桃仁承氣湯化裁聯合西醫序貫治療2型糖尿病患者的效果

張 楨, 李克明, 徐 鑫

(1. 河南省商丘市第一人民醫院 內分泌科, 河南 商丘, 476100;2. 山東省中醫藥研究院 藥理研究所, 山東 濟南, 250000)

糖尿病(DM)是由各種病因所致的機體內分泌代謝異常疾病, 2型糖尿病(T2DM)為其主要發病類型。調查[1]顯示, T2DM在所有DM病例中占比超過90%。T2DM發生和胰島素抵抗(IR)、胰島β細胞受到破壞有關,以多飲、多尿、多食和體質量減少為典型癥狀,患者病情發展至后期,可引發大血管病變,增大患者病殘、病死風險[2]。短期胰島素強化治療為T2DM治療的重要方法,能夠對胰島功能起到輔助改善作用。治療結束后需長期使用度拉糖肽、二甲雙胍等降糖藥以維持血糖穩定。研究[3]發現,單純采取西醫序貫療法仍不足以獲得理想的控糖效果。中醫認為[4], T2DM病機主要以氣虛為本、瘀血為標,從益氣祛瘀入手進行治療,有望獲得較佳的效果。桃仁承氣湯為一種經典的理血處方,具有理氣調血、祛瘀通經之功效,近年來被用于氣虛血瘀型T2DM治療。血清白脂素(Asprosin)為一種與肝臟葡萄糖釋放相關的糖原蛋白激素,研究[5]指出,其水平和T2DM患者IR、血糖波動情況密切相關。本研究觀察仁承氣湯化裁方聯合西醫序貫治療T2DM的效果及患者血清Asprosin水平的變化,旨在更深入地了解中西醫療法治療T2DM的可能作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2022年7月住院治療的90例T2DM患者為研究對象,西醫診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]有關標準。中醫診斷參照《中醫證候鑒別診斷學》[7]制定的氣虛血瘀型消渴病診斷標準, ① 主癥: 口渴欲飲,倦怠乏力,少氣懶言,局部刺痛,肢體麻木; ② 次癥: 口唇紫暗,面部瘀斑,心煩失眠,肌膚甲錯,心悸健忘; ③ 舌脈: 舌紫暗或有瘀斑,脈細澀或沉澀。具備① 中3項,② 中1項,再結合③ 即可做出診斷。按照患者入院順序列出1～90個號碼,通過計算機自動逐一搖出2組號碼并分為序貫組(n=45)和中醫組(n=45)。研究期間2組均脫落1例,故最終序貫組、中醫組各納入44例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。本研究經醫院倫理委員會批準(201906-11)。納入標準: ① 符合西醫有關T2DM的診斷標準,且中醫辨證為氣虛血瘀型者; ② 初診時空腹血糖(FPG)不低于11 mmol/L或糖化血紅蛋白(HbA1c)不低于9%者; ③ 病程在1年以內者; ④ 年齡40～70歲者; ⑤ 認知無異常者; ⑥ 均在知曉研究目的后同意加入者。排除標準: ① 患有T2DM并發癥者; ② 存在甲狀腺疾病等內分泌性疾病者; ③ 患有嚴重器官疾病或其他影響生存的疾病者; ④ 對所用降糖藥、中藥成分過敏者; ⑤未遵醫治療者。脫落標準: ① 受試過程中不愿繼續接受研究者; ② 其他原因無法完成研究者。

