腹腔鏡前列腺癌根治術患者出院準備度預警模型的構建

湯愛玲, 許方蕾

(上海市同濟醫院, 1. 泌尿外科, 2. 護理部, 上海, 200065)

前列腺癌發病率位列全球男性惡性腫瘤第2位、中國男性泌尿生殖系統惡性腫瘤第1位, 且近2年呈升高趨勢[1-2]。前列腺癌根治術(RP)是指南[3]推薦的局限性前列腺癌的一線治療方案。近年來,在加速康復外科(ERAS)模式下,腹腔鏡前列腺癌根治術(LRP)患者的平均住院時間從10 d縮短至5 d[4]。目前,前列腺癌患者出院時多處于疾病康復的中間階段,回歸社區及家庭后還將面臨較長時間的康復過程,且患者多為老年人,認知水平、接受信息能力相對較低,可能出現對未來疾病康復的不確定感,因此患者是否做好出院準備是臨床醫護人員亟需關注的問題。本研究調查LRP患者出院準備度現狀,分析影響因素并構建預警模型,以期為臨床早期實施強化的出院健康指導措施及擬定相關策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法,選取上海市同濟醫院泌尿外科2020年1月—2022年12月收治的前列腺癌患者作為研究對象。納入標準: ① 經臨床、影像及病理檢查確診前列腺癌者; ② 手術術式為LRP者; ③ 納入ERAS流程管理者; ④ 對研究知情同意者。排除標準: ① 因前列腺癌再次入院手術治療者; ② 腫瘤分期不詳者; ③ 合并其他惡性腫瘤者; ④ 存在意識不清、精神障礙或其他因素導致溝通困難者。

1.2 調查量表

1.2.1 一般資料和疾病相關資料調查表: 參照文獻[5]總結患者出院準備度的影響因素,主要包括性別、婚姻狀況、受教育程度、住院時間、出院后去向等。課題組在此基礎上通過專家會議進行完善補充,最終形成一般資料和疾病相關資料調查表,包括年齡、工作狀態、醫療費用支付方式、婚姻狀況、經濟水平(家庭人均月收入)、受教育程度、家與醫院的距離、居住方式、術前排尿情況、前列腺體積(PV)、術前前列腺特異性抗原(PSA)、穿刺國際泌尿病理協會(ISUP)分級、腫瘤臨床分期、出院時合并癥、術后疼痛評分、Barthel指數評分、血漿白蛋白、住院時間、出院后去向等。調查表中,家庭人均月收入、家與醫院的距離、居住方式、出院后去向由患者填寫,其余內容均由課題組成員從患者病歷中摘錄。

1.2.2 出院準備度量表: 該漢化量表的總Cronbach′s α系數為0.929,各維度 Cronbach′s α系數為0.824～0.901[6]。該量表包含1條不被納入計分條目的是非題,還包括自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持4個維度共23個條目,每個條目按照0～10分進行計分,條目均分≥7分為準備好, <7分為未準備好。

1.3 資料收集方法

課題組成員對泌尿外科所有護士進行研究目的、研究內容、資料收集方法及注意事項的相關培訓。將需要患者填寫的問卷于出院當天發放給患者,責任護士現場解答疑問并當場回收問卷,檢查問卷填寫質量。一般資料和疾病相關資料調查表中,需要從病歷摘錄的部分內容由責任護士于患者出院當日完成填寫。本研究最終共發放問卷166份,回收有效問卷162份,有效回收率為97.59%。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 LRP術后患者出院準備度現狀及影響因素的單因素分析

162例患者平均年齡為(73.36±7.27)歲,56.79%(92/162)為高中或中專及以上學歷, 77.78%(126/162)處于離退休狀態。117例(72.22%)患者在出院當日已做好出院準備, 45例(27.78%)患者未做好出院準備。單因素分析結果顯示,受教育程度、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、家與醫院的距離、居住方式、入院時有無排尿障礙、術前PV、術前PSA、腫瘤臨床T分期、出院時合并癥、術后疼痛評分、Barthel指數評分和血漿白蛋白水平是LRP術后患者出院準備度的影響因素(P<0.05), 見表1。

表1 腹腔鏡前列腺癌根治術后患者出院準備度的單因素分析

2.2 LRP術后患者出院準備度的二元Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義(P<0.05)的因素作為自變量,將患者出院準備度作為因變量,納入二元Logistic回歸分析,采用基于極大似然估計的向前逐步回歸法進行篩選,變量賦值方式見表2。分析結果表明,入院時有無排尿功能障礙、術前PSA、術前PV、Barthel指數評分是LRP術后患者出院準備度的獨立預測因素(P<0.05), 見表3。LRP術后患者出院準備度的預警模型公式為Y=-24.0×X1-1.7×X2-1.8×X3+2.4×X4, 其中Y為出院準備度,X1為排尿功能障礙(否=0, 是=1),X2為術前PSA,X3為術前PV,X4為Barthel指數評分。

表2 變量賦值方式

表3 LRP術后患者出院準備度的二元Logistic回歸分析

2.3 LRP術后患者出院準備度預警模型的預估效能

ROC曲線顯示,預警模型預測LRP術后患者出院準備度的AUC為0.951(95%CI: 0.916～0.985), 提示該模型具有良好的結局預測能力; 該模型的約登指數為0.811, 最佳臨界值為8分,即模型評分≤8分時,患者極有可能在出院準備不足的情況下出院,見圖1。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示,χ2=4.864,P=0.772, 說明該預警模型具有較好的校準能力。

