機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)患者分級(jí)干預(yù)對(duì)靜脈血栓栓塞的預(yù)防效果

周沂蔓, 錢蘇波, 顧 珺

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200092)

腎腫瘤患者常伴有血尿、腫塊或其他惡性病變,嚴(yán)重影響其生活[1]。腹腔鏡腎腫瘤切除術(shù)為腎腫瘤常規(guī)治療方案,具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、疼痛感輕等優(yōu)點(diǎn),且借助機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng),經(jīng)數(shù)十倍高清放大成像,不僅可實(shí)現(xiàn)腫瘤輕松剝離,且可規(guī)避腫瘤組織殘留和劃傷血管壁事件的發(fā)生,相較于單一腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢更明顯[2-3]。但腎部分切除術(shù)患者病情各異,受術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備及手術(shù)出血等影響,血液呈高凝狀態(tài),又因需長時(shí)間臥床休息,術(shù)后極易出現(xiàn)下肢靜脈血栓栓塞(VTE),嚴(yán)重者可誘發(fā)肺栓塞(PE),嚴(yán)重威脅其生命安全,同時(shí)也增加了護(hù)理難度[4]。R.E.N.A.L腎臟測量評(píng)分系統(tǒng)可有效評(píng)估腎腫瘤的手術(shù)難度,現(xiàn)多被用于腎臟腫瘤手術(shù)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通過R.E.N.A.L腎臟測量評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)干預(yù),可在量化手術(shù)復(fù)雜性的基礎(chǔ)上予以針對(duì)性干預(yù),但目前相關(guān)研究[5-6]較少。本研究結(jié)合既往研究與臨床實(shí)際情況制訂分級(jí)干預(yù)措施,并采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下行腎部分切除術(shù),對(duì)術(shù)后患者行分級(jí)干預(yù)下肢VTE, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)樣本量計(jì)算公式:n=Z2×[P×(1-P)]/E2, 置信度為90%時(shí),Z=1.64,E取0.15, 取發(fā)生率P為0.5, 計(jì)算得n≈30, 即最低樣本量為30例,因此前瞻性選取2021年10月—2022年12月住院診療的76例腎腫瘤切除術(shù)患者為受試對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 確診腎腫瘤,電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查示腫瘤直徑2.2～5.0 cm, 擬行腹腔鏡手術(shù)者; ② 具自我判斷能力,同意參與本研究者; ③ 凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有腎腫瘤切除術(shù)禁忌證,合并血液系統(tǒng)疾病者; ② 腫瘤部位發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者; ③ 凝血障礙者; ④ 無法正常交流者; ⑤ 美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[7]Ⅲ級(jí)以上者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組,每組38例。每組例數(shù)符合最低樣本量要求。對(duì)照組男20例,女18例; 年齡45～73歲,平均(60.42±2.57)歲; ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)者7例, Ⅱ級(jí)者17例, Ⅰ級(jí)者14例; 病程2～18個(gè)月,平均(6.89±2.14)個(gè)月。觀察組男22例,女16例; 年齡43～74歲,平均(61.90±2.48)歲; ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)者8例, Ⅱ級(jí)者15例, Ⅰ級(jí)者15例; 病程2～17個(gè)月,平均(7.03±2.30)個(gè)月。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù): 患者行全身麻醉,檢查后入手術(shù)室,健側(cè)斜臥60°體位,保持與機(jī)器人機(jī)械臂呈90°, 于患側(cè)平臍腹直肌旁做一約1.5 cm切口,分批次植入內(nèi)鏡和1、2號(hào)機(jī)械臂鞘管以及5、12 mm輔助孔,完成所有準(zhǔn)備工作后開始手術(shù)。首先,找到腎周筋膜,再根據(jù)腰大肌位置確定輸尿管、腎靜脈以及背面的游離腎動(dòng)脈,使瘤體充分暴露后,一并切除。而后用3-0免打結(jié)縫線縫扎止血,待創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后,放置膠管引領(lǐng)。術(shù)中,執(zhí)刀醫(yī)生和護(hù)士密切關(guān)注患者機(jī)體指征波動(dòng),持續(xù)低流量供氧; 注意患者體位,確保機(jī)器人有足夠的操作空間,密切觀察其腋下、頭、腿部是否有壓瘡發(fā)生,可提前準(zhǔn)備變溫毯、彈力襪等,最大限度降低手術(shù)期間壓瘡發(fā)生率,避免下肢VTE。手術(shù)過程順利,無機(jī)械故障或其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間75～400 min, 平均(182.5±66.4) min; 出血量15～750 mL, 平均(172.8±240.0) mL; 輸血5例; 門診隨訪1、3、6個(gè)月,腎功能正常,無遲發(fā)性出血、腎衰竭等發(fā)生。