表1 2組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

序貫組實施西醫序貫治療,先采用酶聯免疫法(試劑盒均購自上海晅科生物科技有限公司)對胰高血糖素及胰島素予以檢測,隨后開展胰島素強化治療,即以美敦力722泵泵入門冬胰島素(諾和諾德公司,國藥準字S20153001),初始量0.5～0.6 U/(kg·d), 依照基礎量及進食量以1∶1比例給藥,并結合每日血糖水平(用POCT血糖儀檢測)調整泵入量。胰島素治療3周后應用度拉糖肽(禮來公司,注冊證號S20190022)治療,每周固定1 d皮下注射該藥,初始給藥量為0.75 mg, 隨后可逐漸調整至1.5 mg/周,共注射5次。同時服用二甲雙胍片(蘇中藥業集團股份有限公司,國藥準字H32021625), 單次0.25 g, 3次/d, 用藥5周。中醫組在序貫組治療基礎上聯合桃仁承氣湯化裁方治療,方劑組成: 生地20 g, 黃芪20 g, 當歸15 g, 厚樸15 g, 枳實15 g, 桃仁15 g, 赤芍15 g, 川芎12 g, 紅花10 g, 芒硝6 g, 大黃6 g, 甘草6 g。醫院代煎,取汁300 mL為1劑,早晚各溫服150 mL, 于胰島素治療3周后使用,用藥5周。2組開展8周治療后評價療效。

1.3 觀察指標

① 中醫證候積分: 治療前、治療8周后應用T2DM癥狀分級量化表[8]對2組進行評分。各項主、次癥按輕重程度分成0～3級,其中0級(無)計0分, 1級(輕度)計2分, 2級(中度)計4分, 3級(重度)計6分。舌象、脈象按有、無進行計分,“有”計1分,“無”計0分。各主、次癥評分及舌脈象評分求和得到中醫證候積分。② 血糖波動情況: 應用圣美迪諾雷蘭CGM-303型動態血糖儀檢測2組治療前、治療8周后的72 h血糖,并根據檢測數據計算得到血糖標準差(SDBG)、平均血糖波動幅度(MAGE)等血糖波動參數。③ 胰島功能指標: 治療前、治療8周后通過口服葡萄糖耐量試驗測定空腹胰島素(FINS), 通過穩態模型測定胰島素抵抗指數(HOMA-IR), HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mU/mL)/22.5。同時,采用酶聯免疫吸附法測定患者胰高血糖素水平,采用電化學發光法測定空腹及餐后2 h C肽水平。④ 血清Asprosin水平: 治療前、治療8周后采集2組空腹8 h后靜脈血3 mL, 離心獲得血清后以酶聯免疫吸附法(試劑盒購自艾美捷科技有限公司,貨號abx257694)測定血清Asprosin水平。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組中醫證候積分比較

2組治療前單項中醫癥狀積分及總分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 治療8周后, 2組單項中醫癥狀積分及總分均較治療前降低,且中醫組低于序貫組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組中醫證候積分比較 分

2.2 2組血糖波動情況比較

2組治療前SDBG、MAGE比較,差異均無統計意義(P>0.05); 治療8周后, 2組SDBG、MAGE均較治療前降低,差異均有統計學意義(P<0.05); 治療8周后,中醫組MAGE低于序貫組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組血糖波動情況比較 mmol/L

2.3 2組胰島功能指標水平比較

2組治療前FPG、FINS、HOMA-IR及胰高血糖素水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05); 治療8周后, 2組FPG、FINS、HOMA-IR及胰高血糖素水平均較治療前降低,空腹及餐后2 h C肽均較治療前增高,且中醫組各胰島功能指標水平均優于序貫組,差異均有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組胰島功能指標水平比較

2.4 2組血清Asprosin水平比較

治療前,中醫組血清Asprosin水平為(351.49±38.07) pg/mL, 序貫組為(353.72±41.52) pg/mL; 治療8周后,中醫組血清Asprosin水平為(184.33±25.26) pg/mL, 序貫組為(207.19±30.58) pg/mL。2組治療前血清Asprosin水平比較,差異無統計學意義(P>0.05); 治療8周后, 2組血清Asprosin水平均較治療前降低,且中醫組低于序貫組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

