自體脂肪顆粒與透明質(zhì)酸填充鼻唇溝皺紋的療效比較觀察

邵 輝，王 璐，廖雪吟，張世紅，湯潔瑩，楊建民，李薇薇

（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 整形外科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京，102218）

隨著時(shí)間推移，人體各器官組織逐漸老化，面部通常是最先出現(xiàn)明顯變化的部位。鼻唇溝皺紋是面部老化的標(biāo)志之一，也是面部年輕化的重要部位。近年來(lái)隨著再生醫(yī)學(xué)、材料科學(xué)的快速發(fā)展，軟組織注射物填充治療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的操作特點(diǎn)成為改善鼻唇溝皺紋的主要治療手段[1]。

注射用軟組織填充材料由最開(kāi)始的人工合成材料，到生物材料，再到現(xiàn)在的生物活性材料，不斷進(jìn)行更新迭代[2,3]。目前以透明質(zhì)酸和自體脂肪顆粒應(yīng)用最為廣泛，但臨床上對(duì)于兩者在改善鼻唇溝皺紋的效果、術(shù)后有效持續(xù)時(shí)間、患者滿意度方面仍存在爭(zhēng)議，本研究進(jìn)一步探討，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲健康成年患者;②鼻唇溝皺紋WSRS分級(jí)3～4 級(jí)，且兩側(cè)處于同一WSRS級(jí)別;③理解并遵守治療要求,完成全部隨訪過(guò)程的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期的女性;②篩選期前1年內(nèi)，治療區(qū)域進(jìn)行過(guò)注射填充治療以及其他面部年輕化治療手段的患者。

采用回顧性分析法，對(duì)2018 年2 月至2023 年2 月于我院收治行改善鼻唇溝皺紋治療的健康成年患者臨床資料進(jìn)行分析。經(jīng)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終A組（自體脂肪顆粒）納入20 例，其中女性患者為19 例，男性患者1例，平均年齡為（41.8±11.01）歲；B組（透明質(zhì)酸）納入20 例，其中女性患者18 例，男性患者2 例，平均年齡（39.4±10.89）歲。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。所有患者及監(jiān)護(hù)人均已知曉并同意治療方案，并且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 注射方法

A組患者行自體脂肪顆粒注射治療（圖1）：注射前5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，使用18G鈍針在距口角旁1.5～2.0 cm處順著鼻唇溝皺紋方向，向上進(jìn)針遵循多平面、多層次、多隧道線狀、均勻壓力注射至鼻唇溝凹陷部分稍稍凸起，注射時(shí)根據(jù)患者面部輪廓情況做出調(diào)整直至達(dá)到滿意效果，每側(cè)鼻唇溝注射量約2～4 mL，應(yīng)適當(dāng)超量注射20%～30%。注射后輕輕按摩，保證注射區(qū)域脂肪顆粒平整分布，最后于針孔處涂抹抗生素藥膏。

圖1 自體脂肪顆粒于鼻唇溝區(qū)域注射層次示意圖

B組患者行透明質(zhì)酸注射治療：采用MD Codes?直接注射法[4]（圖2），即透明質(zhì)酸直接注射鼻唇溝所處的解剖區(qū)域，注射時(shí)首先用29G銳針針頭以90度角向下插入皮膚表面，深至骨膜表面，將透明質(zhì)酸填充于NL1區(qū)域，后再由27G鈍針于真皮深層連續(xù)線狀少量注射N(xiāo)L1、NL2、NL3點(diǎn)位用于改善表面皮膚的細(xì)小皺紋，在注射治療后，患者應(yīng)輕柔按摩注射區(qū)域以確保透明質(zhì)酸鈉凝膠在皮膚中均勻分布，注射后針孔處涂抗生素藥膏。

圖2 鼻唇溝的面部注射位點(diǎn)

透明質(zhì)酸注射的解剖學(xué)支持（圖3）：用美蘭與透明質(zhì)酸混合后注射于新鮮尸頭的鼻唇溝區(qū)域，用于模擬MD Codes? 注射法在臨床上的注射過(guò)程，對(duì)NL1-3進(jìn)行皮膚到骨膜的逐層解剖，可見(jiàn)藍(lán)染的透明質(zhì)酸避開(kāi)面部血管，分布于骨膜層及皮下脂肪層。

