度拉糖肽聯(lián)合達(dá)格列凈和替米沙坦治療糖尿病合并心腎功能不全的效果分析

郭彩霞, 胡 穎, 許素紅, 張春洪, 孟俊華

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌科, 北京, 100853)

糖尿病極易引發(fā)諸多微血管并發(fā)癥,其中心腎功能不全最為高發(fā)[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病是引發(fā)糖尿病患者腎功能不全的重要原因,可造成腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平改變、血脂及血糖代謝異常,甚至引發(fā)尿毒癥等,嚴(yán)重威脅患者生命安全。糖尿病初期,患者機(jī)體胰島細(xì)胞受損,胰島素匱乏,脂肪組織大量分解,心肌細(xì)胞攝取脂肪酸的量增多,促使脂質(zhì)積聚于心肌細(xì)胞,從而損壞其結(jié)構(gòu)功能,使糖代謝受抑制,在蛋白糖基化作用下,心肌蛋白變性,心室順應(yīng)性降低,進(jìn)而導(dǎo)致心肌功能減弱[3]。替米沙坦是糖尿病腎病的首要治療藥物,能阻滯腎小球硬化[4]。達(dá)格列凈能抑制葡萄糖吸收,從而起到降血糖效果,此外還可發(fā)揮降血壓、護(hù)腎作用。相關(guān)研究[5-6]發(fā)現(xiàn),達(dá)格列凈聯(lián)合替米沙坦雖可治療糖尿病心腎功能不全患者,但整體療效欠佳。本研究在達(dá)格列凈聯(lián)合替米沙坦治療基礎(chǔ)上加用度拉糖肽,探究其有效性和安全性及對(duì)糖尿病心腎功能不全患者血糖水平和心功能的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年1月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的110例2型糖尿病(T2DM)合并心腎功能不全患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,每組55例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者; ② 符合心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]者; ③ 符合腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]者; ④ 美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者; ⑤ 符合達(dá)格列凈、度拉糖肽適應(yīng)證且可耐受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴精神或認(rèn)知障礙者; ② 伴惡性腫瘤者; ③ 伴自身免疫性疾病者; ④ 合并急性心力衰竭、腎衰竭或血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平異常者。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①Ⅰ型糖尿病患者；②合并低血壓、酮癥酸中毒等較為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥患者；③合并重癥感染、外傷、心肺肝腎功能損傷的患者；④臨床研究依從性較差的患者；⑤合并精神疾病、意識(shí)障礙、心理障礙、聽(tīng)力障礙或由于其他病理、客觀因素影響而無(wú)法進(jìn)行正常溝通的患者[2]。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組患者入組后接受飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等措施,同時(shí)口服達(dá)格列凈片(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20170119, 規(guī)格10 mg/片, 10 mg/次, 1次/d)和替米沙坦片(北京福元醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050996, 規(guī)格80 mg/片, 40 mg/次, 1次/d), 若血壓控制不理想,將替米沙坦的劑量增至80 mg/次, 1次/d; 研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用度拉糖肽注射液(Vetter Pharma-Fertigung GmbH &Co. KG, 注冊(cè)證號(hào)S20190021, 規(guī)格為0.5 mL含1.5 mg), 皮下注射, 1.5 mg/周。2組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 腎功能指標(biāo): 治療前后分別抽取患者空腹肘靜脈血3 mL, 分離血清,以酶法檢測(cè)尿素氮(BUN)、尿酸(UA)水平,并計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。留取24 h尿液,混勻后抽取5 mL, 以免疫比濁法檢測(cè)尿蛋白水平,并計(jì)算尿蛋白排泄率。② 心功能指標(biāo): 通過(guò)超聲心電圖檢測(cè)2組患者治療前和治療3個(gè)月時(shí)左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD), 并使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。③ 血糖: 取患者血清,以色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平,并使用葡萄糖測(cè)定試劑盒檢測(cè)餐后2 h血糖(2 hPG)、空腹血糖(FPG)水平。④ 有效性評(píng)估指標(biāo): 比較2組患者的療效,以治療前、治療3個(gè)月時(shí)血糖情況作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]。治療后血糖水平較治療前降低>30%, 評(píng)為顯效; 治療后血糖水平較治療前降低10%～30%, 評(píng)為有效; 治療后血糖水平較治療前降低<10%或有升高趨勢(shì),評(píng)為無(wú)效。治療總有效率=顯效率+有效率。⑤ 不良反應(yīng): 觀察2組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況,主要包括頭痛、低血糖、惡心嘔吐、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、腹痛和低血壓。

治療后, 2組LVEF水平均高于治療前,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后, 2組LVEDD、NT-proBNP水平小于或低于治療前,且研究組小于或低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

首先，人民檢察院在審查起訴過(guò)程中聽(tīng)取值班律師的意見(jiàn)并不等于值班律師真正參與了“控辯協(xié)商”過(guò)程，人民檢察院僅僅是“聽(tīng)取”值班律師的意見(jiàn)，至于意見(jiàn)究竟是否一定被采納、在多大程度上采納從《試點(diǎn)辦法》中無(wú)從得知。在這一過(guò)程中值班律師更多的是充當(dāng)“檢察官助理”的角色，幫助檢察官完善對(duì)犯罪嫌疑人的審查起訴。同時(shí)，《試點(diǎn)辦法》對(duì)檢察官具體如何聽(tīng)取值班律師和犯罪嫌疑人的意見(jiàn)也沒(méi)有明確的規(guī)定，這就意味著檢察官聽(tīng)取犯罪嫌疑人和值班律師的意見(jiàn)可以采取“背靠背”的方式分別聽(tīng)取他們的意見(jiàn)。這樣，犯罪嫌疑人在缺少值班律師現(xiàn)場(chǎng)幫助的情況下，其如何能夠提出有效的自我辯護(hù)意見(jiàn)呢?

