強脈沖光聯合微針導入富血小板血漿改善黃褐斑的效果觀察

尹 敏，劉 翔，何加煒，周 歡，殷 珊，周 佳

（湖南長沙美萊醫療美容醫院皮膚科，湖南，長沙，410000）

黃褐斑是一種常見的獲得性色素增加性疾病，多發于面部，尤以頰部多見，呈對稱分布，皮損為淡褐色或深褐色斑，形狀大小不定，無自覺癥狀，亞裔女性多見[1]。紫外線、內分泌、遺傳等均是相關致病因素[2-3]。目前，黃褐斑的治療手段包括外用藥物、光電技術及中醫藥等，雖有一定效果，但治療后色素沉著或色素斑駁現象時有發生，且復發率高。黃褐斑一直是皮膚疾病治療難點。隨著醫學不斷進展，臨床治療黃褐斑的手段也越來越豐富，微針導入富血小板血漿（Platelet-rich plasma,PRP）技術為治療黃褐斑帶來了新的契機[4-6]。基于此，為進一步探討對黃褐斑患者采用強脈沖光聯合微針導入富血小板血漿的臨床療效，本研究選取了2021年5月至2022年5月我院收治的62例黃褐斑患者作為本次研究對象，現總結資料如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①符合中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組擬定的中國黃褐斑診療專家共識（2021版）[7]；②年齡18周歲及以上；③女性患者；④經醫院倫理委員會通過，患者及家屬知情同意。

1.2 排除標準

①患者伴隨認知障礙、精神類疾病無法進行正常溝通；②妊娠期或哺乳期婦女；③患者伴隨凝血功能異常；④患者在近6個月內有接受激光治療、口服藥物或外用藥物治療；⑤除黃褐斑以外，面部還有其他皮膚病者。

1.3 基線資料

選取2021年5月～2022年5月我院收治的62例黃褐斑患者作為本次研究對象，按治療方式的差異將其分為A組與B組，各31例。其中A組患者年齡25～52歲，平均（38.68±7.24）歲，病程2～10年，平均（6.03±2.52）年。B組患者年齡25～52歲，平均（36.45±7.53）歲，病程1-10年，平均（6.16±2.76）年。兩組患者年齡、性別等基線資料差異均無意義（P＞0.05）可采用統計學對比。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準則，本經我院倫理委員會審批后正式啟動。

1.4 治療方法

1.4.1 A 組患者使用強脈沖光治療

清潔患者全面部，采用M22 第七代超光子（生產廠家：美國科醫人醫療激光公司；批號20173247065）治療，根據其面部黃褐斑情況進行設計：能量密度10～12 J/cm2，光斑面積15 mm×35 mm，波長400～1200 nm，脈沖數3個，脈寬30-50 ms。以治療后患者皮膚無反應或微微泛紅為治療終點。治療結束后給予患者冷敷30 min，叮囑其日常需注意防曬，加強補水。一個月進行1次治療，持續治療6次。

1.4.2 B 組患者使用強脈沖光聯合PRP 治療

強脈沖光治療同A組患者一致，治療結束后，采用濃縮生長因子治療。采用PRP（生產廠家：瑞士瑞珍科技有限公司；型號：Regen PRP-C Plus）治療在操作時，均為嚴格按照說明書進行。①將采血轉換器與配套的蝴蝶針頭連接，進行靜脈穿刺，隨即將THT真空采取管套入轉換器采集患者靜脈血8ml，采集完畢后，輕輕將THT真空采取管搖勻倒置；②將THT真空采取管平衡放入離心機，經高速離心機（生產廠家：河南北弘實業有限公司；型號：TG16G）以3000r/分鐘轉速在離心后11 min；③離心后，在制備管中將血液中的不同細胞分離，緩慢倒入制備管，可見血漿中懸浮細胞濃縮物，8 mL血液可獲取大概4.7 mL PRP。采用0.5 mm長度微針導入PRP至患者皮膚基底層。強脈沖光治療一個月一次，間隔2周后進行PRP治療，持續治療6次。

