高頻超聲聯合超聲造影對乳腺結核的診斷價值及誤診分析

倪 土 陸 園 張 旭 張文智

乳腺結核是由結核桿菌引起的慢性乳腺炎性疾病，臨床上較為少見，僅占乳腺手術病理的3.0%～4.5%，多由原發于肺、淋巴結、周圍臟器及肋骨的結核分枝桿菌經血源性傳播、淋巴管逆行傳播或直接蔓延感染乳腺組織而引發[1]。臨床中乳腺結核常缺乏典型癥狀，與乳腺癌等乳腺惡性腫瘤在臨床表現和影像學檢查中缺乏特異性，在超聲影像檢查中易發生誤診。高頻超聲頻率通常在5～12 MHz 左右，多在7 MHz 以上，遠高于較常規超聲3.5 MHz，因此高頻超聲回聲像清晰度更高、細節更豐富，對乳腺內包塊探查具有獨到的優勢，近年來在乳腺疾病診斷領域應用廣泛。但是因為乳腺結核超聲表現的復雜性，單純高頻超聲在診斷上仍存在較大誤診可能。而超聲造影能夠更加清晰顯示器官內結構和血流，對于確定乳腺包塊性質具有極大的輔助作用[2]，其與高頻超聲的聯合具有潛在的臨床應用價值。本文總結分析乳腺結核的高頻超聲誤診情況及聯合超聲造影后的診斷表現，旨在提高乳腺結核超聲診斷符合率，為臨床提供更好的支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年7 月至2022 年7 月就診于杭州市紅十字會醫院的乳腺結核患者34 例，均為女性，年齡18～49（31.0±5.1）歲，所有患者均經穿刺活檢及病理證實為乳腺結核。本研究經醫院倫理委員會審核通過，倫理號：【2023】研審第（109）號。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）穿刺活檢病理結果明確為乳腺結核；（2）對本研究知情同意，能夠配合相關檢查及治療；（3）無高血壓、糖尿病等相關系統性疾病，無吸煙酗酒等不良嗜好，不在妊娠及哺乳期內；（4）首次確診乳腺結核，就診前無結核病史，未進行任何形式的抗結核治療。排除標準：（1）未按時隨診，或中途退出研究者；（2）既往有可能影響研究結果的疾病史；（3）在就診前已明確肺結核或合并其他結核病史，接受抗結核治療的患者。

1.3 儀器與方法 應用Philips iU22（Royal Philips.Co，Netherland），探頭頻率5～12 MHz。患者取側臥位或者平臥位，充分暴露患側胸部，行高頻超聲檢查，多方向、大范圍探查乳腺內病灶大小、邊界、內部回聲、肋骨侵犯以及胸膜連續等情況，并觀察病灶有無竇道形成，有竇道形成者擠壓時是否有溢液。隨后簽署知情同意書行超聲造影。經肘部淺靜脈團注射造影劑聲諾維（Sonovue，Bracco.Co，Itlay）2.4 mL，觀察病灶增強的均勻程度及灌注模式。連續記錄3 min 并存儲。超聲造影及圖像分析由兩名具有5 年以上工作經驗的醫師進行。穿刺活檢后病理檢查明確為乳腺結核，主要分為五種類型，即硬化型、結節型、融合型、膿腫型和彌漫型。

1.4 統計學方法 應用統計學軟件SPSS 25.0 進行數據分析，對計數資料采用例（百分比）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 高頻超聲表現類型 （1）低回聲型（13 例）：包塊邊界清，內部為低回聲或無回聲的囊性結構或囊性結構內具有一個或多個微小實性結構（鈣化灶），邊緣規則或不規則（見圖1A）。（2）混合回聲型（14例）：包塊邊界尚清，內部為回聲不均勻的囊實性混合結構（見圖1B），邊緣較規則，多數病灶邊緣無血流信號或僅有少許點狀血流信號。多數病例的混合回聲中囊性結構大于實性結構。（3）竇道型（7 例）：此型多伴有皮膚表面破潰及竇道，擠壓可有膿液流出。高頻超聲下表現為乳腺內不均勻回聲區，形狀不規則，邊界欠清晰，內部有點狀高回聲，探頭壓迫時可發生移動，大體形態近似“口袋”狀或“火山”狀（見圖1C），從竇道開口處可有條狀低回聲與皮膚相通，向深部病灶逐漸變寬，至基底部最寬。