兒子二年級(jí)開(kāi)學(xué)第二周的時(shí)候，正好是教師節(jié)，老師發(fā)一小卡片，讓寫(xiě)上最想對(duì)老師說(shuō)的話，第二天交上去。放學(xué)，兒子問(wèn)我寫(xiě)啥好，我說(shuō)寫(xiě)自己發(fā)自肺腑的話就好。第二天下午放學(xué)，我接到老師的電話，讓我去學(xué)校一趟，因?yàn)閮鹤訉?xiě)的只有四個(gè)字：我要退學(xué)。

2 結(jié) 果

2.1 腎功能指標(biāo)水平

治療后, 2組BUN、UA、尿蛋白排泄率均低于治療前,且研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后, 2組GFR均高于治療前,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

2.2 心功能指標(biāo)水平

在中國(guó)傳統(tǒng)的翻譯觀里，譯者的主觀體驗(yàn)同樣被壓制。占有主導(dǎo)地位的翻譯觀“信達(dá)雅”也是把“忠實(shí)原文”放在評(píng)判翻譯好壞的首位。嚴(yán)復(fù)認(rèn)為，譯者只有先把忠實(shí)做到了，才能追求語(yǔ)言的通達(dá)，最后達(dá)到語(yǔ)言的優(yōu)雅。不管是在實(shí)際翻譯中還是理論研究中，我們都傾向于把原文的形式、內(nèi)容、藝術(shù)性盡可能完整地翻譯到目的語(yǔ)里去。在這種理性觀的導(dǎo)向下，譯者個(gè)人的主觀性和感知性無(wú)疑得不到發(fā)揮和施展的空間，譯者身體體驗(yàn)的缺失在中國(guó)古詩(shī)的翻譯中缺陷尤為明顯。

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)水平比較

2.3 血糖水平

研究組治療總有效率為92.73%, 高于對(duì)照組的76.36%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表5。

表4 2組治療前后血糖水平比較

2.4 臨床療效

治療后, 2組2 hPG、FPG、HbA1c水平均低于治療前,且研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表5 2組臨床療效比較[n(%)]

2.5 不良反應(yīng)

2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.910,P=0.340), 見(jiàn)表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可減少尿蛋白排出,防止糖尿病心腎功能不全持續(xù)進(jìn)展,已被中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦為一線治療藥物,其中以替米沙坦較為常用。達(dá)格列凈屬于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑,可通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收,使過(guò)量的葡萄糖經(jīng)尿液排出,進(jìn)而降低血糖水平。該降糖機(jī)制使得達(dá)格列凈已被普遍用于血糖控制不佳患者的聯(lián)合用藥中,可減少其他藥物劑量[11]。研究[12-13]顯示,達(dá)格列凈控制血糖的效果顯著,還可起到心腎保護(hù)作用,防止心腎功能持續(xù)下降。但達(dá)格列凈在糖尿病心腎功能不全患者的臨床治療中亦存在用藥限制,例如不適用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒患者,且存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。度拉糖肽是長(zhǎng)效胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1)受體激動(dòng)劑,不僅能增加胰島β細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量,減輕胰島素抵抗,改善胰島形態(tài)和調(diào)節(jié)其細(xì)胞增殖與凋亡,還能改善糖尿病患者心腎功能。度拉糖肽注射液是一種偏長(zhǎng)效的降糖藥物,使用后可提升達(dá)格列凈聯(lián)合替米沙坦的療效。因此,度拉糖肽注射液可應(yīng)用于T2DM患者,尤其是肥胖患者和飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖欠佳者。

本研究結(jié)果顯示,2組治療后的血糖、心功能指標(biāo)(LVEF、LVEDD、NT-proBNP)、腎功能指標(biāo)(BUN、UA、尿蛋白排泄率、GFR)水平均較治療前顯著改善,且研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組,表明度拉糖肽聯(lián)合達(dá)格列凈和替米沙坦治療可改善T2DM患者心腎功能,并有效降低血糖水平。替米沙坦可抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ,進(jìn)而抑制緩激肽降解,起到降血壓、改善心腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的作用。達(dá)格列凈能抑制近曲小管SGLT2活性,減少葡萄糖重吸收,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)降血糖的治療目的[14]。達(dá)格列凈引發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低,且具有降體質(zhì)量、降血壓、降尿酸作用和保護(hù)腎臟、心血管作用。度拉糖肽能較好地控制血糖和降低體質(zhì)量,適用于不能通過(guò)二甲雙胍類、磺酰脲類藥物有效控制血糖的患者。在達(dá)格列凈聯(lián)合替米沙坦治療基礎(chǔ)上,度拉糖肽可協(xié)同作用于胰島細(xì)胞,保護(hù)心血管,進(jìn)一步改善心腎功能,提高療效。本研究還發(fā)現(xiàn),研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組,表明將度拉糖肽應(yīng)用于糖尿病合并心腎功能不全患者的治療中,可降低血糖水平,改善心腎功能指標(biāo)水平,具有很好的治療有效性和安全性。

綜上所述,與達(dá)格列凈聯(lián)合替米沙坦治療方案比較,度拉糖肽聯(lián)合達(dá)格列凈和替米沙坦治療糖尿病合并心腎功能不全患者可降低血糖水平,改善心腎功能指標(biāo)水平,具有更高的治療有效性和安全性。三藥聯(lián)用方案通過(guò)抑制腎小管近端上皮SGLT2活性而減少葡萄糖重吸收,使尿糖排出增加,從而起到降血糖作用,且該降糖機(jī)制不依賴胰島素功能,有效性和安全性較高,可更好地保護(hù)心腎功能。