醫聯體模式下維持性血液透析患者焦慮狀態與治療滿意度的相關因素研究

吳林珂, 陳曉霞, 張亞峰, 周 玥

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院, 1. 呼吸內科腎衰病房, 2. 腎病中心,江蘇 南京, 210006; 3. 江蘇大學附屬醫院 公共衛生處, 江蘇 鎮江, 212003)

維持性血液透析(MHD)是目前中國終末期腎病(ESRD)患者最主要的腎臟替代治療方式[1-2]。為優化衛生資源配置,血液凈化專業在國務院提出的醫聯體建設思路[3]的基礎上制定出更符合實際工作方式的“透析醫聯體”模式,即ESRD患者由上級醫療體單位完成基本診療,病情穩定后轉入下級醫療體單位進行長期MHD治療,若有下級醫院難以處理的并發癥,則及時將患者轉入上級醫院。這種模式可以充分發揮上級醫院的專業技術優勢,并實現醫療資源向基層醫院的整合[4]。

既往研究[5-6]報道,透析患者存在不同程度的精神健康問題,影響了患者的透析效果、生活質量和生存率。在醫聯體轉診模式下,患者的生活環境、透析場所和治療方案會不可避免地進行調整,均可能對患者的心理狀態、就醫體驗和客觀療效造成影響。當前的工作形式下,專科醫聯體尚無固有的轉診模式和流程,客觀需要開展患者轉診過程中的危險因素分析及療效評估[7-8]。本研究對南京市第一醫院2021年7月—2023年6月從醫聯體單位轉診至本部透析治療的MHD患者的焦慮狀態及治療滿意度進行調查,并分析相關因素,為醫聯體模式下患者透析方案的調整提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2021年7月—2023年6月因病情變化由南京市第一醫院下級醫聯體單位(南京雨花醫院和南京晨光醫院)轉診至本部透析病房住院治療的MHD患者(醫聯體組)及同期因并發癥入院的本部定點MHD患者(本部組)資料。納入標準: ① 年齡≥18周歲者; ② 符合ESRD診斷者,并進入MHD階段; ③ 轉診治療后病情改善,擬轉回醫聯體單位者。排除標準: ① 研究截止時間仍未完成治療的患者; ② 依從性差而不能配合本研究調查者; ③ 并發癥嚴重、醫治無效死亡的患者。樣本量的估算使用Power Analysis and Sample Size(PASS)軟件進行計算。設定α=0.05,β=0.20, 雙側檢驗,預期效應量Cohen′sd=0.5, 預計失訪率10%, 得出最小樣本量為128, 每組至少需要64例。

1.2 研究方法

1.2.1 人口學指標: 記錄患者的性別(男、女)、年齡(歲)、透析齡(月)、轉診病因、住院時間(d)。

1.2.2 人體測量: 患者于血液透析后到達干體質量時記錄干體質量,并測量身高,計算體質量指數(BMI); 透析后測量無內瘺側上臂中點周長(MAC)及同側肱三頭肌皮褶厚度(TSF), 并計算上臂肌圍(AMC), AMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。測量患者每次透析上機前的血壓,并計算平均動脈壓(MAP), MAP(mmHg)=[收縮壓(mmHg)+2×舒張壓(mmHg)]/3。

1.2.3 殘腎功能測定: 根據《血液凈化標準操作規程(2020版)》[9], 以尿素清除率(CLUREA)計算殘腎功能[殘存腎尿素清除率(Kru)]。CLUREA(mL/min)= [尿尿素(mg/dL)×尿量(mL)]/[尿量收集時間(min)×0.9×血清尿素(mg/dL)]。

1.2.4 營養狀態評估: 使用改良定量主觀整體營養評價法(MQSGA)對患者進行營養狀態評估[10],內容包括7個項目,即體質變化、進食情況、消化道癥狀、活動能力、病程及合并癥、皮下脂肪變化、肌肉消耗。每個項目的得分在1～5分,共計35分。MQSGA總分值越高,提示患者的營養狀況越差。

1.2.5 焦慮量表: 出院前1 d采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估患者的焦慮狀態[11], 量表共14項,所有項目采用0～4分的5級評分法,共計56分。總分<6分為正常,得分越高表示患者的焦慮狀態越嚴重。

