不同溫度液體沖洗管路及回血對無肝素血液透析患者的影響

李玲玲, 楊家慧, 王蓉花, 池明珠, 常 蓉, 王寧寧, 袁楊剛, 馬 遜

(江蘇省人民醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 南京, 210029)

終末期腎病(ESRD)是由人口老齡化和慢性非傳染性疾病流行引發(fā)的嚴重公共衛(wèi)生問題[1-2], 臨床通常采用腎臟替代療法治療,包括血液透析、腹膜透析和腎移植[3]。雖然腎移植是ESRD的最佳治療選擇,但免疫抑制和器官供體短缺等問題使得其應(yīng)用受限。對于晚期慢性腎臟病或ESRD患者而言,血液透析是治療腎衰竭的主要方法。抗凝對血液透析至關(guān)重要,術(shù)后患者、存在出血風險患者和病情危重患者通常采用無肝素血液透析方式,該方式通過生理鹽水沖洗或局部枸櫞酸抗凝實現(xiàn),但枸櫞酸抗凝會影響患者肝功能,故臨床實施無肝素透析治療大多以生理鹽水沖洗管路[4]。氣溫較低時(尤其是冬天),未經(jīng)加熱處理的低溫生理鹽水進入患者體內(nèi)容易引發(fā)患者不適,而升高透析液溫度可以降低透析器內(nèi)凝血程度,保證血液凈化的時效性[5]。目前關(guān)于無肝素血液透析中沖洗管路液體溫度的研究甚少,本研究比較不同溫度生理鹽水沖洗管路對無肝素透析患者的影響,以期減輕患者不適反應(yīng)并提高其護理滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在江蘇省人民醫(yī)院血液凈化中心行無肝素透析的100例維持性血液透析患者(共300例次)作為研究對象,其中男50例、女50例。男患者平均年齡(53.2±6.2)歲,平均病程(4.5±0.4)年,疾病類型為高血壓腎病15例、糖尿病腎病17例、慢性腎炎16例、其他2例; 女患者平均年齡(54.2±4.2)歲,平均病程(4.6±0.4)年,疾病類型為高血壓腎病17例、糖尿病腎病15例、慢性腎炎15例、其他3例。納入標準: ① 有嚴重出血情況、出血風險或近期手術(shù)史,需接受無肝素血液透析治療者; ② 年齡18～75歲者; ③ 臨床資料完整者;④ 自愿配合治療且簽署知情同意書者。排除標準: ① 既往有嚴重心腦血管疾病、心理疾病、精神障礙者; ② 既往有過敏史或正在發(fā)熱者; ③ 凝血指標異常者; ④ 1個月內(nèi)使用過其他抗凝藥物者。

采用隨機數(shù)字表法(先制作1～300編號的隨機表,包含150個常規(guī)組編號和150個試驗組編號,然后將患者透析順序編號依次對應(yīng)入組隨機表)將300例次透析患者分為常規(guī)組和試驗組,每組150例次。無肝素透析前患者的生命體征,透析期間超濾量、抗凝劑及紅細胞生成素使用情況,本次透析液溫度、治療大廳室內(nèi)溫度(22～24 ℃)及濕度(50%～60%)均無顯著差異。

1.2 治療方法

2組患者均使用SM140L透析器、PVC管路進行透析治療,內(nèi)瘺患者使用16號穿刺針,其他患者使用臨時靜脈導(dǎo)管,透析時血流量為200～280 mL/min。先用1 000 mL生理鹽水(室溫)預(yù)沖,排盡空氣后引血,開始透析治療。

常規(guī)組: 血液透析期間,根據(jù)實際情況定時用250 mL生理鹽水沖洗血液管路及透析器,沖洗時先降低血流量,然后阻斷動脈端,此時生理鹽水隨血泵快速對管路和透析器進行沖洗,注意觀察管路及透析器的血液凝集情況。治療開始后,將生理鹽水懸掛于透析機掛鉤上,插入輸液器備用。透析機報警提示治療結(jié)束后,按回血鍵,減慢流量,將動脈側(cè)管內(nèi)血液回至動脈壺方向,停泵,用重力將動脈管前端血液回輸至患者體內(nèi)后,再將剩余血液用泵驅(qū)回體內(nèi)。

試驗組: 將生理鹽水提前于37 ℃恒溫箱(上海躍龍電熱恒溫培養(yǎng)箱,型號LI-9272)中靜置備用,治療開始后根據(jù)實際情況使用250 mL生理鹽水(37 ℃)沖洗血液管路及透析器,回血前將37 ℃生理鹽水懸掛于透析機掛鉤上,其余操作步驟同常規(guī)組。

1.3 觀察指標

1.3.1 液體溫度: 檢測沖洗管路、回血前的液體溫度,并檢測回血結(jié)束后靜脈壺內(nèi)液體溫度(回血結(jié)束后,用止血鉗夾閉靜脈壺上下兩端,用剪刀剪去靜脈壺上部,檢測靜脈壺內(nèi)液體溫度)[6]。

1.3.2 液體沖洗管路次數(shù): 觀察血液透析過程中的液體沖洗管路次數(shù),分為沖洗3次、沖洗4次、沖洗≥5次這3種情況。

1.3.3 透析器及血液管路凝血情況: 采用盲法觀察凝血情況[7],分為0度(透析器及管路無凝血)、Ⅰ度(透析器成束纖維凝血)、Ⅱ度(透析器半數(shù)以上纖維凝血,動靜脈壺有纖維附著)和Ⅲ度(靜脈壓和跨膜壓均明顯升高,需更換透析器或管路)。