T2DM為全球高發的一種慢性病,在中國T2DM流行情況尤為嚴峻。IR為該病發生的主要原因,由細胞受體對胰島素信號的傳遞異常引起。胰島β細胞功能受到破壞亦為T2DM發生的原因,其通常由遺傳因素所致。隨著病情進展,β細胞不斷凋亡以及淀粉樣變逐漸加重,可使β細胞功能持續惡化并最終走向衰竭[9]。研究[10]表明, T2DM患者血糖長期處于大幅度波動狀態,可誘發嚴重的炎癥反應,從而導致患者并發大血管疾病,因此改善胰島功能、控制血糖波動對于T2DM患者獲得良好預后極為必要。目前,對于早期T2DM多實施強化治療,以抑制胰島β細胞破壞進程,并下調血糖水平[11]。強化治療停止后應用以度拉糖肽、二甲雙胍為代表的降糖藥穩定血糖,能夠避免T2DM的并發癥。但此序貫療法的作用靶點仍較為單一,部分患者治療后難以獲得預期的降糖目標,因此仍需探索更理想的降糖策略。

研究[12]發現,中醫療法可多靶點調節血糖,聯合西醫治療可提高對T2DM患者的控糖效果。本病在祖國醫學上屬于“消渴病” “消癉”等范疇,《靈樞·五變》曾記載: “五臟皆柔弱者,善病消癉”,指出五臟虛弱者易患消癉。現代中醫研究[13]認為, T2DM患者素體氣虛,或病久耗傷元氣而致氣虛。血液運行和氣的推動作用密不可分,氣虛則推動之力減弱,血液滯澀不通,漸成血瘀。氣虛則固攝失司,血液不循脈道而溢出脈外,遂成瘀血,而瘀血長期存在可使脈絡受阻,致氣虛加重,從而形成惡性循環。T2DM多以氣虛血瘀型為主,治宜以活血祛瘀、益氣補虛為要。桃仁承氣湯出自《傷寒論》,為治療瘀證的代表法,由桃仁、芒硝、大黃、甘草組成。本研究所用方劑是由桃仁承氣湯化裁而成,即在原方基礎上增加生地、黃芪、當歸、厚樸、枳實、赤芍、川芎、紅花等中藥,其中生地降燥生津,黃芪補中益氣,當歸、紅花活血調經,厚樸行氣消痞,枳實破氣導滯,桃仁、赤芍活血化瘀,川芎活血行氣,芒硝潤燥軟堅,大黃逐瘀通經,甘草益氣止痛,兼調和眾藥。諸藥合用,可達益氣活血、祛瘀通經之效。本研究結果顯示,中醫組治療后較序貫組的中醫證候積分及MAGE、FPG、FINS、HOMA-IR、胰高血糖素水平降低,空腹及餐后2 h C肽水平增高,提示本研究療法對T2DM患者癥狀、胰島功能改善效果更佳,更有利于控制血糖波動。原因為桃仁承氣湯化裁方善于行氣補虛,可使正氣得復,氣滯得消,兼之其善活血逐瘀,可使瘀去經通,最終可糾正病理狀態,使諸癥痊愈。現代藥理研究[14]表明,當歸含有的多糖可下調血糖水平,改善IR; 生地內的寡糖能抑制白細胞介素-6 等炎癥因子的表達,調節機體炎癥; 赤芍、川芍、桃仁可調節機體微循環,減輕自由基對血管的損害; 大黃內的大黃素可通過調節炎癥因子、游離脂肪酸水平而減輕IR[15]。該方劑和西醫序貫療法合用,可協同下調血糖,改善IR,從而達到增效的目的。

Asprosin為一種新發現的蛋白激素,以肝臟為靶點,可作用于和G蛋白耦聯受體相關的途徑,促使肝葡萄糖大量產生。研究[16]證實,血清Asprosin高表達可上調T2DM患者血糖,并增強IR。本研究中,中醫組治療后血清Asprosin水平低于序貫組,提示本研究療法還可能通過有效下調血清Asprosin水平對T2DM發揮治療作用,其具體機制不明,有待未來通過實驗性研究來進行揭示。

綜上所述,桃仁承氣湯化裁方聯合西醫序貫療法可明顯降低中醫證候積分和血清Asprosin水平,顯著改善胰島功能,有效調控血糖水平。本研究創新價值在于觀察上述中西醫療法治療前后T2DM患者血清Asprosin水平的變化,可為日后中西醫療法治療T2DM的可能作用機制研究提供思路。本研究對照組尚缺少相應安慰劑,不符合均衡原則。因此未來將完善研究設計,使研究結論更加可靠。