圖3 在新鮮尸頭上模擬透明質(zhì)酸臨床注射過(guò)程

1.2.2 超聲檢查

兩組患者在注射前以及注射后一個(gè)月均分別進(jìn)行超聲檢查，檢查時(shí)超聲檢查探頭應(yīng)保持位于鼻翼緣水平并垂直于鼻唇溝走行方向放置，檢查區(qū)域厚涂凝膠，適當(dāng)按壓超聲探頭以清晰顯示皮膚及皮下結(jié)構(gòu)，同時(shí)逐漸上提超聲探頭，取超聲探頭即將脫離皮面（即對(duì)皮膚軟組織無(wú)壓力的情況）且鼻唇溝區(qū)域皮膚軟組織結(jié)構(gòu)顯示清楚時(shí)的圖像。進(jìn)行治療前后鼻唇溝區(qū)域的皮膚及皮下層次結(jié)構(gòu)的超聲圖像比較，明確注射材料填充的組織層次，從而輔佐證明注射層次的安全性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)后12個(gè)月臨床療效、術(shù)后滿意率，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。應(yīng)用鼻唇溝皺紋嚴(yán)重程度評(píng)分[5]及面部整體美容程度改善量表[6]評(píng)價(jià)治療效果。

療效標(biāo)準(zhǔn)：惡化，比治療前效果更差；無(wú)改變，與治療前無(wú)明顯差異；略有改善，與治療前相比,有所改善，但還需要修整；明顯改善，與治療前相比,有顯著改善；完全改善，患者通過(guò)注射填物取得最佳的治療效果。滿意率=（明顯改善+較好改善）的病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

皺紋嚴(yán)重程度評(píng)分表：無(wú)，沒(méi)有可見(jiàn)的折紋;只見(jiàn)連續(xù)的皮膚紋線；輕度，皺褶淺，面部折紋細(xì)小；中度，面部折紋清晰，在一般情況下折紋可見(jiàn)；嚴(yán)重，非常深而長(zhǎng)的皺褶,伸展時(shí)有小于2 mm的可見(jiàn)折紋；非常嚴(yán)重，極其深而長(zhǎng)的皺褶，伸展時(shí)有2-4 mm的清晰可見(jiàn)的V形折紋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)、中位數(shù)、和例數(shù)表示，組間比較采用開(kāi)放檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲圖像

自體脂肪顆粒移植注射前超聲圖像（圖4a），可見(jiàn)白色亮線為高回聲影的骨面，肌肉脂肪組織的密度基本一致；注射一個(gè)月后的圖像（圖4b），則可見(jiàn)骨面上新增一層等回聲密度影，應(yīng)為填充進(jìn)入的自體脂肪顆粒。可見(jiàn)各組織層次清晰，軟組織容量較前增加。其他層次均未見(jiàn)結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞。

圖4 超聲采集自體脂肪顆粒注射前及注射后1 月圖像

透明質(zhì)酸注射治療前超聲圖像（圖5a），圖像中可見(jiàn)白色亮線為高回聲影的骨面，骨面淺層可見(jiàn)低回聲的血管影；注射一個(gè)月后超聲圖像（圖5b），可見(jiàn)骨面上新增團(tuán)塊狀低回聲密度影，為填充進(jìn)入的透明質(zhì)酸材料。血管影可見(jiàn)形態(tài)正常，位置較注射前呈現(xiàn)抬高改變，考慮為填充材料擠壓推移所致。

圖5 超聲采集透明質(zhì)酸注射前及注射后1 月圖像

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間WSRS 評(píng)分（中位數(shù)）--組內(nèi)比較

術(shù)前，兩組患者WSRS評(píng)分均為4分；術(shù)后12個(gè)月隨訪期內(nèi)，A組患者評(píng)分先由4分降至1.5分，后上升至2分；B組評(píng)分由4分降至1分，后再次上升至4分，回歸到術(shù)前水平，仍未超過(guò)首次注射前基線值，具體見(jiàn)圖6、表1。

圖6 兩組治療前后WSRS（中位數(shù)）評(píng)分變化趨勢(shì)

2.3 兩組患者WSRS 評(píng)分--組間比較

將兩組患者間治療后WSRS（中位數(shù)）評(píng)分進(jìn)行組間差異性比較，治療后6、12 月，A與B兩組間WSRS評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后WSRS(中位數(shù)）評(píng)分--組間比較

2.4 兩組患者治療后各月GAIS 評(píng)價(jià)及滿意率比較

注射治療后12月：A組患者滿意率為30%，B組患者滿意率0%，A組高于B組,行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.0268，兩組間滿意率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患者治療后GAIS 統(tǒng)計(jì)表[n（%）]

表4 兩組患者治療后各月滿意率比較[n（%）]

