膿毒性休克患者預后不良的多指標聯合預測方法研究

吳海燕, 王寶玉, 劉 暢, 賈寶輝

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院, 1. 急診科, 2. 重癥醫學科, 河南 鄭州, 450000)

膿毒性休克是膿毒癥發展過程中的嚴重階段,機體存在嚴重的微循環、細胞、新陳代謝功能異常,是臨床內科常見的一種急危重癥,嚴重威脅人們的生命健康[1]。近年來,隨著危重癥醫學的不斷發展和各種支持技術的廣泛應用,膿毒性休克的治療取得了顯著的進步,但其病死率仍達40%～60%[2]。因此,探索早期可敏感反映膿毒性休克的評分項目和血清標志物,對準確評估患者病情和預后以指導臨床治療、降低病死率具有重要的臨床意義。簡化急性生理學評分Ⅱ(SAPS-Ⅱ)是評估膿毒性休克患者病情嚴重程度的評分指標; 血清降鈣素原(PCT)是臨床上反映機體細菌感染嚴重程度的敏感指標,可評估膿毒癥患者病情嚴重程度; 乳酸清除率(LCR)可反映氧供與氧耗關系,是衡量機體感染嚴重程度、評價膿毒性休克液體復蘇情況的有效指標。既往研究[3-5]報道, SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR對膿毒性休克患者預后均有一定的預測價值。然而,膿毒性休克患者的預后與諸多影響因素有關,且患者病情也是一個動態變化的過程,某個時間點的單一指標對膿毒性休克預后的預測效能有限。本研究探討SAPS-Ⅱ評分及不同時間點血清PCT、LCR聯合對膿毒性休克預后的預測價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年5月—2023年3月在本院接受治療的127例膿毒性休克患者的臨床資料,其中男76例,女51例; 年齡18～78歲,平均(61.59±9.43)歲; 體質量指數19.38～28.12 kg/m2, 平均(22.98±3.25) kg/m2; 肺部感染72例,腹腔感染38例,泌尿系統感染10例,其他感染7例。納入標準: ① 患者符合膿毒性休克相關診斷標準[6], 經細菌學檢查確診; ② 年齡18～<80歲者; ③ 入院24 h內SAPS-Ⅱ評分,入院時和入院48 h的PCT水平,以及入院6、48 h的LCR等臨床資料完整。排除標準: ① 既往存在嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全史者; ② 存在免疫缺陷病毒感染者; ③ 合并血液系統疾病者; ④ 合并惡性腫瘤者; ⑤ 既往有免疫抑制劑與皮質激素使用史者; ⑥ 近期有重大創傷或手術史者; ⑦ 妊娠期患者; ⑧ 有精神疾病史者; ⑨ 臨終狀態者,中途放棄治療者; ⑩ 入院48 h內死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 SAPS-Ⅱ評分[7]計算: SAPS-Ⅱ評分表包括年齡、體溫、氧合指數等17項臨床指標,每項0～26分,總分為0～163分。根據患者入院24 h內各項最差值計算SAPS-Ⅱ評分,評分越高表示患者預后越差。

1.2.2 血清PCT檢測: 所有患者均在入院時、入院48 h內采集靜脈血3 mL, 采用BY 600C離心機(北京白洋醫療器械有限公司),以4 000轉/min的速度離心10 min分離血清,采用電化學發光法檢測血清PCT水平(試劑盒購自羅氏診斷產品上海有限公司)。

1.2.3 血乳酸檢測: 采集肘靜脈血,采用ABL90FLEX血氣分析儀(雷度米特醫療設備有限公司)檢測患者入院時和入院6、48 h的血乳酸水平。根據血乳酸水平變化情況,計算LCR, 入院6 h的LCR=(入院時血乳酸值-入院6 h血乳酸值)/入院時血乳酸值×100%, 入院48 h LCR=(入院時血乳酸值-入院48 h血乳酸值)/入院時血乳酸值×100%。

1.2.4 資料收集: 收集患者性別、年齡、體質量指數、感染部位、合并基礎疾病、合并器官損傷和入院6 h內平均動脈壓、氧合指數、血肌酐、SAPS-Ⅱ評分、入院時和入院48 h的PCT以及入院時和入院6、48 h血乳酸與入院6、48 h的LCR等臨床資料。