1.2.2 護(hù)理方法: 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。術(shù)前,根據(jù)患者情況制訂適宜的護(hù)理方案,做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)中器械、麻醉和患者保溫準(zhǔn)備,密切關(guān)注患者機(jī)體指征; 術(shù)后,管床醫(yī)生定點(diǎn)查房,詢問并記錄患者康復(fù)情況,對(duì)疼痛嚴(yán)重者予以鎮(zhèn)痛治療; 同時(shí),早期給予靜脈補(bǔ)液支持治療,引導(dǎo)患者下床活動(dòng),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率; 出院后進(jìn)行常規(guī)隨訪。

觀察組行分級(jí)干預(yù)護(hù)理。術(shù)前由高年資住院醫(yī)師采用R.E.N.A.L腎臟測量評(píng)分系統(tǒng)[8]對(duì)患者腫瘤大小、外凸率、與腎竇及集合系統(tǒng)關(guān)系、位于腎臟腹側(cè)或背側(cè)、沿腎臟縱軸位置及與腎蒂血管關(guān)系等情況進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估完成后由上級(jí)醫(yī)師復(fù)審; 然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果可分為低危組(<7分)、中危組(7～9分)、高危組(≥10分)。具體護(hù)理措施如下: (1) 術(shù)前護(hù)理。① 低危組: 評(píng)估患者依從性,積極與其溝通交流以得到患者信任、配合等; 同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適度活動(dòng)以增強(qiáng)體能。② 中危組: 術(shù)前對(duì)患者自理能力進(jìn)行評(píng)估,并向其講解術(shù)后早期活動(dòng)的必要性。③ 高危組: 術(shù)前提醒患者避免突然大幅度彎腰,向患者講解術(shù)后臥床的重要性并演示軸線翻身配合要領(lǐng); 準(zhǔn)備患者床上排便用物; 指導(dǎo)患者練習(xí)咳痰技巧。(2) 術(shù)后護(hù)理。① 低危組: 術(shù)后平臥6～12 h, 建議并指導(dǎo)患者早期下地活動(dòng),同時(shí)強(qiáng)化主動(dòng)抗凝意識(shí); 術(shù)后13～24 h可每天下床活動(dòng)2～6 h, 并結(jié)合患者自身恢復(fù)狀況與患者愛好確定個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度、頻率。② 中危組: 術(shù)后平臥6～12 h, 6 h后可指導(dǎo)患者進(jìn)行腳踝旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、手臂運(yùn)動(dòng)、緩慢屈膝運(yùn)動(dòng)等床上活動(dòng),同時(shí)強(qiáng)化主動(dòng)抗凝意識(shí); 術(shù)后6～24 h取舒適臥位,避免術(shù)區(qū)壓迫牽拉; 術(shù)后24 h可指導(dǎo)患者進(jìn)行坐起練習(xí), 48 h后即可下床活動(dòng),并結(jié)合患者自身恢復(fù)狀況與患者愛好確定個(gè)體化訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度、頻率,之后指導(dǎo)其進(jìn)行“三步法”下地活動(dòng),以腹帶包扎固定腰腹部。③ 高危組: 術(shù)后絕對(duì)臥床(臥氣墊床)休息3 d, 鼓勵(lì)患者深呼吸,可以做屈膝、踝泵等簡單運(yùn)動(dòng),同時(shí)強(qiáng)化主動(dòng)抗凝意識(shí); 指導(dǎo)患者進(jìn)行軸線翻身,但需避免增加腰部和腹部壓力的運(yùn)動(dòng),并用腹帶包扎固定腰腹部,可指導(dǎo)其進(jìn)行“三步法”下地活動(dòng); 另需使用抗血栓壓力泵。(3) 出院指導(dǎo)與隨訪護(hù)理。① 低危組: 遵守醫(yī)師的隨訪復(fù)查計(jì)劃; 鼓勵(lì)患者及早積極投身到社會(huì)活動(dòng)中。② 中危組: 遵守醫(yī)師的隨訪復(fù)查計(jì)劃; 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)(如跑步、提重物等); 提倡健康生活習(xí)慣,增加適度運(yùn)動(dòng)。③ 高危組: 嚴(yán)格遵守醫(yī)師的隨訪復(fù)查計(jì)劃; 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)(如跑步、提重物等)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 并發(fā)癥: 統(tǒng)計(jì)患者下肢腫痛、VTE及PE的發(fā)生情況。②康復(fù)指標(biāo): 排氣時(shí)間、輸液時(shí)間、自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用開支。③ 凝血指標(biāo)[9]: 檢測活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FBG)和D-二聚體(D-D)。④ 生活質(zhì)量: 以生活質(zhì)量量表(QOL)[10]為準(zhǔn),分值總計(jì)100分。⑤ 護(hù)理滿意度: 分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意共4個(gè)等級(jí),計(jì)算干預(yù)期間護(hù)理滿意度(護(hù)理滿意度=非常滿意率+滿意率+一般滿意率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后,觀察組下肢腫痛、VTE及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 2組患者康復(fù)指標(biāo)比較

