貴州省首例跨血型親屬活體腎移植圍手術期的護理

許艷艷, 牛玉林, 丁 蓓

(貴州醫科大學附屬醫院 器官移植科, 貴州 貴陽, 550000)

與血液透析和腹膜透析相比,腎移植在終末期腎病患者中具有相當大的生存優勢[1]。盡管已故捐贈者的供體擴大了腎臟捐贈的數量,但供體和受體之間存在相當大的差距[2]。與已故患者來源的供體移植相比,活體腎移植提供了更好的移植物質量和存活率,是目前解決供體短缺問題的有效方法[3]。然而,免疫屏障常常對活體腎移植構成一定程度的限制。這些屏障主要為預先形成的抗人白細胞抗原抗體(HLA)和ABO血型抗體,這些抗體經常引起超急性排斥反應[4]。長期以來, ABO血型不相符活體腎移植是困擾移植界的難題,基于異血凝素的存在,天然抗體與非自身ABO抗原反應存在免疫學障礙[5]。為了降低體內抗體水平需要予以預處理,包括血漿置換、移植前給藥(如嗎替麥考酚酯膠囊、利妥昔單抗等),由于缺乏隨機對照試驗,目前沒有關于ABO血型不相符移植的統一方案[6]。本研究總結ABO血型不相符腎移植患者術前、術后的護理干預措施,以期為臨床制訂護理措施提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性, 33歲,因“血肌酐升高伴規律透析1年多”,擬行親體腎移植術,于 2022年 10月31日就診于貴州醫科大學附屬醫院。患者神志清醒, 14年前于當地醫院診斷“乙肝”,否認傷寒、結核等傳染病史。患者自訴對雞蛋、羊肉、牛肉過敏,可表現為全身皮疹,入院時體溫 37 ℃,脈搏86次/min, 呼吸頻率18次/min, 收縮壓、舒張壓分別為130、91 mmHg, 身高173 cm, 體質量57 kg,血糖4.2 mmol/L, 血清鉀4.71 mmol/L, 血肌酐 967.0 μmol/L。入院診斷: 慢性腎衰竭尿毒癥期、慢性腎小球腎炎、腎性高血壓、血液透析狀態。患者血肌酐水平較高,血清抗體效價低。抗A、抗B血型抗體效價測定(IgG+IgM)IGMKA18+, IGMKA16+。行血漿置換、常規血液透析,做好術前準備。患者為 B型血,其母為腎臟供者(A型血),所供腎為左腎,擬移植在患者右側髂窩。

1.2 治療與轉歸

患者在完善相關數前檢查的同時進行3次血漿置換術后,復查患者血清(IgG+IgM) IGMKA18+, IGMKA16為弱陽性。因此,患者2022年11月12日行同種異體腎移植術,手術過程歷時2 h, 患者出血量僅有50 mL, 沒有進行任何輸血。術后恢復轉移至器官移植科的監護室,術后當天生命體征平穩,而血肌酐含量為1 166.7 μmol/L。術后第3天,血肌酐降至212 μmoL/L, 尿量逐漸增加至1 500 mL, 次日拔出移植腎周引流管。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理: 雖然腎移植有利于大多數終末期腎病患者,但由于已故供體器官稀缺,其中許多患者必須長期接受透析治療。ABO血型不相符移植曾經被認為是腎移植的禁忌證,因為異凝集素會導致抗體介導的排斥反應和早期移植物丟失的風險增加。如今,盡管尚不清楚移植物存活率和患者發病率是否與ABO血型相容性有關,但移植前脫敏策略,如去除異凝集素和產生抗體的細胞,已經取得了成功的結果。本例患者接受異型血腎移植面臨著比普通的同血型腎臟移植患者手術更高的風險。為了幫助其減輕焦慮,護理組制訂了如下方案: 責任護士積極地為其提供手術信息,并在術前提供充分的指導; 使用心理測試工具幫助其了解自己的情緒,保持有效的溝通,增強患者和家庭的信任感,增強抗擊疾病的決心,并主動參與治療,以實現最理想的康復效果。此類ABO血型不相符腎移植手術風險大,為了消除患者的心理顧慮,科室醫護團隊進行了嚴謹的術前討論,同時制訂了周密的手術方案及應急預案,取得了患者及家屬的信任,增強了患者戰勝疾病的信心[7]。

2.1.2 血漿置換護理: 在腎移植手術之前ABO血型不相符移植的患者需要進行預處理,以盡量消除體內的抗 A、抗 B 抗體,避免出現彌散性血管內凝血和超急性排斥反應。為降低患者的抗體效價,本例患者進行AB型血漿置換。由于血漿置換的特殊性,科室護士進行了標準化的操作流程,包括嚴格執行無菌操作,采取有效的預防措施和安全控制,嚴格管理探視時間,采用空氣消毒機消毒,檢查患者健康狀況,給予充分的營養物質支持,以保證患者安全。此外,血漿置換過程中專人護理,持續心電監護,密切觀察患者生命體征; 重點觀察并發癥的臨床表現并給予相應的處理措施,包括過敏反應、低鈣血癥、低血壓、出血、感染等。本研究患者術前共進行3次血漿置換術,其中有2次發生了并發癥,分別表現為過敏反應和低血鈣,經過積極的治療護理,病情得到控制[8]。

