可能向后和橫向延伸到肌筋膜平面的病變,是一種罕見的特定亞型神經(jīng)鞘瘤[7],通常情況下,該病變生長緩慢并帶有包膜[5],因此術(shù)前診斷相對明確。然而,鑒于其特殊的體積和位置特點,以及其在局部呈現(xiàn)出的“侵入性”和向各個方向的延伸[8],術(shù)前仍然需要充分的影像學(xué)資料,甚至可能需要進(jìn)一步進(jìn)行穿刺病理檢查,以明確診斷從而有利于術(shù)前手術(shù)方案的規(guī)劃。

啞鈴形神經(jīng)鞘瘤因其位置特殊,首選治療此腫瘤的方法是進(jìn)行手術(shù)切除,徹底去除腫瘤被視為最有效的治療方式[9]。然而,手術(shù)過程中殘留的病變組織可能會導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。既往文獻(xiàn)報道了多種手術(shù)入路,如胸腔入路聯(lián)合后入路、后路脊柱旁經(jīng)關(guān)節(jié)突入路,以及分型為椎間孔并椎旁型腫瘤,可采取胸腔入路的術(shù)式[10-11]。因此,在確定手術(shù)策略時,應(yīng)該根據(jù)全面細(xì)致的影像學(xué)評估來進(jìn)行。對于較小的腫瘤,可以選擇單一的后入路手術(shù);而對于較大的腫瘤,則最好根據(jù)腫瘤位置采用前后聯(lián)合入路或者其他入路的方法。SAFAEE等[12]認(rèn)為位于椎間孔內(nèi)的腫瘤無法切除時,采用后路手術(shù)更為合適。同時,機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展,為處理涉及椎間孔和椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)提供了新的選擇。此外,MATVEEFF等[13]使用達(dá)芬奇機(jī)器人成功地對復(fù)發(fā)的T8～T9椎旁神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行了完整切除,取得了良好的臨床效果。

考慮到本例患者腫瘤較大,為了盡量降低手術(shù)風(fēng)險、減輕脊髓壓迫并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),在制定手術(shù)方案時選擇了經(jīng)驗豐富的后入路途徑。后入路手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)減壓暴露、脊柱穩(wěn)定和畸形矯正。由于腫瘤呈啞鈴狀,單純通過小關(guān)節(jié)切除和擴(kuò)大椎間孔的方法無法完全切除椎管外組織。因此,在手術(shù)中采用了弧形切口并離斷部分第7肋骨的方式,這也可以避免損傷胸膜和脊柱節(jié)段血管。

腦脊液漏是脊柱腫瘤手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一,腦脊液漏的發(fā)生常與硬脊膜受損直接相關(guān)[14]。腦脊液漏可能同時導(dǎo)致術(shù)后低顱內(nèi)壓綜合征、切口感染以及顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外,即使術(shù)中無明顯的硬膜損傷,術(shù)后仍有可能發(fā)生遲發(fā)性腦脊液漏,這可能與硬膜與神經(jīng)鞘瘤長期粘連,術(shù)中分離時出現(xiàn)硬膜壁的輕微損傷以及切除累及神經(jīng)根袖的腫瘤時的硬膜損傷等有關(guān)。本例患者未出現(xiàn)此相關(guān)并發(fā)癥。因此,為避免術(shù)中及遲發(fā)性腦脊液漏的發(fā)生,尤其在分離腫物時,術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔,必要時可結(jié)扎神經(jīng)根斷端。

根據(jù)治療本例患者的經(jīng)驗,累及胸椎的巨大啞鈴形腫瘤采用后入路弧形切口可完整切除腫瘤,聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定和植骨融合來重建脊柱穩(wěn)定性,可能是處理部分巨大啞鈴形神經(jīng)鞘瘤的一種安全的手術(shù)方式。此外,在術(shù)中是否保留腫瘤累及的神經(jīng)根方面,術(shù)者需要進(jìn)一步權(quán)衡利弊。術(shù)前,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、影像學(xué)資料以及自身手術(shù)經(jīng)驗等實際情況從而靈活決定手術(shù)入路及手術(shù)方式。