干預(yù)后,觀察組的排氣時(shí)間、輸液時(shí)間、自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,費(fèi)用開支低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者康復(fù)指標(biāo)比較

2.3 2組患者凝血指標(biāo)比較

干預(yù)后,觀察組APTT、PT短于對(duì)照組, FBG、D-D水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者凝血指標(biāo)比較

2.4 干預(yù)前后2組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)后, 2組患者生活質(zhì)量各指標(biāo)(生理情況、心理狀態(tài)、獨(dú)立狀態(tài)、環(huán)境、精神支持、社會(huì)關(guān)系)評(píng)分與總分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 干預(yù)前后2組患者生活質(zhì)量比較 分

2.5 2組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者干預(yù)期間護(hù)理滿意度為97.37%(37/38), 高于對(duì)照組的71.05%(27/38), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

近年來,隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展,機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腎腫瘤患者的臨床治療中,其是一種創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后恢復(fù)快的新型手術(shù)療法,操作更加精確,腎缺血時(shí)間更短; 但其作為一種創(chuàng)傷性的侵入操作,會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定程度的影響,不利于其術(shù)后恢復(fù)[11-12]。因此,術(shù)前根據(jù)患者病情制訂詳盡的手術(shù)與干預(yù)計(jì)劃、預(yù)判手術(shù)復(fù)雜度等干預(yù)措施對(duì)于提高患者手術(shù)治療效果,促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)意義重大。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后下肢腫痛、VTE的發(fā)生率低于對(duì)照組, APTT、PT顯著縮短, FBG、D-D水平顯著降低; 相較于對(duì)照組,干預(yù)后的排氣時(shí)間、輸液時(shí)間、自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短,費(fèi)用開支也降低,提示相較于常規(guī)護(hù)理,分級(jí)干預(yù)可有效降低機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù),進(jìn)而縮短住院時(shí)間,減少治療費(fèi)用。分析原因可能為觀察組在分級(jí)干預(yù)中,由高年資住院醫(yī)師于術(shù)前對(duì)患者腫瘤大小、外凸率、與腎竇及集合系統(tǒng)關(guān)系、位于腎臟腹側(cè)或背側(cè)、沿腎臟縱軸位置及與腎蒂血管關(guān)系等病情情況進(jìn)行評(píng)估,并進(jìn)行針對(duì)性術(shù)前宣教、溝通及訓(xùn)練方法指導(dǎo),不僅有利于患者正確認(rèn)知疾病、手術(shù)相關(guān)內(nèi)容、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與相關(guān)注意事項(xiàng)等,還有利于減輕手術(shù)應(yīng)激,提高患者配合度而保障手術(shù)順利進(jìn)行,進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)損傷而促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù),與程茹等[13]研究結(jié)果類似。