1.2.6 滿意度調查: 在查閱文獻的基礎上設計滿意度調查問卷[12], 在進行調查前請多位專家對問卷進行評價,對各具體條目依次評價(非常滿意、滿意、不太滿意、不滿意),專家均認為該問卷表面效度好,經統計各條目相關評分內容效度指數(CVI)值為0.878, 說明該問卷內容效度較好。出院前1 d, 采用問卷調查的方式進行滿意度調查,主要對醫院設施、醫護服務態度、醫護水平、就診流程、輔助設施、醫療費用6個方面進行評價,每個方面分值為0～4分,滿分24分。分數越高表示治療滿意度越高。

1.3 統計學方法

應用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示,非正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)表示,計數資料以頻數(百分比)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,多組間比較采用方差分析。將非正態分布的數據資料轉換為正態分布后,患者焦慮狀態及治療滿意度與年齡、性別、透析齡、轉診病因、住院時間、BMI、AMC、MQSGA評分、MAP、Kru的相關性采用Pearson相關分析,患者焦慮狀態及滿意度的相關因素采用多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料

本研究最終納入統計的樣本量為188例,高于測算的最小樣本量。樣本篩選流程見圖1。本部組與醫聯體組患者的性別構成、住院病因、年齡、透析齡、住院時間、Kru、BMI、AMC、MAP水平及MQSGA評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05); 醫聯體組患者的焦慮評分高于本部組,治療滿意度評分低于本部組,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。

表1 2組患者一般特征及焦慮滿意度評分

2.2 醫聯體組患者焦慮評分的影響因素

本研究結果顯示,醫聯體轉診患者平均焦慮評分值為(13.97±3.53)分,存在一定程度的焦慮狀態,且高于本部透析患者。本研究結果顯示,不同性別患者的焦慮評分差異有統計學意義(P<0.05), 見表2; 相關性分析顯示,患者BMI、AMC與焦慮評分呈負相關(P<0.05或P<0.01), MQSGA評分及MAP與焦慮評分呈正相關(P<0.05或P<0.01), 見表3。多元線性回歸分析顯示, MQSGA評分、AMC及MAP是焦慮評分的影響因素(P<0.01), 見圖2。

表2 醫聯體轉診患者中不同性別及住院病因的焦慮評分比較

表3 醫聯體轉診患者焦慮評分的Pearson相關性分析

A: MQSGA評分與焦慮評分的關系; B: AMC與焦慮評分的關系; C: MAP與焦慮評分的關系。

2.3 醫聯體組患者滿意度的影響因素

本研究顯示,醫聯體組患者的總體滿意度評分為(21.56±2.25)分,整體滿意度一般,低于本部組患者; 不同性別及住院病因的患者滿意度評分比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表4。相關性分析顯示,年齡、透析齡、MQSGA評分與滿意度評分呈負相關(P<0.05或P<0.01), AMC與滿意度評分呈正相關(P<0.05), 見表5。多元線性回歸分析顯示,年齡、透析齡、MQSGA評分及AMC是患者滿意度評分的影響因素(P<0.05), 見圖3。

表4 醫聯體轉診患者中不同性別及住院病因的滿意度評分比較

表5 醫聯體轉診患者滿意度評分的Pearson相關性分析

A: 滿意度評分與MQSGA評分關系; B: 滿意度評分與AMC關系; C: 滿意度評分與年齡關系; D: 滿意度評分與透析齡關系。

3 討 論

本研究發現醫聯體本部及轉診患者的基礎狀況如年齡、住院病因、平均血壓、營養指標等均無顯著性差異,考慮本單位醫聯體工作基本達到醫療質量及醫療資源同質化的標準。然而,當前的醫學模式已向生物-心理-社會模式轉變,改善心理狀態、盡量回歸社會成為血液透析患者的更高層次追求[13], 故僅完成常規質控目標無法滿足日益增長的診療需要。雖然血液透析有效延長了終末期患者的生命質量,但MHD患者原有的工作生活模式改變,加之病情變化及經濟負擔等因素,均可使患者處于心理異常狀態[14]。此外,當MHD患者發生并發癥需轉診時,在轉診過程中的交接流程、更換定點醫院的環境變化及治療方案的變更均可對患者的情緒造成影響。