1.2.5 分組情況: 統計膿毒性休克患者28 d內預后情況,將死亡、存活患者分別歸為死亡組和存活組。

1.2.6 嚴重心、肝、腎功能不全判斷: ① 嚴重心功能不全。心功能Killip分級3～4級; ② 嚴重肝功能不全。肝功能Child-Pugh分級B～C級,轉氨酶升高200 U/L以上; ③ 嚴重腎功能不全。腎功能不全4～5期,腎小球濾過率低于30 mL/min。

1.3 觀察指標

① 統計患者28 d內預后情況,比較死亡組與存活組一般資料。② 分析影響膿毒性休克患者預后的危險因素。③ SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR單項及聯合對膿毒性休克患者預后的預測價值。聯合預測采用并聯方法,即任意一項指標預測患者死亡為聯合預測患者死亡,記錄最佳截斷值(Cut-off值)、靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)和95%置信區間(95%CI)。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 患者28 d內預后情況及死亡組和存活組一般資料比較

127例膿毒性休克患者在28 d內共死亡45例,病死率為35.43%(45/127); 死亡組和存活組性別、年齡、體質量指數、感染部位、合并基礎疾病、合并器官損傷、平均動脈壓、血肌酐比較,差異均無統計學意義(P>0.05); 死亡組SAPS-Ⅱ評分,入院時及入院48 h的PCT, 入院時及入院6、48 h血乳酸均高于存活組,氧合指數及入院6、48 h的LCR均低于存活組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒性休克患者死亡組和存活組一般資料比較

2.2 影響膿毒性休克患者預后的多因素Logistic回歸分析

將氧合指數、SAPS-Ⅱ評分、入院時PCT、入院48 h PCT、入院時血乳酸、入院6 h血乳酸、入院48 h血乳酸、入院6 h LCR、入院48 h LCR作為自變量進行賦值(均為實測值),將患者是否死亡作為因變量(死亡=1, 存活=0),進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示SAPS-Ⅱ評分、入院時PCT、入院48 h PCT、入院時血乳酸、入院6 h血乳酸、入院48 h血乳酸均是膿毒性休克患者預后的危險因素(P<0.05),氧合指數、入院6 h LCR、入院48 h LCR均為膿毒性休克患者預后的保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響膿毒性休克患者預后的多因素Logistic回歸分析

2.3 SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR單項及聯合對膿毒性休克患者預后的預測價值

ROC曲線分析結果顯示, SAPS-Ⅱ評分聯合入院時PCT及入院6 h LCR、SAPS-Ⅱ評分聯合入院48 h PCT及入院48 h LCR預測膿毒性休克患者預后的靈敏度均高于單獨預測(入院時:χ2=4.406,P=0.036;χ2=6.480,P=0.011;χ2=8.775,P=0.003; 入院48 h:χ2=8.389,P=0.004;χ2=8.389,P=0.004;χ2=10.879,P=0.001),AUC均大于單獨預測(入院時:Z=2.057,P=0.039;Z=2.186,P=0.028;Z=2.302,P=0.021; 入院48 h:Z=2.243,P=0.024;Z=2.074,P=0.038;Z=2.728,P=0.006), 其特異度與單獨預測比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1、表3。

A: SAPS-Ⅱ評分聯合入院時PCT及入院6 h LCR的預測價值; B: SAPS-Ⅱ評分聯合入院48 h PCT及入院48 h LCR的預測價值。

3 討 論

膿毒性休克是膿毒癥患者經積極體液復蘇后,仍出現難以糾正的低血壓狀態,臨床常表現為多器官功能障礙,且病情比較危急,是導致全世界危重感染患者殘疾與死亡的主要原因之一[8]。本研究結果顯示, 127例膿毒性休克患者28 d內病死率為35.43%, 與BAUER M等[9]研究報道的30 d感染性休克病死率34.70%基本一致,表明了膿毒性休克患者具有較高的死亡風險。