2.5 兩組患者治療后12 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組共出現(xiàn)5例并發(fā)癥，B組出現(xiàn)18例并發(fā)癥。疼痛情況發(fā)生率A組20%低于B組66.67%（P=0.0007），其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 有效性

填充材料的選擇是確保注射治療有效性的基礎(chǔ)，不同的填充材料決定了患者遠(yuǎn)期的治療效果存在差異。透明質(zhì)酸廣泛存在于人體結(jié)締組織中，具有較高生物穩(wěn)定性和親水性，注射入體內(nèi)后因其強(qiáng)大的持續(xù)鎖水能力，可以起到增加容積和保濕的作用。同時(shí)，透明質(zhì)酸具有較好的生物相容性，可被機(jī)體完全分解吸收，具有很高的安全性。通過(guò)交聯(lián)和酯化的方式制備出交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，極大延長(zhǎng)透明質(zhì)酸在組織中的作用時(shí)間。因此，在填充鼻唇溝時(shí)，通常選用交聯(lián)度較高、分子量較大的劑型[7]。此類(lèi)劑型在組織內(nèi)擴(kuò)散較少，受面部肌肉運(yùn)動(dòng)外力影響較小，能有效增加鼻唇溝軟組織容量[8]。自體脂肪顆粒是獲取脂肪組織后經(jīng)凈化處理得到的脂肪顆粒，它有來(lái)源豐富、取材較容易、組織相容性好、填充安全性較高的優(yōu)點(diǎn)[9]。

在本研究中，兩組患者在注射后1月WSRS評(píng)分均呈現(xiàn)顯著下降的趨勢(shì)，表明在早期兩者具有類(lèi)似的治療效果。在之后的隨訪過(guò)程中（3、6、12月），A組患者的WSRS評(píng)分上升至2分后便保持穩(wěn)定；而B(niǎo)組的WSRS評(píng)分則一直呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，隨訪結(jié)束時(shí)評(píng)分回歸到基線水平，表明A組治療的有效持續(xù)時(shí)間優(yōu)于B組，可達(dá)到12個(gè)月。考慮在早期評(píng)分下降與兩組材料對(duì)鼻唇溝凹陷區(qū)域均進(jìn)行了有效的容量補(bǔ)充有關(guān)；隨著時(shí)間的推移，透明質(zhì)酸在體內(nèi)逐漸分解失去治療作用，而脂肪顆粒注射后雖會(huì)有35%～45%的吸收率，但一旦成功移植后，便可以在體內(nèi)永久存活下來(lái)，根據(jù)我們隨訪后的超聲圖像也可見(jiàn)到骨面上形成一層新增組織，伴隨著初次注射填充時(shí)所產(chǎn)生局部軟組織充血、水腫的情況逐漸消失以及存活下來(lái)的組織不斷生長(zhǎng)塑形，可進(jìn)一步改善患者鼻唇溝皺紋的形態(tài)，達(dá)到持久的治療效果。所以，移植后自體脂肪顆粒的存活率是A組患者獲得遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵性因素。本次臨床研究采用的是注射器吸脂法，通過(guò)手工回抽注射器產(chǎn)生負(fù)壓，可以最大程度上減少對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷，從而獲得更為均勻的脂肪顆粒，有助于提高移植脂后肪顆粒細(xì)胞的存活率[10,11]。

對(duì)兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)WSRS評(píng)分行組間差異比較時(shí)，治療后6月、12月的評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明A組長(zhǎng)期的治療效果優(yōu)于B組，這也與患者術(shù)后滿意率的評(píng)價(jià)結(jié)果相一致。考慮一方面可能是由于A組注射填充物長(zhǎng)期保留率高于B組，A組患者遠(yuǎn)期仍存在明顯的治療效果，患者的滿意度較高。另一方面WSRS評(píng)分量表是一個(gè)主觀性較強(qiáng)的人為評(píng)價(jià)量表，隨著時(shí)間推移，患者鼻唇溝的改善程度較前變化不顯著，評(píng)價(jià)者很容易出現(xiàn)主觀判斷偏差，目前臨床上可采用3D圖像采集系統(tǒng)對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行三維平面掃描和皮膚矢量計(jì)算，便可以定量對(duì)比鼻唇溝皺紋凹陷在填充治療前后的變化情況，精確的評(píng)估軟組織的提升效果[12]。

3.2 注射填充技術(shù)

