腹膜透析患者血清甘油三酯空腹葡萄糖乘積與腎性貧血的相關性研究

李 潔, 王加英, 張圓圓, 徐德宇, 胡 坤, 周 玲, 盧國元

(1. 蘇州滄浪醫院 腎臟內科, 江蘇 蘇州, 215000; 2. 蘇州大學附屬第一醫院 腎臟內科, 江蘇 蘇州, 215000)

腹膜透析(PD)是慢性腎臟病(CKD)患者主要的腎臟替代治療方法之一。PD過程中腹膜暴露于大劑量葡萄糖中, PD患者胰島素抵抗(IR)患病率高于血液透析(HD)患者[1]。大劑量的葡萄糖可持續刺激胰島素分泌,不僅會加重糖尿病PD患者的IR, 還可通過特定通路進一步放大不良代謝的后遺癥,引起微血管及大血管并發癥,導致心血管事件的發生[2]。腎性貧血是PD患者常見并發癥之一,能夠增加心血管事件及死亡風險,影響PD患者預后。研究[3-4]顯示, IR與透析患者炎癥狀態及鐵代謝紊亂有關,合并糖尿病(DM)的透析患者對促紅細胞生成素反應低下,通過改善鐵代謝可減輕透析患者的IR[5], 故IR可能與透析患者腎性貧血的發生、發展有關。高胰島素正血糖鉗夾是診斷IR的金標準[6], 但其臨床操作繁瑣且價格高昂。血清甘油三酯空腹葡萄糖的乘積(TFM)及其自然對數甘油三酯-葡萄糖指數(TyG)作為一種可靠、廉價、簡便的IR替代生物標志物廣泛應用于大型流行病學研究[7-8]中。PD患者的隊列研究[9]發現,高TyG與PD患者全因死亡及心血管死亡風險增加有關。目前, TFM與PD患者腎性貧血的相關性尚不可知,本研究計算了PD患者的TFM, 并評估其與PD患者腎性貧血的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為一項橫斷面研究,納入2020年8月—2021年10月于蘇州大學附屬第一醫院腎內科住院行PD充分性評估的PD患者。入選標準: ① 年齡大于18歲的成年患者; ② 行規范、持續性非臥床PD至少3個月者。排除標準: ① 既往有甲狀旁腺切除術史者; ② 仍使用激素或其他免疫抑制劑治療者; ③ 住院期間發生急性感染需要抗生素治療者; ④ 近1個月內有手術或創傷史、急性心肌梗死、急性腦梗死、主動脈夾層、動脈瘤等疾病者; ⑤ 合并惡性腫瘤、肝硬化的患者; ⑥ 臨床資料不完善者。本研究經蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

① 臨床資料: 記錄研究對象的性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓差(PP)、身高、腹透液放空狀態下的體質量、體質量指數(BMI)。根據2004年世界衛生組織對亞洲人的建議[10], 將超重定義為BMI≥23.0 kg/m2, 肥胖定義為BMI≥27.5 kg/m2。使用歐姆龍電子血壓計測量血壓,所有受試者靜息10 min后保持坐位,測量3次后取平均值。② 記錄所有研究對象既往病史,包括高血壓病、DM、心血管疾病等。所有研究對象采集空腹靜脈血,在醫院檢驗中心進行處理和分析。收集所有研究對象的血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白(MCH)、紅細胞分布寬度(RDW)、血小板(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、中性粒細胞(NE)、單核細胞(MONO)、淋巴細胞(LY)水平。同時,記錄白蛋白(Alb)、血清鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸(UA)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。記錄CKD及PD患者血清鐵蛋白(Fer)水平。記錄PD患者周總尿素清除指數(Kt/V)。TFM=TG(mmol/L)×FPG(mmol/L)。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 PD患者總體特征和糖脂代謝情況

本研究最終納入符合研究標準的PD患者137例,平均年齡(51.5±13.6)歲,中位透析齡24.0(7.0, 49.0)個月。PD患者總體BMI(23.6±2.9) kg/m2, 其中BMI正常者54例,超重者73例,肥胖者10例。BMI高于正常范圍的PD患者TFM增加。PD患者總體血清FPG水平為4.6(4.3, 5.0) mmol/L, 其中20例(14.6%)有既往有DM史。合并DM的PD患者的血清FPG水平高于無DM者,但TFM差異無統計學意義(P>0.05)。PD患者中,合并脂代謝紊亂110例(80.29%)。脂代謝紊亂者TFM高于血脂正常者[7.3(4.8, 11.1)、4.5(3.6, 5.3)], 差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 PD患者不同肥胖程度及血脂控制情況[M(P25, P75)][n(%)]