圖1 乳腺結核高頻超聲聲像圖分類

2.2 超聲造影表現類型 （1）環狀增強型：表現為環繞乳腺包塊的均勻增強回聲，病灶內部多無增強，此型在乳腺結核中最為常見，共19 例，占55.89%（見圖2A、B）。（2）不均勻增強型：表現為乳腺包塊的回聲彌漫性不均勻增強，增強的強度不一。此型又可分為由無增強區分隔的隔樣增強（見圖2C、D）及由多個細小條狀高增強分隔的蜂窩狀增強，共11 例，占32.35%。（3）均勻增強型：表現為乳腺包塊內的彌漫性均勻增強，多為高增強（見圖2E、F），共4 例，占11.76%。

圖2 乳腺結核超聲造影影像分類及二維超聲

2.3 高頻超聲診斷及聯合超聲造影后診斷符合率（1）34 例患者中，單純高頻超聲診斷及提示性診斷乳腺結核者16 例，診斷符合率47.05%，高頻超聲聯合超聲造影診斷及提示性診斷乳腺結核者30 例，診斷符合率88.23%，兩者差異具有統計學意義（P＜0.05）。（2）單純高頻超聲誤診者多提示為乳腺浸潤性導管癌等惡性腫瘤或不排除惡性腫瘤（10/18）及乳腺導管擴張癥等炎性疾病（8/18），其中提示惡性腫瘤10 例，占29.41%，以低回聲型為主（6 例），其他為混合回聲型（4 例）。（3）高頻超聲聯合超聲造影誤診均提示為惡性腫瘤或不能排除惡性腫瘤，不均勻增強型為主

2.4 病理診斷與高頻超聲聯合超聲造影后診斷關系（1）本研究中患者病理結果未見膿腫型及彌漫型，其余三類病理診斷與超聲診斷結果見表1。其中硬化型以高頻超聲混合回聲型+超聲造影不均勻增強為主要表現（4/9）；結節型以低回聲型+環狀增強為主要表現（7/14）；融合型以低回聲型+不均勻增強為主要表現（4/11）。（2）高頻超聲診斷與超聲造影診斷誤診率最高的病理類型均為結節型，分別占總誤診病例的55.56%（10/18）和50.00%（2/4）；且在高頻超聲診斷中誤診為惡性腫瘤占比最高（70%，7/10）。（3）在高頻超聲診斷中，硬化型乳腺結核最易誤診的類型為混合回聲型（3/3），結節型最易誤診的類型為低回聲型（6/10），融合型最易誤診的類型為混合回聲型（3/5）。病理診斷與誤診率見表2。

3 討 論

乳腺結核又稱結核性乳腺炎，國內有學者統計乳腺結核發病率約占乳腺疾病的1.0%～1.2%[3]，多見于生育期和哺乳期婦女，原發結核病灶轉移至乳腺組織較常見，原發病灶多為肺或胸膜結核[4]。本研究中以生育期女性為主（18～49 歲），與報道基本相符，其原因據報道[5]可能與嬰兒吸乳損傷、生育期周期性淋巴管擴張和乳腺管乳汁淤積、易受結核桿菌侵襲有關，其感染途徑以結核桿菌經腋下淋巴結播散為主，多發生于外上象限，與本研究報道相符。