1.3.4 透析器及血液管路殘余血量[8]: 透析結(jié)束前準備500 mL肝素鹽水(含肝素12 mg), 回血結(jié)束后即刻將血液管路動靜脈端同時插入肝素鹽水中,轉(zhuǎn)動血泵循環(huán)3 min。搖晃肝素鹽水瓶,取出50 mL, 以2 000轉(zhuǎn)/min離心5 min, 離心后去掉上層液,取5 mL含有紅細胞的下層液,再加5 mL生理鹽水混勻。將10 mL紅細胞混懸液再離心,條件同上。取出1 mL測定血細胞比容,并測定患者血細胞比容,再通過公式計算殘余血量,即殘余血量(mL)=回收液血細胞比容×10/患者血細胞比容。

1.3.5 護理舒適度評分及身體不適情況: 通過視覺模擬評分法(VAS)進行舒適度評估[9], 在刻度尺上標注0～6分, 0分表示無痛感, 6分表示劇烈痛感,透析后根據(jù)患者實際情況評分。0～2分,舒適; 3～4分,輕度不舒適; 5～6分,重度不舒適。統(tǒng)計患者上肢低溫、身體寒冷等不適情況。

1.3.6 護理滿意度評分: 采用自制調(diào)查問卷調(diào)查2組無肝素血液透析患者的護理滿意度情況,得分范圍0～100分,分為不滿意(<70分)、基本滿意(70～80分)、較為滿意(>80～90分)、滿意(>90～100分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 沖洗管路、回血前及靜脈壺液體溫度比較

試驗組沖洗管路液體溫度、回血前液體溫度、回血結(jié)束后靜脈壺內(nèi)液體溫度均高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組沖洗管路、回血前液體溫度和回血結(jié)束后靜脈壺內(nèi)液體溫度比較 ℃

2.2 透析過程中生理鹽水沖洗管路次數(shù)比較

醫(yī)護人員根據(jù)管路凝血情況增減患者透析過程中沖洗次數(shù),試驗組沖洗管路次數(shù)少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 在減少醫(yī)護人員工作量的同時也減輕了患者不適感,見表2。

表2 2組透析過程中沖洗管路次數(shù)比較[n(%)]

2.3 透析器及血液管路凝血情況和殘余血量比較

常規(guī)組有4例次患者因靜脈壓、跨膜壓升高出現(xiàn)全管路凝血傾向而提前終止血液透析,試驗組均順利完成3 h血液透析。試驗組透析器及血液管路凝血情況優(yōu)于常規(guī)組,殘余血量少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組透析器及血液管路凝血情況和殘余血量比較

2.4 護理舒適度比較

常規(guī)組有30.0%患者發(fā)生上肢低溫情況, 24.0%患者發(fā)生身體寒冷情況; 試驗組患者無上肢低溫、身體寒冷等情況發(fā)生。試驗組護理舒適度高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者護理舒適度情況比較[n(%)]

2.5 護理滿意度評分比較

試驗組患者護理滿意度評分為(98.23±1.02)分,高于常規(guī)組的(90.18±1.22)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肝素因成本相對較低,是維持血液透析期間最常用的抗凝劑[10]。一般情況下,血液透析時間超過1 h就需抗凝,因為血液與體外循環(huán)接觸,激活了固有凝血通路,易導(dǎo)致血栓形成[11]。但對于有出血風險的患者,特別是術(shù)后患者、出血患者和危重患者,臨床醫(yī)師已越來越多地選用無肝素血液透析方式進行治療,該透析方式主要通過生理鹽水沖洗或局部枸櫞酸抗凝實現(xiàn)[12-13]。預(yù)防體外循環(huán)凝血發(fā)生是無肝素透析治療的關(guān)鍵,故如何降低管路及透析器凝血程度、減少患者血液損失、提高治療安全性是醫(yī)護人員重點關(guān)注的問題。患者無肝素透析過程中,醫(yī)護人員通常需根據(jù)管路凝血情況增減沖洗次數(shù),而頻繁沖洗將增加患者的心臟負荷。適宜溫度的生理鹽水可改善管路凝血情況,減少沖洗管路次數(shù)和透析器殘余血量,這對于減少患者血液損失、減輕心臟負荷和提高透析充分性具有重要意義。

因血液透析治療時間較長,患者可能會在治療過程中出現(xiàn)不適,護理人員需采取有效的護理措施促進患者順利完成治療。研究[14]表明,舒適護理可使患者在生理、心理、社會方面均達到相對愉悅的狀態(tài),對提升患者的舒適度和生活質(zhì)量具有積極意義。醫(yī)院血液透析中心通常會將室內(nèi)溫度控制于26 ℃以內(nèi),因為室溫過高會引發(fā)患者出汗、低血壓和煩躁等[6], 但低溫會加速體外循環(huán)凝血[15], 而輸入液體低于人體溫度可能導(dǎo)致患者核心體溫喪失,引發(fā)身體寒冷等不適。本研究在控制室溫的前提下,將生理鹽水提前于37 ℃恒溫箱中靜置備用,治療開始后使用恒溫箱中的生理鹽水沖洗血液管路及透析器。結(jié)果顯示,試驗組沖洗管路液體溫度、回血前液體溫度、回血結(jié)束后靜脈壺內(nèi)液體溫度均顯著高于常規(guī)組且接近于人體溫度,患者均未發(fā)生上肢低溫、身體寒冷等現(xiàn)象,大大提升了舒適度。

綜上所述,無肝素血液透析過程中,使用加熱至適宜溫度(37 ℃)的生理鹽水沖洗管路及回血能夠有效緩解患者不適癥狀,減少上肢低溫、身體寒冷等情況發(fā)生,并能改善管路凝血情況,減少沖洗管路次數(shù)和殘余血量,提升患者護理滿意度,改善醫(yī)患關(guān)系。