血漿致動脈硬化指數聯合胰島素抵抗指數對2型糖尿病患者估算腎小球濾過率降低的預測價值

胡秀娟, 惠燦燦, 王淑倩, 印小蓉, 崔夢捷,黃沁儀, 尹楊柳, 張 雅, 孫 艷

(1. 安徽醫科大學第一附屬醫院 老年內分泌科, 安徽 合肥, 230022;2. 安徽醫科大學, 安徽 合肥, 230032)

糖尿病腎臟疾病(DKD)是糖尿病最主要的慢性并發癥之一,其主要診斷依據是尿微量白蛋白,隨著患者尿液中白蛋白的增多和估算腎小球濾過率(eGFR)的降低,DKD逐漸進展為終末期腎病[1]。研究[2]顯示, eGFR的早期下降可作為糖尿病患者合并腎臟并發癥的預測指標,故早期監測并隨訪eGFR水平能有效防治DKD的發生與發展。DKD的發生機制與高糖導致的慢性炎癥/腎小球動脈硬化/脂代謝紊亂均有關。血漿致動脈硬化指數(AIP)是甘油三酯(TG)與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比值的對數轉換值,可反映血脂變化[3]。AIP及胰島素抵抗所致慢性炎癥與DKD的發生存在一定相關性,且可作為終末期腎病的獨立預測因子[4], 而胰島素抵抗指數(HOMA-IR)是目前反映胰島素抵抗的常用指標。本研究探討AIP聯合HOMA-IR對2型糖尿病(T2DM)患者eGFR降低的預測價值,以期為早期防治DKD提供循證醫學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月—2022年5月于安徽醫科大學第一附屬醫院干部內分泌科住院治療的125例T2DM患者作為研究對象。納入標準: ① 年齡≥18歲者; ② 符合T2DM診斷標準[5], 且既往3個月內接受穩定降糖方案治療者; ③ 病歷資料完整者。排除標準: ① 1型或其他類型糖尿病患者; ②合并糖尿病酮癥酸中毒等嚴重并發癥者; ③ 既往3個月內出現高血糖高滲狀態或嚴重反復低血糖事件者; ④ 伴有嚴重心腦血管疾病、肝臟或腎臟功能障礙疾病者; ⑤ 合并惡性腫瘤或精神障礙者。

1.2 方法

收集所有患者的一般資料,包括年齡、病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等。囑患者入院后禁食8～10 h, 次日早晨抽取患者肘靜脈血,使用生化分析儀檢測相關生化指標,包括空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FBS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、胱抑素C(CysC)、脂蛋白a[Lp(a)]、肌酐(Cr)、eGFR、尿酸(UA)、24 h尿蛋白,并計算AIP[公式為AIP=log(TG/HDL-C)]和HOMA-IR[公式為HOMA-IR=FBS×FINS/22.5]。依據eGFR水平,將患者分為單純T2DM組[eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)] 76例和eGFR降低組[eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)]49例。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料及生化指標比較

2組患者AIP、HOMA-IR、年齡、病程、DBP、FINS、TG、CysC、Lp(a)、Cr、UA、24 h尿蛋白比較,差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料及生化指標比較

2.2 T2DM患者eGFR降低的二元Logistic回歸分析及聯合預測模型構建

以患者eGFR水平(eGFR未降低=0, eGFR降低=1)作為因變量,以AIP、HOMA-IR為自變量,進行二元Logistic回歸分析,結果顯示, AIP、HOMA-IR水平升高均為T2DM患者eGFR降低的獨立危險因素(OR=2.148, 95%CI: 0.446～10.348,P=0.025;OR=1.170, 95%CI: 1.058～1.294,P=0.002)。根據分析結果建立AIP與HOMA-IR對T2DM患者eGFR降低的聯合預測模型,公式為Logit(P)=-1.764+0.765×AIP+0.157×HOMA-IR, 見表2。