本研究結果顯示,死亡組SAPS-Ⅱ評分、入院時PCT、入院48 h PCT以及入院時及入院6、48 h血乳酸均高于存活組,氧合指數、入院6 h LCR、入院48 h LCR均低于存活組,且經多因素Logistic回歸分析顯示上述指標均是膿毒性休克患者預后的影響因素。SAPS-Ⅱ評分內容全面,能夠準確評估患者的病情和預后[10]。研究[11]發現, SAPS-Ⅱ評分能夠反映老年膿毒癥患者的預后情況。PCT是一種無激素活性的蛋白質,正常情況下水平極低,在機體存在嚴重創傷、感染、膿毒癥等情況時可加快釋放,使外周血清中PCT水平顯著升高,其水平與機體感染、患者病情的嚴重程度有關[12]。研究[13]報道, PCT水平與重癥監護病房感染性休克患者病情嚴重程度及預后有關,故臨床上將其作為診斷膿毒性休克的生物標志物之一。

血乳酸是機體無氧代謝的產物,動態監測患者的血乳酸水平可反映機體缺血缺氧狀態和組織灌注情況,根據血乳酸的動態變化情況可計算出患者的LCR,有助于觀察患者疾病進展情況。膿毒性休克患者機體缺血缺氧、組織灌注不足時,可激活無氧酵解途徑,促使血乳酸大量生成,血乳酸水平持續升高和LCR的降低加重了機體微循環功能障礙、臟器功能損傷以及病情惡化,增加了患者死亡風險[14]。國內外研究[15-16]報道,血乳酸和LCR與膿毒性休克患者預后密切相關。氧合指數是臨床用于監測患者肺換氣功能的有效指標,多用于反映機體的缺氧程度和肺損傷情況,膿毒性休克患者機體發生嚴重的炎癥反應,能夠引起通透性和心源性肺水腫,導致患者出現低氧血癥,致使氧合指數下降,進一步加重患者缺氧程度和全身炎癥反應,影響肺部血液循環功能,導致患者出現多器官功能障礙和多器官衰竭,從而導致患者死亡率增加[17]。

本研究ROC曲線分析結果顯示, SAPS-Ⅱ評分聯合入院時PCT及入院6 h LCR、SAPS-Ⅱ評分聯合入院48 h PCT及入院48 h LCR預測膿毒性休克患者預后的靈敏度和AUC分別為93.33%、0.922和97.78%、0.926, 均高于各指標單獨預測,且以SAPS-Ⅱ評分聯合入院48 h PCT及入院48 h LCR的預測效能最佳,表明SAPS-Ⅱ評分及不同時點血清PCT、LCR聯合應用可提高預測效能,尤其是SAPS-Ⅱ評分聯合入院48 h血清指標具有更高的臨床應用價值。由于膿毒性休克患者臨床病情相對復雜,可涉及器官功能不全、免疫功能紊亂、炎癥反應、凝血和代謝系統等多個病理及生理過程,即使在患者住院期間對各指標進行頻繁監測,也無法應用單一的某個指標準確、敏感地評估患者的病情及預后情況。本研究將SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR聯合,有效增強了膿毒性休克患者預后的預測效能,且入院48 h的血清指標反映了患者入院治療后的病情變化情況,能夠較好地評價患者病情是否得到有效控制,從而評估預后。

本研究中SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR分別涉及不同的時間點,其中SAPS-Ⅱ評分系統中本身包含的12項生理學變量均取自于患者入院后首個24 h內的最差值,可評估患者病情的動態變化; 入院時PCT相當于本研究的基線期PCT水平,雖然可能會受急診治療等因素影響,但能夠反映患者入院時的病情狀況,而入院48 h PCT表示經過一段時間治療后的PCT水平,可反映患者機體炎癥控制情況、病情變化,對后續治療及療效評估等具有重要的指導作用; 入院6 h LCR表示患者入院早期的血乳酸變化情況,入院48 h LCR表示經過治療后的血乳酸變化情況,可評估患者病情好轉情況或是否得到控制,有助于指導后續治療及評估預后。

綜上所述, SAPS-Ⅱ評分及入院時PCT、入院48 h PCT、入院6 h LCR、入院48 h LCR均是影響膿毒性休克患者預后的因素,且SAPS-Ⅱ評分與不同時點血清PCT和LCR聯合均可提高臨床中對該類患者預后的預測價值,尤其是SAPS-Ⅱ評分聯合入院48 h血清指標的預測價值更高。