此外,分級(jí)干預(yù)中所有患者術(shù)后均強(qiáng)化主動(dòng)抗凝意識(shí),并根據(jù)其R.E.N.A.L腎臟測量評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行分層后于術(shù)后予以不同訓(xùn)練方案,對(duì)于低?；颊咧笇?dǎo)其盡早下床活動(dòng); 對(duì)于中?；颊呦冗M(jìn)行床上活動(dòng)再進(jìn)行下床活動(dòng); 對(duì)于高?；颊咝g(shù)后絕對(duì)臥床(臥氣墊床)休息3 d后先做屈膝、踝泵等簡單運(yùn)動(dòng),再逐步過渡到“三步法”下地活動(dòng),同時(shí)使用抗血栓壓力泵; 此外,中危、高?；颊呔Y(jié)合其自身恢復(fù)狀況與患者愛好確定個(gè)體化訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度、頻率,可有效調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能,并促進(jìn)不同病情患者肢體血液和淋巴回流,進(jìn)一步降低下肢腫痛、VTE的發(fā)生率[14]。

本研究所用分級(jí)干預(yù)方法是基于R.E.N.A.L腎臟測量評(píng)分系統(tǒng)所制訂的干預(yù)措施,先將腎部分切除術(shù)患者分為低危組、中危組、高危組,各組患者均根據(jù)病情予以不同的術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)與隨訪護(hù)理,且每組均考慮到患者個(gè)體間的差異,提供的護(hù)理側(cè)重點(diǎn)也不同。低危組為位置淺表、體積小的腫瘤,指導(dǎo)其術(shù)后早期下床活動(dòng); 而中危組、高危組則根據(jù)病情適當(dāng)延長下床活動(dòng)時(shí)間、控制活動(dòng)強(qiáng)度等,進(jìn)一步鞏固手術(shù)治療效果,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[15-16]。同時(shí),基于R.E.N.A.L腎臟測量評(píng)分系統(tǒng)制訂不同的護(hù)理計(jì)劃,可為患者提供規(guī)范、全面的護(hù)理服務(wù),干預(yù)效果更佳,進(jìn)而有助于提高患者滿意度[17-18]。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各指標(biāo)評(píng)分與總分顯著高于對(duì)照組,且觀察組患者干預(yù)期間護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組,進(jìn)一步說明分級(jí)干預(yù)可有效改善機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)患者的生活質(zhì)量,提高其護(hù)理滿意度。

綜上所述,對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者行分級(jí)干預(yù),可預(yù)防其下肢腫痛、VTE, 促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù),進(jìn)而縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用,提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。但本研究存在一定不足,本研究為單中心研究,且未對(duì)R.E.N.A.L腎臟測量評(píng)分系統(tǒng)的臨床意義進(jìn)行詳細(xì)描述,此外觀察指標(biāo)有限,可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。因此,為提高研究結(jié)果的可靠性,臨床需擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心研究,以進(jìn)一步明確機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)患者分級(jí)干預(yù)對(duì)VTE的預(yù)防成效及應(yīng)用效果。