表2 AIP與 HOMA-IR聯合預測T2DM患者eGFR下降的二元Logistic回歸分析結果

2.3 AIP、HOMA-IR單獨及聯合預測T2DM患者eGFR下降的ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示,單獨AIP預測T2DM患者eGFR下降的曲線下面積(AUC)為0.605(95%CI: 0.501～0.709), 截斷值為0.48, 此時敏感度為27%, 特異度為96%; 單獨HOMA-IR預測T2DM患者eGFR下降的AUC為0.707(95%CI: 0.600～0.810), 截斷值為0.32, 此時敏感度為66%, 特異度為76%; AIP聯合HOMA-IR預測的AUC為0.710(95%CI: 0.600～0.820), 截斷值為0.31, 此時敏感度為66%, 特異度為73%。見圖1。

圖1 AIP、HOMA-IR單獨及聯合預測eGFR下降的ROC曲線

3 討 論

DKD是由糖尿病導致的慢性腎臟病,也是導致終末期腎病的首位病因。DKD起病十分隱匿,出現臨床癥狀時大多已達到大量蛋白尿期,且DKD進展至終末期腎病的速度顯著快于其他類型腎臟疾病,故早期發現并干預對于延緩DKD進展和提高患者生存率具有重要意義[6]。

引起eGFR變化的因素有很多,例如年齡、病程、DBP、CysC、Lp(a)、Cr、UA、24 h尿微量白蛋白等均與eGFR相關。動脈粥樣硬化病理過程是多種因素作用的結果,年齡、病程的增加和高血壓均會加重該病理過程[7]并加劇腎臟損害,從而導致eGFR下降。CysC由機體內有核細胞產生,雖由多個途徑合成,但清除路徑只有1條,即只能通過腎小球濾過作用排出,因此CysC能夠反映患者腎小球濾過率,對腎功能的評估靈敏度較高[8]。研究[9]顯示,血清Lp(a)水平升高與腎臟疾病相關,隨著患者腎功能損害程度的增加,患者eGFR水平逐漸下降,與本研究結果一致。Cr也是目前常用的腎功能評價指標,其主要由腎小球進行濾過,可反映機體慢性腎病情況,與eGFR呈負相關,臨床也應早期監測。嘌呤代謝的最終產物是UA, 人體內約70%的UA經腎臟排泄。UA具有抗氧化性和促氧化性,研究[10]結果顯示UA主要通過促進慢性炎癥,抑制內皮一氧化氮合成酶釋放,并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,直接影響內皮細胞功能和血管平滑肌功能,從而引起微血管病變,對糖尿病患者腎臟造成損害,引發DKD, 導致eGFR下降。24 h尿蛋白能夠反映腎臟微血管早期改變,評估早期腎小球損害狀況,與T2DM患者eGFR下降相關[11]。

脂代謝紊亂是動脈粥樣硬化的重要致病因素, AIP作為一種新型綜合血脂指標,能夠反映血漿脂蛋白代謝的相互作用[12], 避免了單一血脂指標的不足,可作為預測動脈粥樣硬化的有效指標。既往研究[13-14]發現, AIP對心血管疾病、代謝綜合征、自身免疫疾病等均具有一定預測價值。ZHOU Y P等[15]研究發現, AIP與T2DM患者eGFR水平呈負相關。本研究發現, AIP升高是T2DM患者eGFR降低的獨立危險因素,且ROC曲線證實AIP對T2DM患者eGFR降低具有良好的預測價值。

胰島β細胞通過分泌胰島素調節血糖,以維持正常的血糖水平,胰島素抵抗與胰島β細胞功能之間存在動態變化[16]。胰島素抵抗是糖尿病及慢性腎臟病發生的始動因素之一,也是貫穿疾病全程的獨立危險因子[17]。在胰島素抵抗的作用下,胰島素介導的擴血管作用減弱,血管舒縮功能失調,導致腎小球毛細血管內高灌注、高壓力、高濾過,長期“三高”狀態使得內皮細胞受損、腎小球廣泛硬化、足細胞進一步損傷,從而加劇腎臟損害,導致eGFR下降。本研究發現, HOMA-IR水平越高, T2DM患者發生eGFR下降的風險越高。因此,減輕胰島素抵抗對延緩患者病程進展具有重要的臨床意義。

綜上所述, AIP、HOMA-IR均為T2DM患者eGFR降低的獨立危險因素,兩者聯合預測eGFR降低的價值高于單獨預測。此外, HOMA-IR獨立預測T2DM患者eGFR下降的效能優于AIP, 提示胰島功能的影響可能大于脂代謝的影響。