經(jīng)會陰前列腺靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢的并發(fā)癥分析

周訓(xùn)榮, 賁春生, 武 程, 姚宏偉, 常平安, 王力冬, 夏安樂

(江蘇省東臺市人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 鹽城, 224200)

2020年,前列腺癌在全球癌癥發(fā)病率中高居第4位[1]。近年來,中國前列腺癌的發(fā)病率也在逐漸升高[2]。前列腺活檢仍是確診前列腺癌最重要的手段。前列腺多參數(shù)核磁共振(mpMRI)是診斷前列腺癌最主要的影像學(xué)方法。PRECISE隨機對照研究[3]證實了基于mpMRI的靶向活檢在前列腺活檢中的價值,同時也指出系統(tǒng)活檢并不能被靶向活檢替代,這一結(jié)論在中國人群中[4-5]也得到了證實。在前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)評分≥3分的可疑前列腺癌患者中,靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢成為常用的活檢策略。靶向活檢一般2～4針,且是針對局部區(qū)域進行多次穿刺,在總體上也增加了活檢針數(shù),而在常規(guī)系統(tǒng)活檢的基礎(chǔ)上是否會增加活檢后的并發(fā)癥,目前報道較少。本研究擬收集本中心的前列腺活檢患者,分析靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢在前列腺癌檢出率以及活檢相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用價值,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月—2022年5月在江蘇省東臺市人民醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)會陰前列腺活檢患者的臨床資料。納入標準: ① 存在前列腺活檢指征者[6]; ② 活檢前1個月內(nèi)行前列腺mpMRI并按照V2.1標準評分者[7]。排除標準: ① 存在活檢禁忌證者[6]; ② 既往診斷前列腺癌者; ③ 活檢前未行前列腺mpMRI或距離活檢時間大于1個月者; ④ 活檢前口服抗凝藥物或留置尿管者; ⑤臨床資料缺失或出院后失訪者。

1.2 操作過程

活檢前準備: 患者取截石位,直腸指診,在定位器固定下置入直腸超聲探頭后,常規(guī)消毒、鋪巾,會陰部皮下局部浸潤麻醉聯(lián)合前列腺周圍神經(jīng)阻滯(PNB)。

經(jīng)會陰認知融合下前列腺靶向活檢: 對前列腺mpMRI提示PI-RADS評分≥3分的患者,首先確定可疑病灶位置,根據(jù)前列腺精囊、尿道等解剖標志定位病灶位置,移動超聲探頭,在超聲圖像下利用同樣的解剖標志定位病灶,確定靶向活檢部位,而后在超聲引導(dǎo)下利用18 G活檢針經(jīng)會陰行靶向活檢,每個可疑部位穿刺2～4針。

經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)活檢: 在mpMRI上測量前列腺各徑線長度,并計算體積。將前列腺分為11個區(qū),根據(jù)前列腺大小、形態(tài)及影像學(xué)表現(xiàn)決定每個區(qū)活檢的針數(shù),每個區(qū)穿刺 1～2針[8-9]; 術(shù)后會陰區(qū)壓迫5 min, 消毒包扎。

所有前列腺穿刺活檢均由同一組具有前列腺活檢經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師操作。所有活檢組織分區(qū)送檢,形成單獨的檢查報告,所有病理結(jié)果均由同一位經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師評估, Gleason評分≥6分診斷為前列腺癌。同時,根據(jù)PI-RADSA[7]和Epstein標準[10-11]中的定義[12], 將臨床顯著性前列腺癌(csPCa)定義為: ① Gleason評分為7分; ② 腫瘤體積≥0.5 cm3; ③ 包膜侵犯或精囊浸潤。

1.3 并發(fā)癥評估及處理

經(jīng)會陰前列腺活檢的主要并發(fā)癥包括感染、血尿、會陰部血腫、尿潴留、下尿路癥狀(LUTS)、迷走神經(jīng)反射[13]。

1.3.1 出血: 利用比色卡評估血尿存在情況及程度[14], 將血尿分為輕度、中度和重度。在穿刺后患者首次排尿時收集尿液200 mL, 再利用比色卡評估,出現(xiàn)血尿時囑多飲水,若出現(xiàn)嚴重血尿,則留置導(dǎo)尿管,持續(xù)膀胱沖洗,必要時行急診手術(shù)處理。記錄血便、血精等情況,記錄血便、血精程度及持續(xù)時間,根據(jù)具體情況予以對癥處理。

1.3.2 會陰部血腫: 血腫范圍局限于穿刺區(qū)為輕度血腫,超出穿刺區(qū)但未累及陰囊為中度,累及陰囊為重度[13]。

1.3.3 感染: 穿刺后3 d內(nèi)出現(xiàn)體溫大于38 ℃, 伴或不伴寒戰(zhàn)。若出現(xiàn)感染,則予以靜脈輸注抗生素抗感染、血細胞分析、血尿培養(yǎng)、對癥支持治療等處理。

1.3.4 尿潴留: 活檢后首次排尿時出現(xiàn)急性尿潴留,則予以留置導(dǎo)尿管并口服α受體阻滯劑, 1周后嘗試拔除尿管。

1.3.5 迷走神經(jīng)反射: 主要表現(xiàn)為頭暈、出汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼、惡心嘔吐、心動過緩、血壓下降等情況,出現(xiàn)后立刻停止操作,并將患者調(diào)整為頭低腳高位,給予心電監(jiān)護、靜脈補液等對癥處理。