2.1.3 血壓控制: 患者既往有腎性高血壓病史,移植術前收縮壓、舒張壓高達180、120 mmHg, 遵醫囑口服降壓藥及規律血液透析(3次/周)控制血壓,患者術后尿量恢復正常,血壓控制良好。

2.1.4 血型抗體效價監測: 為了及時觀察該患者體內抗體的效價,科室常規監測抗A IgG+IgM血型抗體。確定手術后,醫生對血型抗體效價進行了2次測定,結果顯示患者術后2周內沒有發生血型抗體效價的提升[9]。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道管理: 采取霧化吸入、口腔護理、排痰護理,術后每天給予2次,同時要求患者觀看術后宣教視頻,做深呼吸、有效咳嗽、咳痰,利于將痰液排出體外; 采用呼吸訓練儀來提高患者的肺功能[10]。

2.2.2 生命體征監測: 為了確保患者的安全,科室對該患者進行血壓、脈搏、體溫、血氧飽和度和尿量的監測。尤其重視患者血壓及尿量情況,持續監測血、尿常規和肝腎功能、電解質、凝血等結果[11]。

2.2.3 并發癥: ① 出血。嚴格遵照醫囑監測、記錄引流液的色澤、性質以及量,及時向管床醫師匯報。該患者術后引流液為暗紅色,未見出血征象,傷口甲級愈合。② 淋巴瘺。腎移植術后淋巴瘺的發生將導致患者出現低蛋白血癥,易發生感染增加手術失敗的風險。本研究患者術后第15天移植腎周形成淋巴瘺,予留置引流管保持引流通暢,同時加強營養, 2周后,患者淋巴瘺情況得到有效控制。③ 排斥反應的觀察與處理。術后1個月內,每周定期檢測2次血藥濃度,并密切關注患者病情變化,特別關注是否出現發熱、尿量下降、體質量上升、血肌酐增高等情況。目前,患者采用麥考酚鈉腸溶片+他克莫司+糖皮質激素三聯免疫抑制方案,復查患者的血藥濃度保持在正常范圍,未發生排斥反應[12]。

2.2.4 免疫抑制藥物護理: 在使用生物制劑進行免疫抑制治療時,單獨靜脈通路,輸注時間需4～6 h, 同時進行心電監護,以監測病情變化。此外,還要囑患者按時服用免疫抑制劑,保證9: 00—21: 00準時服用,避免出現漏服、不按醫囑服藥的狀況[13]。

2.2.5 飲食護理: 遵循流質、半流質、軟食、普食逐步過渡的飲食原則。為了緩解腎臟的負擔,在疾病恢復階段,最好不要過度食用豆制品,相反,可以多吃富含高營養的食品,比如雞肉、魚肉、奶制品等,多食新鮮的水果、蔬菜,但應避免西柚,避免食用辛辣刺激性強食物,忌煙酒[14]。

2.2.6 預防感染: 術后患者轉入器官移植科監護室,進行保護性隔離,減少人員流動。做好病室內物品、床單位、地面的消毒工作,用一次性消毒濕巾每日擦拭2次,保證細菌菌落總數在醫院感染防控要求范圍[15]。嚴格無菌操作,標準預防,做好口腔護理、會陰護理、生活護理等基礎護理,結合患者情況合理使用抗生素。

2.2.7 心理護理: ABO血型不相符腎移植患者一方面擔憂手術成功與否,另一方面對經濟擔憂。此類患者除了負擔常規的腎移植術費用外,還要負擔血漿置換術的高昂費用。本例患者術后第5天突發精神障礙,出現譫妄、煩躁等癥狀,經積極處理后癥狀得以緩解,針對此類患者出現的緊急情況,科室制訂了相應的應急預案[16]。護士立即配合醫生給予患者鎮靜對癥治療,必要時使用約束帶; 病情穩定后轉入單間病房進行保護性隔離,避免誤傷他人及自傷; 請心理科協同治療,同時通知家屬24 h陪護,責任護士要動態觀察患者的心理變化,注意言談舉止有無異常,多巡視患者,疏通患者不良情緒,配合心理治療[17]。本研究患者在出現精神異常的前2 d有焦慮、頻繁打電話、情緒波動較大的癥狀,未及時進行干預,導致病情加重,經積極治療后,患者心理逐漸好轉[18]。

3 小 結

終末期腎病患者需要透析或腎移植來延長壽命。對于移植腎臟的存活,除了HLA系統外,供體和受體的ABO血型也很重要[19]。當供體器官來自活體供體時,如果器官供體和受體之間出現ABO血型嚴重不相容,則可以在移植前通過血漿置換減少受者體內的血型抗體。對于ABO血型不相符親屬活體腎移植,需要加強圍術期醫療、護理監測[20]。