除填充材料外，注射技術(shù)也是影響術(shù)后療效的關(guān)鍵性因素。鼻唇溝皺紋填充的目標(biāo)不光在于使凹陷區(qū)域得到容量補(bǔ)充，同時(shí)要注意恢復(fù)面頰部與上唇之間流暢的過(guò)渡形態(tài)，從而達(dá)到最自然的面部外觀。

常見(jiàn)的透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝的方式有：線性注射、扇形注射、積存注射和分層注射等[13]。交聯(lián)透明質(zhì)酸具有特殊的流變力學(xué)和生物力學(xué)特性，僅將透明質(zhì)酸填充于鼻唇溝下方真皮深層或脂肪層淺層，當(dāng)患者面部表情肌收縮時(shí)，很容易使填充在脂肪層淺層或真皮層內(nèi)的透明質(zhì)酸向外側(cè)發(fā)生移位，從而加重鼻唇溝皺褶的深度，導(dǎo)致遠(yuǎn)期治療效果不佳。本次我們采用的MD Codes?直接注射法（NL1+NL2+NL3），NL1-NL3的解剖位點(diǎn)為鼻唇溝上中下段，首先采用29G銳針垂直注射于NL1點(diǎn)位，到達(dá)鼻翼基底部骨膜層，從安全性角度考慮，注射層次位于骨膜上且注射位置處于面動(dòng)脈分支向鼻部動(dòng)脈血管網(wǎng)的深面，可減少血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，又可以對(duì)深方組織進(jìn)行容量補(bǔ)充，改善患者鼻唇溝內(nèi)外側(cè)容量差異，支撐鼻唇溝深層結(jié)構(gòu)，注射時(shí)應(yīng)回抽避免損傷面動(dòng)脈及鼻翼的分支，減少出現(xiàn)血管損傷等并發(fā)癥。當(dāng)鼻翼基底區(qū)域容量得到補(bǔ)充后，凹陷得到初步改善，再行淺層注射N(xiāo)L1-NL3點(diǎn)位，淺層注射時(shí)應(yīng)沿鼻唇溝褶皺稍內(nèi)側(cè)處至真皮深層，應(yīng)用27G鈍針進(jìn)行線性注射，這樣皮膚表面的細(xì)小皺褶便得到填充，進(jìn)一步可改善患者面部的松弛和倦容，使得臉部更加年輕。通過(guò)超聲的隨訪結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸注射后鋪于骨面淺面，這與注射時(shí)進(jìn)針的層次相符合，真皮深層由于鈍針注射時(shí)平鋪量小，吸收較快，因此注射后一個(gè)月的超聲圖像變化不顯著，由于真皮層毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，應(yīng)用鈍針便可以減少術(shù)后淤青的幾率，但會(huì)增加術(shù)后的腫脹程度，注射后可進(jìn)行局部冰敷改善術(shù)區(qū)腫脹情況。

同時(shí)，我們還在新鮮尸頭上采用MD Codes? 直接注射法模擬臨床上透明質(zhì)酸填充鼻唇溝的注射過(guò)程，注射后解剖各層次，觀察透明質(zhì)酸的注射層次、補(bǔ)充效果以及注射后的安全性，我們可以看到透明質(zhì)酸均勻的鋪于骨膜表面（圖3a），骨面透明質(zhì)酸鋪墊區(qū)域未發(fā)現(xiàn)明顯血管穿行，因此此層次注射相對(duì)安全，可以對(duì)深層組織達(dá)到滿意的填充效果，這與我們使用銳針注射N(xiāo)L1點(diǎn)位的策略相一致。同時(shí)在注射時(shí)，熟悉面部動(dòng)脈的深度是非常關(guān)鍵的，本尸頭標(biāo)本顯示，面動(dòng)脈從骨面淺出至皮膚后發(fā)出鼻翼下和鼻外側(cè)分支動(dòng)脈（圖3b），因此在鼻唇溝中層區(qū)域注射，危險(xiǎn)性高，應(yīng)盡量避免在此區(qū)域注射，警惕血管栓塞事件發(fā)生。而皮下脂肪層的淺處血管偏內(nèi)1/3（圖3c），因此我們采取鈍針線性注射N(xiāo)L1-NL3點(diǎn)位，由于避開(kāi)了內(nèi)1/3處的血管，本層次注射也相對(duì)安全[14]。盡管我們從鼻唇溝解剖方面進(jìn)行考慮后選擇了相對(duì)安全可靠的注射技術(shù)，但考慮到鼻唇溝這一特殊解剖區(qū)域，直接注射填充改善鼻唇溝凹陷的注射技術(shù)仍存在一定局限性。我們建議應(yīng)結(jié)合MD Codes?間接注射法（L1+L8+L3），通過(guò)注射面部其他解剖點(diǎn)位，間接達(dá)到改善鼻唇溝皺紋的目的，以實(shí)現(xiàn)中面部年輕化更好的治療效果。