1.4 觀察指標

依據(jù)PI-RADS評分將患者分為系統(tǒng)活檢組(PI-RADS評分<3分)和靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組(PI-RADS評分≥3)。收集患者的一般臨床資料,包括年齡、前列腺特異性抗原(PSA)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、前列腺體積、前列腺特異性抗原密度(PSAD)、PI-RADS評分、活檢針數(shù)、病理結(jié)果等,同時收集患者經(jīng)會陰前列腺活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。比較2組患者的一般臨床資料、活檢病理結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,分析靶向活檢對活檢后相關(guān)并發(fā)癥的影響。對于靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組,進一步統(tǒng)計靶向活檢核心、系統(tǒng)活檢核心和總核心的陽性率及csPCa檢出率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入432例患者,其中靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組292例,系統(tǒng)活檢組140例。靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組的年齡、PSA、PSAD及BMI高于系統(tǒng)活檢組,前列腺體積小于系統(tǒng)活檢組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 2組患者活檢結(jié)果比較

靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組活檢針數(shù)為(15.6±1.1)針,多于系統(tǒng)活檢組的(13.2±0.8)針,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。432例患者總體活檢陽性率為46.5%(201/432), csPCa率為38.0%(164/432)。靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組陽性率、csPCa率依次為59.6%(174/292)、52.4%(153/292), 高于系統(tǒng)活檢組的19.3%(27/140)、7.9%(11/140), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 2組患者活檢相關(guān)并發(fā)癥分析

在血尿及其嚴重程度、血精、感染、尿潴留及迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥方面,靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組的發(fā)生率均高于系統(tǒng)活檢組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組會陰部血腫總發(fā)生率為21.57%, 系統(tǒng)活檢組為17.14%, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組的中度及重度會陰部血腫發(fā)生率高于系統(tǒng)活檢組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表2。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)保守治療后血腫吸收,未出現(xiàn)Clavien分級>Ⅰ級的手術(shù)并發(fā)癥。

表2 靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組與系統(tǒng)活檢組穿刺后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

mpMRI作為前列腺癌診斷中最有效的影像學(xué)檢查,對于前列腺癌檢測有較高的敏感性和特異性。為簡化和標準化mpMRI報告,歐洲泌尿生殖放射學(xué)學(xué)會制定了PI-RADS并進行了更新,根據(jù)不同的影像學(xué)表現(xiàn)進行 PI-RADS評分,評分為1～5分,隨著PI-RADS評分的升高, csPCa的可能性也越大[15]。

PI-RADA評分≥3分提示在mpMRI上可見可疑病灶區(qū)域,而針對可疑病灶進行活檢可以提高活檢的陽性率,因此以mpMRI為基礎(chǔ)的靶向活檢成為一種高效的活檢方式。靶向活檢的方式包括MRI實時融合、MRI/TRUS軟件融合、認知融合,前2種融合方式對于器械有一定的要求,費用較高,不易推廣; 認知融合對器械要求較低,但對術(shù)者的經(jīng)驗以及MRI和超聲圖像的閱片能力有一定的要求。研究[14-15]表明,這3種融合方式在前列腺癌的檢出率方面無顯著差異,但靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢的陽性率及csPCa檢出率顯著高于單一的靶向活檢、系統(tǒng)活檢。本研究中,靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組陽性率、csPCa率顯著高于系統(tǒng)活檢組。對mpMRI存在可疑病灶的患者而言,各大指南推薦采用聯(lián)合活檢的方式進行; 對于PI-RADS評分<3分的患者,存在活檢指征時,仍需要進行前列腺穿刺,由于沒有明顯的可疑病灶,系統(tǒng)活檢是活檢的主要策略。

前列腺活檢作為一項有創(chuàng)操作,術(shù)后也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。血尿作為一種最為常見的并發(fā)癥,可能是在活檢過程中活檢針刺入膀胱或尿道所致。本研究2組患者血尿發(fā)生率分別為34.93%和27.86%, 與既往研究結(jié)果[14, 18]相似,且以輕度血尿為主; 靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢血尿的發(fā)生率以及中度、重度血尿的發(fā)生率高于系統(tǒng)活檢組,但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究中, 2組血精、感染、尿潴留、迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在血腫程度方面,本研究的靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢組的中度及重度血腫的發(fā)生率高于系統(tǒng)活檢組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與系統(tǒng)活檢相比,靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢對可疑區(qū)域進行2～4針的穿刺,這并不是簡單的增加活檢針數(shù),而是對可疑病灶區(qū)域進行密集的前列腺穿刺活檢。局部密集的活檢可能會導(dǎo)致血腫局部皮膚破壞嚴重,皮下出血較多且容易在皮下積聚,導(dǎo)致術(shù)后患者血腫范圍較大,因而中重度的會陰部血腫發(fā)生比率較高。本研究采用的活檢入路為經(jīng)會陰入路,術(shù)后無直腸出血,同時術(shù)后感染的發(fā)生率也低于經(jīng)直腸入路[19], 因此經(jīng)會陰前列腺活檢是一種安全的活檢入路。

本研究也存在不足: ① 本研究為回顧性研究,缺乏前瞻性的研究設(shè)計,需要更進一步的研究來證實; ② 本研究納入的病例相對較少,需要積累更多的病例來證實本研究相關(guān)結(jié)論。

綜上所述,靶向聯(lián)合系統(tǒng)活檢提高了活檢的準確性,雖然其增加了中重度血腫的發(fā)生率,但仍是一種安全的活檢方式。