病理類型硬化型結節型融合型例數9 14 11高頻超聲超聲造影低回聲型混合回聲型竇道型不均勻增強均勻增強184 554 313環狀增強3 11 5 434 202

常規超聲中乳腺結核表現通常為結節型和竇道型[6]，因此兩型特征也常見于其他乳腺疾病，包括乳腺惡性腫瘤[7]，故常規超聲中較易發生乳腺結核的誤診。根據目前相關報道總結[7-9]，乳腺結核超聲誤診原因有：（1）乳腺結核發病率低，且病程早期無炎癥性疾病常見的紅腫熱痛等典型臨床表現，不易引起患者注意；（2）結節型乳腺結核包塊聲像學特征常不明顯，相當一部分病例包塊邊緣不規則，且包塊內常有點狀高回聲鈣化，具備一定惡性腫瘤的影像學特征，更易誤診為乳腺腫瘤；（3）病程較長的乳腺結核病灶內由于纖維組織增生，超聲中多見囊實混合性結節型回聲，與其他乳腺炎性疾病表現難以區分，加之較低的發病率，通常不會首先考慮；（4）當病灶發生纖維增生與皮膚粘連致乳頭內陷、乳房變形，則更加類似乳腺腫瘤臨床表現，增加了誤導超聲診斷的可能。在本研究中，高頻超聲表現為低回聲型和混合回聲型的病例進行常規超聲檢查時，多表現為囊實混合性結節及實性結節，因為高頻超聲分辨率更高，故實性結節中可分辨不同強度回聲形成混合回聲型，是乳腺結核最常見的類型（14/34），也是乳腺結核最易誤診的類型（10/14），但誤診為惡性腫瘤比例較少（40.00%），多誤診為漿液性乳腺炎、乳腺導管炎等其他乳腺炎性疾病。雖然誤診病例數較少，但低回聲型因為其邊緣不規則、存在鈣化等表現，誤診惡性腫瘤占比反而最高。而相較于上述兩者，竇道型乳腺結核則相對容易診斷。此型患者因早期無明顯癥狀表現，常忽視檢查及就診，當皮膚表面出現破潰形成竇道時才來就診，此時醫生通常會詢問既往的結核病病史，結合竇道形成的超聲特征表現，常能做出正確診斷。本研究中所有竇道型的乳腺結核均做出正確診斷或提示性診斷。高頻超聲聯合超聲造影后，診斷及提示性診斷乳腺結核30 例，診斷符合率88.23%，高于高頻超聲診斷率，也高于既往研究中超聲造影的診斷符合率[2]。

根據上述研究結果，本研究認為除已經報道的乳腺結核患者年齡一般低于惡性腫瘤患者年齡、病灶內常伴囊性成分[10]等鑒別診斷點外，主要應關注乳腺結核的不同病理分型，其形態及內部血流灌注情況在高頻超聲及超聲造影中的差異表現。硬化型乳腺結核病灶較大，高頻超聲多表現為混合回聲型，超聲造影多為不均勻增強，結合臨床無紅腫熱痛表現，較易作出診斷；結節型乳腺結核病灶常較小，多表現為低回聲型，有時邊界不規則，且該型患者往往尚無明確的結核病臨床表現，極易誤診為纖維腺瘤或早期浸潤性導管癌，應結合超聲造影多為不均勻增強或者環狀增強，同時精確顯示病灶內的壞死區進而加以診斷；而融合型介于兩者之間，高頻超聲可表現為低回聲型或混合回聲型，結合超聲造影不均勻增強表現可有效幫助提示診斷乳腺結核。此外，本研究還發現對于低回聲型乳腺結核病例，聯合超聲造影后診斷符合率提高最為明顯，所有誤診病例經超聲造影后均做出正確診斷或提示性診斷，為乳腺結核的診斷提供重要信息。

本研究的不足之處是均勻增強型乳腺結核病例較少，主要是由于均勻增強型多為乳腺結核的愈合期，大部分患者因癥狀好轉或消失，拒絕進一步行有創的穿刺活檢，要求直接給予抗結核治療或因同時合并其他結核接受抗結核治療，無法明確診斷。治療過程中如病灶逐步愈合，雖高度懷疑乳腺結核但常因失訪無法補充穿刺活檢確診，最終未能入組。進一步研究需補充相應病例數以明確研究結果。

綜上所述，高頻超聲可顯示乳腺結核包塊的形態、內部結構、與周圍組織的關系，超聲造影可了解病灶內的血供灌注及周邊組織血運情況，兩者對于不同病理類型的乳腺結核表現上存在差異，聯合檢查在輔助乳腺結核的診斷、降低乳腺結核誤診，尤其是惡性腫瘤誤診中具有臨床參考價值。