自體脂肪顆粒移植注射填充鼻唇溝時(shí)采用Li等[15]學(xué)者提出的多層次、多隧道、多點(diǎn)、少量局部注射技術(shù)，此注射技術(shù)可增加自體脂肪顆粒與周?chē)M織的接觸面積，脂肪顆粒與血液接觸面積越大，所能攝取到的營(yíng)養(yǎng)成分越充足，從而降低填充治療后組織中心缺氧程度以及組織吸收率，進(jìn)一步提高移植脂肪顆粒細(xì)胞存活率，實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。雖然自體脂肪顆粒要求多隧道多平面注射，操作者會(huì)在皮下脂肪層做淺層平鋪?zhàn)⑸洌赡軠\層移植脂肪受肌肉活動(dòng)的影響較大，導(dǎo)致存活率較深層低，從而在超聲所采集的圖像中淺層移植脂肪層顯示較不清晰。

通過(guò)兩組材料的超聲圖像可知，兩種材料對(duì)治療區(qū)域周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)層次無(wú)顯著改變，低回聲血管影未見(jiàn)破壞消失。透明質(zhì)酸在注射后一個(gè)月的超聲圖像中可見(jiàn)一個(gè)整體的低回聲，邊緣與周?chē)M織的邊界模糊，這與顆粒型透明質(zhì)酸的材料延展性相符，由于透明質(zhì)酸的交聯(lián)特質(zhì)使材料存在內(nèi)聚力，從而可維持一個(gè)整體，而沒(méi)有伴隨肌肉運(yùn)動(dòng)擠壓，而流至面部其他位置。自體脂肪顆粒在注射填充后一個(gè)月的超聲圖像中可見(jiàn)呈一薄層分布于骨面與肌肉之間，這表明移植后的脂肪顆粒細(xì)胞能夠存活下來(lái)，起到容量補(bǔ)充的作用，但對(duì)于組織的支撐力不如透明質(zhì)酸。超聲采集后的圖像顯示，存活后的脂肪組織較透明質(zhì)酸在注射后與肌肉邊界顯示更為清晰。

3.3 安全性

目前軟組織填充劑因其來(lái)源簡(jiǎn)單、操作安全性高和可重復(fù)注射治療等特點(diǎn)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但隨著適應(yīng)范圍逐漸擴(kuò)大以及填充治療次數(shù)增多，相應(yīng)地并發(fā)癥發(fā)生的種類(lèi)以及頻率也會(huì)增加。注射區(qū)域局部反應(yīng)是兩種材料在注射填充治療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括紅斑、瘀斑、腫脹、疼痛、瘙癢等臨床表現(xiàn)[16,17]。大多數(shù)并發(fā)癥在一周內(nèi)逐漸緩解，兩周內(nèi)全部消失。

在本項(xiàng)研究中對(duì)兩組患者治療后發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，B組患者疼痛發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05），其余指標(biāo)均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組在注射過(guò)程中采用了局部浸潤(rùn)麻醉的方式，而B(niǎo)組并未采取任何麻醉措施，考慮這可能是導(dǎo)致B組患者出現(xiàn)疼痛發(fā)生率過(guò)多的原因，對(duì)此有以下改進(jìn)措施：（1）在注射治療前可進(jìn)行局部表面麻醉處理；（2）利多卡因可溶于透明質(zhì)酸，但不改變其濃度和性質(zhì)，2014年利多卡因首次被添加到透明質(zhì)酸中形成透明質(zhì)酸-利多卡因合劑[18,19]。Baumann等[20]開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于合劑與單純透明質(zhì)酸注射填充唇溝皺紋的臨床對(duì)照研究，結(jié)果顯示合劑可以減少注射時(shí)對(duì)患者的疼痛刺激，提高患者的治療體驗(yàn)，而且兩者具有相似的安全性與有效性。（3）結(jié)束治療即刻進(jìn)行局部冰敷，也可以提高患者的舒適性，減少疼痛[21]。

綜上所述，自體脂肪顆粒與透明質(zhì)酸注射治療鼻唇溝皺紋均具有良好的治療效果，前者的治療持續(xù)時(shí)間更久、并發(fā)癥發(fā)生率低并且通常可以獲得更高的滿意度，為臨床治療選擇提供參考依據(jù)。