1.5 療效判定與觀察指標

患者皮膚受損程度：分別于治療前后采用黃褐斑面積和嚴重指數(MASI)評分評估兩組患者黃褐斑面積和黃褐斑顏色。

MASI=右面頰[0.3(D+H)]+前額部[0.3A(D+H)]+左頰部[0.3A(D+H)]+下頜[0.1A(D+H)]。

A代表黃褐斑受累面積，其中1分(色斑累及區域占其區域皮膚面積 ＜10%)、2分 (10%≤色斑累及區域占其區域皮膚面積 ＜30%)、3分(30%≤ 色斑累及區域占其區域皮膚面積 ＜50%)、4分(50%≤色斑累及區域占其區域皮膚面積 ＜70%)、5分(70%≤色斑累及區域占其區域皮膚面積 ＜90%)、6分(色斑累及區域占其區域皮膚面積≥90%)；H為色素均勻度，其中0分 (極不均一)、1分(輕度均一、2分(中度均一)、3分(顯著一致)、4分(幾乎完全均勻)；D為色素斑深度，其中0分(無加重)、1分(輕微加重)、2分(中度加重)、3分(明顯加重)、4分(嚴重加重)；F為前額部；ML為左頰部；MR為右面頰部；C為下頜。分數最低為0分，最高為48分，分數越高，說明黃褐斑嚴重程度越高。治療前后的MASI評分由未參與本項研究的醫師進行打分。

臨床療效：將黃褐斑面積和嚴重指數(MASI)評分作為本次臨床判定的標準。顯效：患者經治療后，黃褐斑淡化或完全消失，黃褐斑面積縮小＞90%；有效：患者經治療后，黃褐斑有顯著的改善，黃褐斑面積縮小60%～90%；無效：患者經治療后，黃褐斑無改善甚至惡化；將顯效例數與有效例數納入臨床有效率的計算中。

（3）滿意度：治療結束后兩組患者根據自身皮膚的前后改善情況進行評價，包括皮膚細膩度、色素斑改善程度等，并進行記錄：①0分表示皮損加重，不滿意；②1分表示無變化，一般；③2分表示與治療前比較有所好轉，較滿意；④3分表示與治療前比較明顯好轉，滿意；⑤4分表示效果顯著，非常滿意。總滿意率=（非常滿意+滿意+較滿意）例數/總例數×100%。

1.6 統計學處理

采用SPSS26.0統計軟件分析，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以()表示，采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者皮膚受損程度對比

治療前，兩組患者MASI評分對比（P＞0.05）。治療3個月及6個月后，B組患者MASI評分均低于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后皮膚受損程度對比())

表1 兩組患者治療前后皮膚受損程度對比())

2.2 治療后患者臨床療效對比

B 組臨床效果優于對A 組差異有統計學意義（χ2=8.999，P=0.001），B組患者臨床總有效率（96.77%）顯著高于A組（67.74%），差異均有統計學意義（χ2=8.952，P=0.003）。見表2

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 治療后患者滿意度對比

治療后，B組患者整體滿意度優于A組，差異具有統計學意義（χ2=11.262，P=0.024）。A組患者總滿意率（80.65%）低于B組（96.77%），差異具有統計學意義（χ2=4.026，P=0.045）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.4 典型病例

患者，女，38歲，治療前兩顴見對稱性黃褐色斑片，伴膚色暗黃不均，完成3次治療后，斑片顏色較前明顯減退。治療前后的面部正面直觀圖像及以色美科肌膚影像分析儀圖像對比，見下圖1。

圖1 典型病例 1A 黃褐斑患者治療前兩顴黃褐色斑片嚴重；1B 以色美科肌膚影像分析儀下，見皮下的色素沉積；1C 治療3 次后，兩顴色斑顏色明顯減輕；1D 治療3 次后，以色美科肌膚影像分析儀下見兩側面頰色素減少。

3 討論

黃褐斑又稱為肝斑，其發病機制尚未完全明確。以往研究多認為黃褐斑與紫外線、激素水平波動、某些慢性疾病、藥物、睡眠質量低下、微量元素缺乏及遺傳等因素有關，這些因素導致黑素細胞生物活性增強，從而促進黑素顆粒形成[8-9]，因此，抑制黑素細胞生物活性，阻斷黑素顆粒的合成一直以來都是治療黃褐斑的重要途徑。