2.2 PD患者TFM與臨床及實驗室指標的相關性分析

相關性分析提示,隨著BMI的增加, TFM逐漸升高。TFM與周總Kt/V呈正相關,與BUN及SCr水平呈負相關; 血常規指標中, NE、LY、PLT均與TFM呈正相關; 脂代謝指標中, TC與TFM呈正相關,而HDL與TFM呈負相關。此外, TFM與血清Alb呈正相關,見表2。

表2 TFM與臨床及實驗室指標的相關性分析

2.3 TFM與PD患者貧血的相關性分析

當PD患者Hb≥110 g/L時判定為Hb達標[11]。本研究中PD患者平均Hb水平為(97.4±17.6) g/L, 其中33例Hb達標(Hb達標組), 104例Hb未達標(Hb未達標組),見表3。Hb達標組患者SBP低于Hb未達標組,血壓控制情況更好。Hb達標組PD患者外周血NE及LY均增加, HCT升高。2組紅細胞形態指標如MCV、MCH及RDW比較,差異無統計學意義(P>0.05); Hb達標組營養狀況較Hb未達標組改善,其血清鈣、Alb及TG均顯著升高。此外, Hb達標組TFM高于Hb未達標組,見圖1A。

A: 不同Hb患者的TFM; B: 不同貧血程度患者的TFM。

表3 Hb達標組與未達標組間臨床及實驗室指標水平比較

考慮到按照Hb達標與否進行分組后2組病例數差異較大,并且組間血壓控制情況、營養狀況差異明顯,可能對統計結果造成偏倚,故進一步使用傾向性評分法在2組中篩選血壓、血清Alb具有可比性的研究對象,最終共篩選出64例患者, 2組各32例, Hb達標患者TFM仍高于Hb未達標患者,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 TFM與PD患者腎性貧血嚴重程度的相關性

根據貧血分級標準[12], Hb未達標的患者可進一步被分為輕度貧血(Hb 90～109 g/L)57例、中度貧血(Hb 60～89 g/L)45例、重度貧血(Hb<60 g/L)2例。隨著貧血嚴重程度的加重, TFM呈下降趨勢,見圖1B。

根據Hb水平的不同將所有PD患者分為Hb≥90 g/L組及Hb<90 g/L組,以貧血程度為因變量進行多因素Logistic回歸分析。在校正PP、TG、TC、Alb、Ca、ALP、MHR、DM史、Fer后, TFM越高的PD患者出現中重度貧血的風險越低(OR=0.896), 見表4。

表4 與貧血程度相關的多因素Logistic回歸結果

3 討 論

本研究中, PD患者中一半以上存在超重或肥胖, TFM作為評估IR的替代性指標與BMI呈正相關,隨著肥胖程度的增加, TFM數值逐漸升高。但TFM隨著PD患者貧血嚴重程度的加重呈下降趨勢, TFM越低的PD患者貧血控制情況更差,與預期不同。

貧血被證實與腎功能的進展、心血管事件及死亡風險增加有關,其在CKD及終末期腎臟病(ESRD)患者中的患病率顯著高于普通人群。本研究發現, PD患者TFM較高時,發生中、重度貧血的風險相對較低。YAN Z C等[9]也發現, TFM的自然對數TyG與PD患者Hb呈正相關,可能與營養狀態有關。Hb達標組PD患者BMI和Alb較Hb未達標組高。大量臨床研究發現, BMI越低的透析患者死亡風險越高,可能是由于BMI較高的透析患者營養狀態更好,在急性或慢性炎癥狀態下可起到保護作用,而這種保護作用可能超越了肥胖對心血管結局的損害作用[13]。在普通人群中, TyG指數可用于識別可能發展為ESRD的個體[14]。

TG水平在一定程度上體現了透析患者的營養水平,合并有蛋白質營養不良的PD患者血清TG均低于營養不良患者[15], TG水平可隨著透析患者營養不良程度的加重呈下降趨勢[16]。PD患者血清TG和富含TG的脂蛋白水平的降低與全因死亡率增加顯著相關[17]。在ESRD患者中,營養不良、體質量減小和感染的高發可能進一步減少患者對葡萄糖的吸收及利用,從而導致低血糖的發生,升高病死率[18]。當患者營養不良時,偏低的TG及FPG均可導致TFM更低,這種營養不良的狀態降低了透析患者貧血控制達標率,從而明顯降低PD患者的生存質量。

本研究仍存在一些局限性,如納入例數較少, PD患者在病程中存在透析方案的調整無法對腹膜葡萄糖的暴露量進行準確計算等。此外,本研究中PD患者Hb的達標率較低,在一定程度上影響了TFM與腎性貧血的關系的驗證。TFM與PD患者腎性貧血的相關性仍需進一步擴大樣本量、隨訪研究進一步證實。

PD患者TFM與Hb水平呈正相關, TFM較高時,中重度貧血的發生風險下降, TFM作為一個綜合性評估指標具有一定應用前景。