研究[15]報道,焦慮在MHD患者中的發生率高達12%～52%, 而焦慮情緒能明顯降低患者的生存質量[16], 焦慮癥狀與透析患者的全因死亡率增加高度相關[17]。因此,認識并控制血液透析患者的焦慮狀態對改善患者的遠期預后十分重要。本研究結果顯示,在醫聯體轉診的情況下,患者的焦慮評分與AMC呈負相關,而與MQSGA評分呈正相關。AMC及MQSGA評分均為患者營養狀態的重要指標,考慮維持良好營養狀態有助于緩解焦慮情緒。既往研究[18]表明對透析患者進行預見性心理干預可改善患者的營養和心理狀態,與本研究結果一致。本研究亦發現患者的焦慮評分與MAP呈正相關,考慮焦慮狀態下患者血壓升高,而高血壓更易合并異常的心理狀態[19], 兩者互相促進。因此,在轉診工作中加強對患者心理狀況的觀察,尤其是對基礎血壓較高和營養狀況相對差的患者進行針對性的心理干預是十分必要的。

患者對治療的滿意度評價是近年來醫療機構重點考核的指標之一[20]。在醫聯體轉診的過程中,各級醫院亦需嚴格遵守診療規范為患者提供醫療服務。既往研究[21]發現,基于不同診療流程的患者滿意度信息化評價模式有助于精細化地定位醫療服務缺陷環節,提高患者滿意度。在轉診過程中,轉運和協調的流程不可避免地存在需要改進之處; MHD患者調整至上級醫院透析,期間透析治療方案與原透析醫院存在偏差和出入; 居住及醫療環境的變化均可對患者的滿意度造成影響。本研究發現,醫聯體轉診情況下透析患者的治療滿意度與年齡及透析齡呈負相關,考慮高齡患者自身基礎疾病多,對新環境的適應能力相對較差,病情變化及轉診治療均造成老年患者的心理壓力增大; 維持透析時間較長的患者并發癥相對較多,影響了治療效果,故治療滿意度較低。此外,治療滿意度與MQSGA評分呈負相關,而與AMC呈正相關,考慮營養狀態相對差的患者自身基礎狀況相對差,治療效果不理想,同時焦慮狀態較為明顯,影響了患者對治療的滿意度。因此,在醫聯體轉診工作中,應加強醫患及護患溝通,尤其是對于高齡、營養狀況差的高危人群應加強人文關懷,優化各階段診療流程,為患者提供更滿意的醫療服務。

既往研究[22-23]報道, MHD患者的殘腎功能具有重要的清除中大分子毒素及穩定容量的作用,因此可降低炎癥、貧血、心腦血管事件等眾多并發癥的發生率及嚴重程度,且是認知功能的重要保護因素。本研究并未觀察到殘余腎功能對醫聯體患者的焦慮狀態及治療滿意度有顯著相關性,考慮可能有以下原因: ① 本研究大部分MHD患者基本無殘余腎功能,故無法觀察到殘腎功能對焦慮和滿意度的影響; ② 本研究為橫斷面調研,未跟蹤隨訪長期的變化和動態因素; ③ 患者的營養狀態等因素對焦慮和滿意度的影響更為明顯,一定程度上減弱了殘余腎功能的影響。

本研究尚存在一定的局限性: 首先,未配合調研的患者資料未納入研究,因此可能存在樣本的選擇偏倚; 其次,未能獲得較全面的研究參數,一些臨床較為常用的指標如炎癥標志物、透析充分性等數據未能納入; 最后,本研究為橫斷面調研,未對患者的后期情況進行隨訪。

綜上所述,在醫聯體轉診過程中, MHD患者存在一定程度的焦慮狀態,且對醫療的滿意度仍有提升空間。患者的焦慮狀態主要與營養狀況及平均血壓有關,患者的血壓越高,則營養狀況越差,焦慮狀態越明顯。患者的滿意度主要與年齡、透析齡及營養狀態有關,高齡、維持透析時間長及營養狀況差的患者滿意度相對較低。