光電技術則是這類方法的代表之一，其利用光熱解原理裂解色素，實現黃褐斑的治療效果。光電技術在黃褐斑的應用與發展并非一帆風順，能量密度、輸出方式及穿透層次影響了治療效果以及安全性。強脈沖光則是選用低能量密度脈沖強光，可以減少色素沉積風險[10]。因每次治療能量較小，故而要實現理想臨床效果，需要反復多次的治療[11]。近年來研究認為，強脈沖光還有嫩膚、去皺、促進皮膚組織微血管循環、修復皮膚屏障等效果。

通過對黃褐斑皮膚組織病理生理的深入研究發現，黃褐斑的發生發展不僅與黑素合成相關，和自身皮膚老化、皮膚屏障受損也有較大關系[12-14]，黃褐斑與周圍正常皮膚相比其皮膚角質層完整性受損，且基底膜結構不完整[12]，而皮膚基底膜的破壞可促進黑素細胞及黑色素下降到真皮層，構成黃褐斑的一部分。這就黃褐斑的治療帶來的新的思路，即多種途徑的治療策略聯合。

PRP是從全血中分離獲得的血小板濃縮物，PRP可調節色素代謝，具有多重修復功能，濃縮血小板血漿中的α顆粒經誘導后釋放出如血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、轉化生長因子、成纖細胞生長因子等多種生長因子，可促進膠原合成、提高真皮層厚度，改善其儲水能力，重建皮膚的微細血管。PRP局部給藥使用的微針技術，其0.5 mm微針所致損傷主要發生在表皮層和基底膜區域，臨床出血極少，愈合快，且皮膚反應集中表現為亮度和質地的整體提升，在伴有光老化的黃褐斑皮膚中，微針治療本身就有助于表皮層持續增厚，基底層細胞核極性恢復，日光性彈力組織變性減少以及I型、Ⅲ型和Ⅶ型（基底膜區域結構成分）膠原的增加[15]。微針治療后還可以觀察到表皮層的黑色素密度和黑素小體顆粒度減少5%，基底膜區域的結構性提升，以及交織形成細胞增值率（Ki67標記）提高32%[16]。PRP治療黃褐斑的臨床試驗已有報道[17-18]。有研究報道使用PRP可以顯著改善黃褐斑患者皮損狀況。Sirithanabadeekul等[18]進行的PRP半臉注射隨機對照試驗，證實了PRP皮內注射治療黃褐斑的有效性。Hofny 等[19]皮下微針注射PRP可促進黃褐斑患者的皮損部位TGF-β蛋白的表達明顯增加。

值得注意的是，PRP治療黃褐斑的效果存在爭議，有學者報道PRP所取得的良好效果，也有學者認為PRP作用有限。Chahla等[20]分析了2006-2016年10年間的105項有關 PRP的研究發現，僅有10%的研究提供了詳細的PRP制備方法，16%的研究提供PRP產品具體的量化指標。所以研究設計、執行、評估方法是否科學嚴謹以及是制備出的PRP是否合格，都影響實驗的臨床結果的可信度，這也是造成當前PRP在色素性皮膚疾病中的研究出現較大差異的原因之一。因此筆者為保障本實驗研究對象的臨床療效，且本文旨在探討現有治療基礎上的黃褐斑聯合治療新思路，故未單獨設置PRP治療組。這也提示我們，在應用PRP治療之前，需要對患者的情況進行統一評估，同時對所獲取的濃縮血小板質量進行嚴格的把控，以保證對PRP療效進行更加客觀的評價。

在本次研究結果中，治療3個月及6個月后，采用PRP聯合強脈沖光治療組（B組）患者黃褐斑面積、黃褐斑顏色評分均低于單一強脈沖光治療組（A組）；B組患者臨床總有效率為96.77%顯著高于A組患者臨床總有效率67.74%；B組患者總滿意率96.77%顯著高于A組患者總滿意率80.66%。由此可知，強脈沖光聯合微針導入PRP療法可作用于黃褐斑的幾大病理病機，即皮膚屏障功能受損、炎癥反應、血管改變、色素代謝障礙，進而達到改善黃褐斑的目的，提高患者治療滿意度。

綜上所述，強脈沖光聯合微針導入PRP治療可有效改善黃褐斑臨床癥狀，提升治療有效率，增加患者滿意度，雖然其具體機制暫不完全明確，但為黃褐斑的治療提供了新思路。關于PRP聯合激光在黃褐斑中的治療效果后期仍需要更嚴格的隨機對照試驗來證實。