3 討 論

本研究結果顯示, 117例(72.22%)LRP術后患者出院當日已做好出院準備, 27.78%的患者未準備好出院,低于既往研究[7-9]報道的食管癌、肺癌和結直腸癌手術患者出院準備度水平,這可能與本研究觀察對象以老年人居多有關。接受ERAS管理的前列腺癌患者一般在達到出院標準(可自由行走、口服鎮痛劑后未感到疼痛、可口服營養劑或半流飲食、未發生并發癥等[10])后即可出院,但此時患者的體力可能尚未完全恢復,自我照護能力也較弱,加之前列腺癌患者多為老年人,其疾病知識、自我健康管理知識相對欠缺。此外,全國各地社區衛生服務中心的發展速度及資源配置不平衡,部分患者出院后可能存在較難獲取持續醫療照護的情況[9]。

前列腺腫瘤逐漸增大,侵犯膀胱頸或阻塞尿道時,會引發下尿路癥狀。研究[11]報道,大多數前列腺癌患者術前存在排尿功能障礙,以進行性排尿困難、尿頻、尿急為主,嚴重時可出現血尿、急性尿潴留。本研究顯示,患者入院時存在排尿障礙是出院準備不足的危險因素,原因可能是患者術前因癥狀產生不同程度的焦慮、負擔感,而出院準備度情況是患者的主觀感受,容易受到患者前期癥狀體驗及心理狀態的影響。此外, LRP將整體移除近端尿道括約肌,包括膀胱頸/尿道內括約肌、前列腺、后尿道和精阜等,患者術后尿失禁發生率可高達87%[12]。經歷術前排尿障礙的不良體驗后,患者面對術后可能發生的尿失禁癥狀,更易產生焦慮情緒,進而影響出院準備度。

血清PSA是前列腺癌的特異性標志物, PV主要體現患者的前列腺病理解剖形態學,前列腺癌患者通常伴有PV增大,易排尿困難[13]。本研究結果顯示,術前PSA、PV均是獨立預測因素,與出院準備度呈負相關。PSA可較為直觀地反映疾病情況, PSA水平較高時,患者常會陷入疾病加重、復發或轉移的恐懼中,使其生命質量、主觀幸福感及住院準備度受到一定影響。PV越大,患者術前存在的排尿問題可能越突出,手術難度也相對較大,患者術后控尿能力及感受度也相對較差[14]。研究[15]表明, PSA與PV具有一定相關性, PV增大可引發前列腺上皮細胞增多,進而增加PSA分泌,而PSA能夠有效地預測PV。術前PSA、PV均可能對患者生理、心理產生不同程度影響,從而影響出院準備度。

Barthel指數評分量表是目前評估患者日常生活能力的常用量表,評分越高表示自理能力越強[16]。本研究結果顯示,患者Barthel指數評分與其出院準備度呈正相關,即自理能力越強,患者出院準備度也越好。這可能是因為日常活動能力不足會使患者否定自我照護能力,對出院后的疾病康復過程、日常生活產生不確定性,產生心理負擔,尤其是缺乏固定照護者的患者,其回歸家庭或社會前可能會產生無助感,引起出院準備不足[17]。

雖然患者出院準備情況已被相關指南[10]納入出院標準,但臨床醫護人員仍較多地結合臨床指標對患者進行出院評估或擬定出院決策,而忽視患者的自身感受和期望,從而造成雙方感知不統一的情況。盡早、便捷、準確地預測LRP術后患者出院準備情況,具有重要的臨床意義: ① 有助于早期篩查出院準備不足患者。由于出院準備度量表于出院當日評估,即便臨床醫護人員在出院當日發現患者出院準備不足,也很難有充裕時間幫助患者提高出院準備度。本研究構建預警模型使用的獨立預測因素包括入院時有無排尿功能障礙、術前PSA、術前PV、Barthel指數評分,均為入院后可立即獲取的數據,故該模型可在術前早期篩查出出院準備不足患者(模型評分≤8分,則出院當天極有可能出院準備不足),醫護人員應充分重視此類患者并采取早期干預措施。② 有助于實施早期、強化的出院健康指導。出院健康指導是由護士和其他醫務人員共同設計的一種教育和溝通形式,旨在向患者和/或照顧者提供醫療護理相關重要信息。出院后,患者的照護主體從醫療服務提供者轉換為患者和照顧者,全面的出院健康指導可提高患者依從性,加快出院后康復,降低非計劃性再入院率,確保醫院與家庭的安全過渡。研究[18]表明,患者感知的出院指導質量越高,其出院準備度也越高。醫務人員對患者應加強出院健康指導,然而個體對健康知識的理解、接受能力及對健康狀況的心理調試水平存在差異,相同的出院健康指導并不能滿足所有患者的需求?；贚RP術后患者出院準備度預警模型,醫護人員可對進入預警隊列的患者進行早期、個體化、強化的出院健康指導,從而更好地幫助患者在出院前做好出院準備,安全度過出院過渡期,促進術后康復。

綜上所述,本研究構建的LRP術后患者出院準備度預警模型效能較高,可為臨床實施早期、強化的出院健康指導及擬定相關決策提供參考依據。醫務人員可根據該模型進一步探索LRP術后患者分層管理策略,制訂并落實針對性的出院健康指導方案,以提高LRP術后患者出院準備度,確?；颊邚尼t院至社區/家庭的安全過渡,促進患者全面康復。但本研究僅納入了單中心患者數據,未來還需開展多中心研究對該預警模型的普適性加以驗證。